颅脑损害去骨瓣解压术：大骨瓣开颅与惯例骨瓣开颅医治重型颅脑损害的作用比较

曾家良　谢飞　叶勇强

[摘要]意图 比较大骨瓣开颅与惯例骨瓣开颅医治重型颅脑损害的作用。办法 选取我院2012年1月～2016年11月间收治的重型颅脑损害患者320例，依据手术办法将患者分为调查组、对照组，每组160例。调查组给予大骨瓣开颅减压术，对照组给予惯例骨瓣开颅术。比较两组的医治作用。成果 调查组中，康复杰出51例，中度残疾30例，重度残疾29，植物生计27例，逝世23例；对照组康复杰出27例，中度残疾24例，重度残疾44，植物生计32例，逝世33例，调查组的医治作用优于对照组（P<0.05）。定论 大骨瓣开颅减压术用于重型颅脑损害患者有较好的作用，优于惯例骨瓣开颅减压手术，能显着下降患者的致残率、致死率。

[关键词]大骨瓣开颅；惯例骨瓣开颅；重型颅脑损害

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（a）-0061-03

[Abstract]Objective To compare the efficacy of large bone flap craniotomy and conventional bone flap craniotomy treating severe traumatic brain injury.Methods 320 patients with severe craniocerebral injury admitted into our hospital from January 2012 to November 2016 were selected and divided into observation group and control group according to the operation mode，each group had 160 cases.The observation group was treated with large bone flap craniotomy，while the control group was given conventional craniotomy.The treatment effect of two groups was compared.Results In the observation group，recovery was good in 51 cases，30 cases were moderate disability，29 severe were disability，plant survival was in 27 cases，23 cases were death，while in the control group，27 cases were good recovery，24 cases were moderate disability，44 cases were severe disability，32 cases were plant survival，33 cases were death.The curative effect of observation group was better than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Large trauma craniotomy has a better curative effect in patients with severe craniocerebral injury，which is superior to the conventional craniotomy surgery，and it can obviously reduce the morbidity and mortality of the patients.

[Key words]Large bone flap craniotomy；Conventional bone flap craniotomy；Severe traumatic brain injury

隨着社会经济的快速开展，人们的社会活动也日益频繁，严峻的颅脑损害时有发作。它首要是暴力作用于颅脑引起的严峻的颅骨骨折、颅内血肿、脑伤害、脑水肿、颅内高压等。常常表现为认识妨碍、头痛、厌恶、吐逆、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉妨碍、失语及偏盲等，一般预后不良。尽管螺旋CT、磁共振使用于临床，许多新技能新办法的广泛使用，但其致残致死率依然居高不下，有材料显现一般在30%～60%[1]。为评论活跃有用的手术救治办法，选取我院选用手术医治的320例重型颅脑损害患者的临床病历材料，进行回忆性剖析，比较两种手术办法的临床作用，现报导如下。

1材料与办法

1.1一般材料

选取2012年1月～2016年11月在我院选用手术医治的320例重型颅脑损害患者，格拉斯哥昏倒评分（GCS）≤8分的颅脑损害患者；受伤后至入院时刻为1～48 h。扫除胸腹部损害及肢体严峻骨折等导致的休克、认识妨碍。两组患者均通过我院64排西门子CT扫描查看并被确诊为重型颅脑损害。调查组：男性96例，女人64例；年纪4～79岁，均匀47岁，首要以20～55周岁为主；致伤原因：交通事故96例，高处下跌伤41例，砸压和打击伤15例，跌倒伤8例；伤情散布：脑挫裂伤兼并硬脑膜下血肿62例，脑挫裂伤兼并硬膜外血肿32例，脑挫裂伤兼并脑内血肿46例，脑伤害兼并原发性脑干损害9例，弥散性轴索损害12例；CT直接清晰有颅骨骨折的122例；术前认识、瞳孔情况：轻度昏倒44例，中度昏倒66例，重度昏倒50例；术前单侧瞳孔散大64例，双侧瞳孔散大23例；气管切开92例。对照组：男性101例，女人59例；年纪5～81岁，均匀50岁，首要以18～57周岁为主；致伤原因：交通事故104例，高处下跌伤39例，砸压和打击伤12例，跌倒伤5例；伤情散布：脑挫裂伤兼并硬脑膜下血肿58例，脑挫裂伤兼并硬膜外血肿36例，脑挫裂伤兼并脑内血肿43例，脑伤害兼并原发性脑干损害8例，弥散性轴索损害15例；CT直接清晰有颅骨骨折的117例；术前认识、瞳孔情况：轻度昏倒45例，中度昏倒69例，重度昏倒46例，术前单侧瞳孔散大59例，双侧瞳孔散大23例；气管切开89例。两组患者的年纪、性别、受伤办法、瞳孔改动、认识情况及CT扫描等一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2医治办法

