杜氏肌营养不良：44—47号外显子缺失的杜氏肌营养不良1例并文献温习

段文娟+++++鲁利群

[摘要]杜氏肌营养不良（Duchenne型肌营养不良，DMD）是儿童常见的肌病，当其不以运动发育落后为该病的首要表现时易被忽视。基因缺失为DMD患儿断定的首要骤变，占60%～65%。该疾病患儿走路为鸭型步态，由卧位到站立位时有一个特别的进程，即“Gower征”。婴幼儿的“Gower征”简单被忽视，AST、CK升高缺少特异性，因而对儿童不明原因肝功用及肌酶谱反常需进步警觉。前期基因检测是一种确诊Duchenne型肌营养不良的快速、有用的办法。清晰相应基因位点的缺失可能对患儿的预后进行前期点评。

[关键词]Duchenne型肌营养不良；Gower征；基因检测；运动发育落后

[中图分类号] R722.17 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（c）-0127-03

[Abstract]Duchenne muscular dystrophy （DMD） is the most common muscle disorder in children，when it is not in motion retardation for the first clinical symptom will be easily ignored.The majority of identified mutations are deletions，accounting for 60%-65% of DMD.It is called “Gower syndrome” that children walk like duck and have a special process when they are lying down to stand up.Infants with "Gower syndrome" will be easily ignored，the level of AST or CK rising is lack of specificity，therefore，in the case of elevated liver enzymes and muscle enzymes，we should pay more attention.The method of the genetic testing is rapid and effective in diagnosing DMD.Being confirmed of genetic loci may have contribute to an early assessment in the prognosis of children.

[Key words]Duchenne muscular dystrophy；Gower syndrome；Genetic testing；Motion retardation

杜氏肌营养不良（duchenne muscular dystrophy，DMD）是进行性肌营养不良症中最常见的一种类型，又称为Duchenne型肌营养不良，也是最严峻的致死性遗传性肌病，约占63.4%，首要是男孩多见。首要靠临床症状、体征和血肌酸激酶（CK）增高、肌肉活检和基因测序确诊，但一经确诊已达中晚期。患儿开始的症状常常被忽视，随病程的发展，形成患儿特别姿势与步态，站立时腰部过度前凸，骨盆及下肢呈摇晃状，似“鸭步”，蹲下后难以站起，患儿在仰卧位起立时表现出先翻身俯卧位，再双手撑地、臀部向上，扶膝、伸腰等特别姿势，即“Gower征”。大都DMD患儿存在停止性智力发育妨碍，言语才能也受到影响，智力落后呈非进行性，且与肌无力的严峻程度不对称。DMD归于X连锁隐性遗传，常于4～5岁发病，一般20岁左右因呼吸、心力衰竭而逝世；其发病率约为1/3500活男婴[1]，遗传咨询和围生期筛查将显着削减其发病率。

1病历材料

患者，男性，3岁零1个月，因幼儿园体检发现“肝功用反常1+月余”入院。门诊给予检甲乙丙丁戊肝炎目标均正常；肺炎支原体衣原体、巨细胞病毒、EB病毒检测阴性，当地医院门诊给予口服保肝药（“肌苷、善存片等”）1个月，作用欠佳，于2014年9月17日复查肝功用示：“ALT：401 U/L，AST：369 U/L；LDH：1409 μmol/L”。患儿为早产儿，G1P1，孕36周，患儿发育较正常儿童落后，运动发育相对缓慢，跑跳均较同龄人差。患者爸爸妈妈身体健康。入院查体“Gower征”阳性。入院查血液剖析：WBC：9.09×109/L；RBC：3.99×1012/L；Hb：112 g/L；PLT：461×109/L；N：38.9%；L：54.0%；CRP：0.8 mg/L。肝功用：ALT：401 U/L；AST：369 U/L；LDH：1409 μmol/L。心蛋白譜：肌钙蛋白-I<0.01 μg/L；Mb：1963.00 μg/L；CK-MB：>299.00 μg/L。心酶谱：AST：299 U/L；CK：10 944 U/L；LDH：1641 U/L；α-HBDB：1126 U/L。红细胞沉降率：7 mm/h。优生优育、抗核抗体检测：阴性。大小便未见显着反常。腹部B超及CT：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见病变。肌肉MRI示：大腿肌肉有轻度萎缩。心脏彩超示：三尖瓣轻度反流。心电图示：窦性心律，正常心电图。肌电图示：肌源性危害。基因检测：使用MLPA技能检测，检测示：患儿44-47号外显子缺失。患者无兄弟姐妹。其爸爸妈妈检测成果显现：未见DMD基因外显子复制反常。但其母不能扫除生殖腺的嵌合（图1）。

