乳腺癌彻底治愈术：双管引流接中心负压招引在乳腺癌改进彻底治愈术后的临床使用
肖维木++吴红++汤枫+李涛
[摘要]意图 比较乳腺癌改善完全治愈术后选用两种不同引流包扎办法的临床作用。办法 搜集湘雅萍矿协作医院普外科2011年1月～2014年12月共120例女人乳腺癌患者，均行乳腺癌改善完全治愈术，其间双管组60例患者术后选用双管引流接继续中心负压招引，单管组60例患者术后选用传统的单管引流及加压包扎，对两组患者皮下积液和皮瓣坏死的发作率、置管时刻和住院时刻进行比较剖析。成果 术后选用双管引流接继续中心负压招引的双管组和选用单管引流及加压包扎的单管组皮下积液的发作率分别为3.3%（2/60）和13.3%（8/60），皮瓣坏死的发作率分别为1.7%（1/60）和13.3%（8/60），置管时刻分别为（7.0±2.2）d和（12.0±2.0）d，住院天数分别为（12.0±4.5）d和（21.0±5.5）d，差异均有计算学含义（P<0.05）。定论 乳腺癌改善完全治愈术后选用双管引流接继续中心负压招引能更显着下降患者皮下积液及皮瓣坏死的发作率，缩短置管时刻及住院天数，有更好的临床作用，值得推广使用。
[关键词]双管引流；乳腺癌改善完全治愈术；皮下积液；皮瓣坏死
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0087-04
[Abstract]Objective To compare the clinical effect of two different drainage bandage ways after the modified radical mastectomy of the breast cancer.Methods A total of 120 female cases with breast cancer who received modified radical mastectomy from the General Surgery Department of Xiangya Pingkuang Cooperation Hospital from January 2011 to December 2014 were collected，including 60 cases of double tube group treated with double tube drainage and continue central negative pressure attraction，60 cases of single pipe group were treated with the traditional single tube drainage and compression bandage after breast cancer surgery，the hospitalization time，drainage time，the incidence rate of subcutaneous effusion and skin flap necrosis were compared and analyzed between two groups.Results The incidence of subcutaneous effusion treated with double tube drainage and continue central negative pressure attraction and single tube drainage and compression bandage was 3.3% （2/60） and 13.3% （8/60） respectively，the incidence rate of flap necrosis was 1.7% （1/60） and 13.3% （8/60） respectively，the drainage time was respectively （7.0±2.2） and （12.0±2.0） days respectively，the hospitalization time was （12.0±4.5） and （21.0±5.5） days respectively，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Using double tube drainage and continue central negative pressure attraction can reduce the incidence rate of subcutaneous effusion and flap necrosis，shorten the drainage time and the hospitalization time，which has a better clinical effect，and is worthy of wide popularization and application.
[Key words]Double tube drainage；Modified radical mastectomy for breast cancer；Subctaneous effusion；Flap necrosis
乳腺癌是当时损害女人生命健康最常见的恶性肿瘤之一，采纳的医治办法是以手术为主、放化疗等医治为辅的归纳医治。乳腺癌改善完全治愈术是其首要手术办法。皮下积液及皮瓣坏死是其术后较常见的并发症，也一向是乳腺外科临床处理的难题。国内文献报导皮下积液发作率为6.2%～28.2%[1]，国外报导发作率为14.5%～42.0%[2]。有用而恰当的引流能够显着削减术后皮下积液和皮瓣坏死等并发症的发作。本研讨经过比较两种不同引流包扎办法对削减乳腺癌术后并发症、缩短住院天数的影响，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
搜集我院普外科2011年1月～2014年12月120例女人乳腺癌患者，均行乳腺癌改善完全治愈术，其间术后采纳双管引流接继续中心负压招引的60例患者为双管组；术后采纳传统的单管引流及加压包扎的60例患者为单管组。双管组60例，年纪29～70岁，均匀48.5岁；体重42～70 kg，均匀52.4 kg。单管组60例，年纪30～72岁，均匀49.3岁；体重41～73 kg，均匀53.3 kg。一切研讨目标均排除了过度肥壮、过度消瘦及患有糖尿病等其他根底疾病的患者。比较两组患者的年纪及体重等一般材料，差异均无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2办法
双管组患者在缝合皮肤前在锁骨下及腋窝各置一根硅胶引流管，腋窝引流管放置在腋窝顶部腋前哨，离腋静脉约2 cm处，经腋中线皮瓣处引出；锁骨下引流管放置在锁骨下胸骨旁，上至第2肋骨上，沿胸骨旁行走，自堵截下缘皮瓣引出。沿途呈螺旋状剪3～5个侧孔，可吸收线接连缝合皮肤后引流管经招引器抽吸成负压呈吸瘪状况后接负压球，腋窝及锁骨下区皮肤分别用柔软纱布填充，特别是腋窝处，将小纱布揉捏成纱布球将腋窝填满，使被压榨的区域受力均匀，尽量消除死腔。最终纱布垫敷料掩盖创伤，弹力胸带适度包扎，无须纱带和许多纱布垫加压包扎固定，术后引流管接中心负压招引，继续负压招引3 d，压力20～40 kPa（150～300 mmHg），以引流管不被吸瘪塌闭为宜，3 d后接负压引流球（最大负压14 kPa，容量100 ml），当每日引流量少于15 ml后可拔除引流管，术后第3天换药。
单管组患者在缝合皮肤前只在腋窝处放置硅胶引流管一根，堵截用一般纱带和许多纱布垫加压包扎，术后引流管接负压引流球（最大负压14 kPa，容量100 ml），当每日引流量少于15 ml后拔除引流管，术后第5天换药。
以上两组患者在拔除引流管后呈现皮下积液则行穿刺抽液，呈现皮瓣坏死则行换药或植皮处理，直至悉数愈合。
1.3皮下积液和皮瓣坏死判别规范