两组患者入院后均当即入住重症监护室，运用多功用监护，包含呼吸、心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压（CVP）、脑CT动态复查等。一起做好术前预备。一切患者均在气管内插管全身麻醉下进行开颅手术[2]，调查组选用大骨瓣开颅减压术医治，具体操作：一侧额颞顶部大骨瓣开颅，仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20°，头皮切断起自颧弓上-耳屏前1.0 cm-绕过耳廓-绕顶结节后-至矢状线中点沿中线向前-至前发际-构成大“？”形切断，游离皮瓣并止血。骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上间隔中线2.0 cm，其余部分紧邻皮缘下开窗。规模相当于一侧幕上颅骨的2/3以上的面积，均匀12 cm×15 cm巨细；硬膜：“十”字或放射状剪开硬膜，巨细挨近骨窗，有利于行硬膜减张成形缝合。颅内：仔细查看，完全铲除血肿及坏死失活安排，止血切当。均进行硬膜扩展减张成形缝合，以康复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料我院首要运用患者自体颞浅筋膜及人工硬膜补片。逐层缝合颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。因创面较大，渗血较多一般要在皮下或硬膜下放置引流管，引流袋高度一般与头部同一水平即可。对照组选用惯例骨瓣开颅减压术医治：全麻成功后将头偏健侧30°～45°，头下垫头枕。依据血肿、伤害部位挑选额颞瓣、颞顶瓣及额瓣开颅减压，切断呈“马蹄”形，移去骨瓣构成6 cm×8 cm骨窗，悬吊硬脑膜并切开，铲除颅内血肿、坏死安排，行内、外减压等，之后对脑硬膜进行扩展性的减张缝合。惯例皮下或硬膜下放置引流管。上述两组是否去除骨瓣首要参阅颅内操作完结后脑安排的状况和颅腔内压力凹凸进行决议，并结合术前的病况归纳考量。术后均进行前期脑维护、适度脱水、防备感染、保持患者水电解质等内环境安稳，加强护理、胃肠养分，亲近调查、脑CT复查等归纳处理。

1.3调查目标

选用格拉斯哥预后评分指数（GOS）进行等级点评[3]：5分：康复杰出，康复正常日子，尽管有轻度缺点；4分：轻度残疾，但可独立日子，能在维护下作业；3分：重度残疾，清醒，日常日子需求照顾；2分：植物生计仅有最小反响（如跟着睡觉/清醒周期，眼睛能张开）；1分：逝世。以电话及门诊随访的方式进行6个月随访。

1.4统计学办法

选用统计学软件SPSS 17.0剖析数据，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，等级材料选用秩和查验，以P<0.05为差异有统计学含义。

2成果

调查组中，康复杰出51例，中度残疾30例，重度残疾29例，植物状况27例，逝世23例；对照组平分别为康复杰出27例，中度残疾24例，重度残疾44例，植物状况32例，逝世33例，调查组的医治作用优于对照组（P<0.05）（表1）。