2评论

DMD是由坐落Xp21.2的dystrophin基因骤变影响了敞开读码框，然后导致其蛋白质翻译不完整[2-4]。DMD归于X连锁隐性遗传，2/3患者的病变基因来自母亲，另1/3患者是本身抗肌萎缩蛋白基因的骤变；首要是男性发病。endprint

DMD患者由于dystrophin基因缺点而使得肌细胞内缺少抗肌萎缩蛋白，导致肌细胞坏死、功用缺失而发病[5]，前期症状藏匿，典型的“Gower征”也常常被家长常误以为患儿年纪小，步态不稳等原因，使得该病前期简单被忽视。临床上常是体检时发现ALT升高，但这一般最早想到为病毒性肝炎所形成的，故临床上常常以保肝医治为主，导致延误该病的确诊及医治。韩春锡研讨显现[6]：患儿就诊原由于CK 和AST、ALT 升高占79%。王丽妟等[7]报导，55例肌营养不良患儿均以病毒性肝炎收入院。DMD患者除有显着的肝功用反常外，血液中的CK活性一般也很高，大大都患者还伴有心肌危害，心电图的反常[8]。成胜权等[9-10]的研讨均显现，DMD患儿中CK均显着升高。国内赵昕等[11]的研讨示，CK-MM亚型是断定DMD病况轻重的牢靠目标，但CK活性的凹凸与DMD病况不呈正相关。本文病例中CK水均匀显着升高，ALT、AST、LDH等水平也有不同程度的升高，并已有明顯的“Gower征”。

DMD基因（dystrophin基因）定坐落X染色体短臂上（Xp21.1-3），其是由79个外显子、78个内含子和8个启动子组生长约213 Mb，cDNA约2500 Kb[12]。DMD基因如此巨大，因而其更易骤变，其间约2/3为基因缺失，缺失的基因首要散布两个区域：中心缺失热区（约占47%）和5端缺失热区（约占20%）[13]，以第45-52号外显子缺失率最高[14]。许多研讨者以为dystrophin基因缺失或骤变能够导致扩张型心肌病[15-17]。而本文病例患儿经MLPA技能检测，证明为DMD基因44-47外显子缺失。现在该44号外显子位点缺失，国内文献中报导较少，国内季苏琼等[18]检测了52例DMD患者的基因，仅有1例为44号外显子位点缺失，且临床症状较重。国外Todorova等[19]也曾报导过1例，该研讨显现44号外显子的缺失可能引起十分严峻的临床表现，如导致心肌损害和扩张型心肌病，且表明患者早逝可能与该基因位点的缺失相关，因而，Zhang等[17]主张，6岁以上的DMD患者应进行心脏基线点评，至少应进行心电图和超声心动图查看；10岁以下患儿还应每两年进行1次心脏功用点评。

DMD的医治迄今尚无特效医治，但活跃的对症支撑医治有助于进步患儿的日子质量，下降逝世危险[20]。现在DMD的医治[21]首要包含：激素医治；干细胞移植；基因医治；上调 Utrophin 蛋白表达；停止密码子骤变按捺疗法；反义寡核苷酸外显子跳动疗法。Anthony等[22]的研讨显现，在DMD基因中外显子44或45的表达可能影响机体对立肌萎缩蛋白的免疫力。或许DMD患者因缺失基因位点的不同，抗肌萎缩蛋白的本身免疫力和非本身免疫力也会不同，这可能形成患者医治作用的不同，当然这需求更多临床数据来证明，或许这是DMD医治的新方向。

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