皮下积液：部分皮瓣拱起，触之有漂浮感，部分穿刺或切开有液体流出[3]。
皮瓣坏死：皮瓣或皮缘呈乌白色，当皮瓣呈现变黑，切开时无新鲜血液流出即确诊为皮瓣坏死[4]。
1.4计算学办法
选用计算软件SPSS 11.0对试验数据进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）标明，选用t查验。计数材料以率标明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
双管组发作皮下积液（3.3%）及皮瓣坏死（1.7%）的份额均显着低于单管组（13.3%、13.3%）（表1），置管时刻、住院天数均短于单管组（表2），差异均有计算学含义（P<0.05）。
3评论
现在乳腺癌首要的手术办法是乳腺癌改善完全治愈术，皮下积液和皮瓣坏死是其术后最常见的并发症。皮下积液还可促进其他严峻并发症的发作，如皮瓣坏死、堵截感染、堵截推延愈合及患侧上肢淋巴水肿等。导致患者住院时刻延伸，可加剧患者的精力、身体及经济负担，并会推延后续放化疗等辅佐医治的及时进行，影响患者的预后。
我院以往一向选用传统的单管引流及加压包扎引流，术后皮下积液及皮瓣坏死发作率较高。依据我院曾经的病例计算，术后皮下积液发作率为20%～60%，皮瓣坏死发作率为10%～20%。本研讨为削减手术自身要素的影响，所搜集的患者均为同一手术组医生完结，其数据更具有可比性，经过回忆性剖析两组患者术后选用不同引流办法时皮下积液及皮瓣坏死的发作率，发现经改善后选用双管引流接继续中心负压招引的患者，术后皮下积液及皮瓣坏死的发作率显着削减，分别为3.3%及1.7%。术后选用单管引流及加压包扎简单导致引流不充沛及包扎压力过大引起部分血液循环妨碍，而采纳双管引流接继续中心负压招引不只能够使积液更充沛引流，消除安排间隐性死腔，防止液体集合，使皮下积液的发作显着下降；且能减轻安排水肿，有利于静脉回流，使皮瓣成活率添加，能够削减对皮瓣的压榨，使皮瓣坏死显着削减，一起也有利于减轻患者的苦楚。本文成果显现：双管组选用改善后的创面引流办法，获得了更好的临床作用。
3.1坚持引流晓畅
3.1.1皮下积液 皮下积液是乳腺癌术后前期最常见的并发症，其原因是多方面的，如术后创面液体发作过多和引流不晓畅[5]，而引流不晓畅为最重要原因[6]，引流不晓畅简单继发感染，而炎性渗出液若不能及时得到引流，又可加剧积液的发作。液体发作过多的原因首要有以下几个方面。①淋巴漏：在打扫腋窝淋巴结过程中，一些细微的淋巴管道未充沛结扎所构成的。术中电刀暂时堵截并关闭了较细微的淋巴管，因淋巴管中的有构成分不像血液中的有构成分多，电刀不易将其完全闭合，术后淋巴管可再次敞开。因而堵截的安排应尽量结扎，尤其是腋窝处对可疑之束索状安排均要结扎后堵截，而不用电刀灼断。其次为安排炎性渗出所构成的，特别是电刀的广泛运用，在皮瓣游离过程中，受热损害的安排简单发作渗液，相当于烧伤后的渗出，这种渗出性积液因为富含蛋白质，可在胸壁和皮瓣侧堆积构成润滑的纤维板，使皮瓣和胸壁难以黏合[7]。②皮下脂肪安排液化坏死：电刀的热传导，添加了皮下脂肪的液化率，术中尽量防止部分创面长时刻电凝，手术完毕冲刷创面时将游离的脂肪颗粒及掉落的坏死安排抽吸洁净，防止残留于创面内引起脂肪液化导致皮下积液。③术中创面止血不完全：乳腺癌手术创面比较大，止血不完全，或术后电凝焦痂掉落，引起术后创面较多渗血，术后创面内血液凝结后构成凝血块，无法充沛引流出来，凝血块进一步液化后构成皮下积液。必要时术后可在创面运用凝血酶[8]或喷涂纤维蛋白原生物胶[9]等能削减积液发作。关于胸壁肌间的穿支血管，需悄悄分隔肌束，寻找到血管断端后进行电凝止血，不要盲目钳夹大块肌肉安排进行电凝止血，构成部分肌肉焦痂阻塞血管，肌肉缩短后简单导致焦痂掉落构成再次出血，应留意防止。引流不晓畅的原因如下：①乳腺癌手术创面比较大，术后渗血及渗液比较多，再加之引流管过细，侧孔少，简单阻塞，且引流管的方位放置不合适。笔者以为引流管管径要足够大，一般内径需0.5 cm以上，且管壁软硬适中，引流管太软，负压招引后简单引起管壁吸瘪陷落闭锁；引流管太硬，则简单损害软安排引起出血。