3评论

重型颅脑损害是临床常见的急危重症，多由外力作用所造成的，一般表现为严峻颅骨骨折、颅内出血、颅内高压和显着认识妨碍等。病况开展迅速，对患者的生命安全有着极大的要挟[4-5]。施行开颅减压术，能够修正骨折、铲除颅内血肿，下降颅内压力，然后阻断颅脑损害病理进程的继续开展。

施行大骨瓣开颅减压术不失为一种牢靠而有用的办法，刘佰运等[6]以为一侧额颞顶大骨瓣开颅能铲除单侧幕上95%的颅内血肿及坏死安排。该办法首要体现在骨窗前缘达额骨颧突，下缘达颧弓上。Munch等学者以为减压骨窗的下缘与颞部颅底的间隔比骨瓣的巨细愈加重要[7]，要求颞鳞部和蝶骨嵴外1/3也要咬除，不仅能直视下铲除额颞顶硬膜外、硬膜下以及脑内血肿，还能充沛露出颅中窝血肿及坏死安排，并能消除血肿对侧裂和大脑凸面静脉的压榨，促进血液回流，缓解脑肿胀。大骨瓣开颅能够较好地切除额极、颞极到达颅内减压意图，也能缓解对脑干侧方的压榨，然后可维护脑干功用，一起可革除侧脑室、三脑室、环池受揉捏，为康复脑脊液循环供给了条件，可铲除额底、眶回等挫裂伤区坏死安排及血肿，对颅底撕裂的硬膜也便于露出和修正，避免脑脊液鼻漏；对撕裂的岩窦出血也利于运用明胶海绵压榨止血。别的，骨窗上缘接近中线，还能很好地操控矢状窦桥静脉撕裂出血，一起对颅内残留血液冲刷也更完全。如需求去除骨瓣减压，能够到达较惯例骨瓣开颅更好的减压作用。尽管大骨瓣开颅损害大，时刻长，出血多，术后易呈现迟发血肿、脑膨出、脑移位、皮瓣下积液、切断疝、癫痫、感染等并发症，但有文献报导大骨瓣开颅减压与惯例骨瓣开颅的并发症比较无显着添加[8]，其减压、止血更为切当牢靠。大骨瓣开颅减压术也是每个神经外科医生必备的开颅手术办法[9]，该手术首要适用于：①有显着认识妨碍，伴有瞳孔巨细及光反射改动的严峻颅脑损害；②术前CT显现脑伤害、脑水肿严峻，中线移位≥0.5 cm，以及侧裂池、脑基底池受压变窄、消失，或侧裂池、第三脑室受压消失。若血肿及坏死安排铲除后颅内压力依然较高时，可考虑去大骨瓣减压处理[10]。既往有学者以为大骨瓣开颅减压后硬脑膜不该缝合，但缝合硬脑膜有较多长处，首要体现在缝合能阻隔硬膜外的血液进入蛛网膜下腔，能防备脑安排与皮下肿胀的粘连，也能够根绝脑脊液淤积在皮下，削减脑脊液漏等，有硬脑膜维护，能够避免脑安排的过度膨出导致脑安排的嵌顿，削减感染及癫痫的发作[11]，也利于颅骨的修补。

惯例开颅存在必定的限制性，难以清晰出血来历，不能充沛露出额极、颞极及前颅底，难以完全铲除坏死安排和血肿，对止血也较困难，术野狭小，露出不充沛，减压非常限制[12]，特别不能将蝶骨嵴的中外侧满足咬除，不能有用缓解外侧裂的静脉回流妨碍、脑膨出、脑缺血脑肿胀等。近年來，国内外研讨发现大骨瓣减压术能明显下降重型颅脑损害患者的病死率和重残率[13-14]。

综上所述，大骨瓣开颅手术在医治重型颅脑损害有其独特的长处：可有用、充沛地减压，特别是颅底减压有用而充沛，它着重咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，肿胀脑安排能够向减压窗膨出，添加颅腔容积[15]，及早免除颞叶钩回疝对脑干的压榨，然后有用维护脑干功用，可显着提高患者预后作用，明显下降其致残率和致死率。

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（收稿日期：2017-01-20 本文修改：许俊琴）