本研讨选用质地稍硬的硅胶管，侧孔要多，引流管自顶端开端呈螺旋状剪多个侧孔（3个以上），空隙约3 cm。因皮下积液最常见的部位为腋窝及肋弓处[10]，本研讨经过在胸骨旁放置一根引流管，此处为肋弓处创面最低点，可使皮下积液引流更充沛。②术后引流管的办理不恰当。如加压包扎过紧压榨引流管易构成分隔性积液，引流管阻塞、扭弯曲闭等均能够影响引流。因胸壁高低不平，特别是腋窝和锁骨下窝，皮瓣与胸壁难以贴合严密，加压包扎不均也易构成死腔，因而在该处要特别留意，笔者选用柔软小纱布揉捏成纱布球将腋窝填满，再在腋窝和皮瓣上恰当加压包扎，但应防止加压包扎过紧压榨引流管，使引流管的侧孔紧贴安排，反而引流不畅。因患者一般术后48～72 h引流量最多，72 h后引流量显着削减[11]，术后3 d内一向予以继续中心负压招引，压力坚持在20～40 kPa，防止压力过大，负压过大可使安排吸附于管壁侧孔处反而影响引流。本研讨经改善后选用继续中心负压招引，因继续的高负压招引可使创面的各层严密地贴合在一起，构成安排内固定[12]，较传统的单管引流拔管时刻显着缩短，一般胸骨旁引流管5～7 d拔除，腋窝处引流管7～10 d拔除。
3.1.2皮瓣坏死 发作皮瓣坏死的要素许多，手术自身的要素包含皮瓣别离过薄、过厚，皮瓣缝合张力过大，电刀灼伤等，若呈现皮下积液后没有充沛有用的引流也是导致皮瓣坏死的重要原因。手术自身原因：①因为皮瓣游离层次不恰当，皮瓣别离过薄，破坏了真皮内毛细血管网，简单导致术后皮瓣坏死，游离皮瓣时应使皮瓣自皮缘向周围逐步变厚，防止呈现皮瓣厚薄不均呈“阶梯状”，皮瓣游离完结后，用盐水纱布敷于游离面以防止皮瓣枯燥及安排水分丢掉。现在研讨标明[13]，乳腺癌皮下脂肪铲除得再洁净也不会将坐落真皮层内的淋巴管网完全铲除，癌细胞相同可进入浅安排淋巴管。因乳腺癌是一种能够前期发作远处搬运的全身性疾病，手术后当令的放化疗及靶向医治，能够获得杰出的医治作用。②皮瓣过厚，保存了过多的皮下脂肪安排，反而会引起脂肪安排液化导致皮下积液，构成皮瓣血液循环妨碍引起皮瓣坏死。笔者选用在切缘5～8 cm内皮瓣应薄，一般保存皮下0.4～0.5 cm为宜，5～8 cm外皮瓣可稍厚。③皮肤切除过多，使皮瓣缝合张力过大，首要可使小静脉受牵拉变细，影响静脉回流，一起拉伸皮缘处的小动脉痉挛阻塞，导致皮瓣缺血坏死，一般切缘距肿块边际>3 cm即可。④现在大多数选用电刀别离皮瓣，电刀运用不当，电刀功率过大，温度过高，可构成皮瓣内小血管热损害致血管凝结性栓塞，乃至皮肤烧伤，简单影响皮瓣血运，使皮瓣不能很好地与胸廓树立侧支循环，导致皮瓣坏死[14]。电刀功率以30 W为宜，最大不超越50 W，术中尽量防止部分创面长时刻电凝，笔者选用距切缘5～8 cm用手术刀游离皮瓣，大于8 cm用电刀游离皮瓣，可进一步维护皮瓣血供，防止坏死，如选用一般刀片加用超声刀作用更佳。
3.2弹力胸带适度包扎
一般加压包扎不会构成皮瓣坏死，但在皮瓣血循环已较差的情况下，再加上长时刻的过大包扎压力压榨后可加剧皮瓣缺血而发作坏死。传统的单管引流及加压包扎需用纱带及许多的纱布垫加压包扎，因女人以胸式呼吸为主，传统一般纱带无弹性，包扎的松紧度欠好把握，加压包扎过紧易使患者呼吸受限，且此种包扎办法对患肢制动要求严厉，简单构成腋窝积液水肿[15]，本研讨经过改善后选用弹力胸带适度加压包扎，因有弹性可自我调节严重程度，防止加压包扎过紧影响呼吸，也削减了皮瓣坏死的发作。
综上所述，乳腺癌改善完全治愈术后选用不同的引流包扎办法与术后皮下积液、皮瓣坏死有较亲近的联系。选用双管引流接继续中心负压招引的作用显著优于单管引流及加压包扎，其能够显着下降术后皮下积液、皮瓣坏死等并发症的发作，一起缩短置管时刻和住院时刻，也能有用削减患者胸部压榨感、胸闷、呼吸不畅及精力焦虑等不适，改善患者术后的日子质量，有利于患者的早日康复，值得临床推广使用。
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（收稿日期：2016-09-08 本文修改：卫 轲）