输尿管软镜钬激光碎石术：微创经皮肾镜联合电子输尿管软镜钬激光碎石术医治鹿角形肾结石的作用调查
潘卫士 张遂兵 谢礼仁
[摘要]意图 评论微创经皮肾镜联合电子输尿管软镜钬激光碎石术医治鹿角形肾结石的安全性与有用性。办法 回忆性剖析本院2013年1月～2016年4月收治的鹿角形肾结石患者60例。依照医治办法分为医治组（20例）与对照组（40例）。医治组选用经皮肾镜联合电子输尿管软镜钬激光碎石术；对照组选用传统经皮肾镜钬激光碎石术。比较两组的手术作用。成果 医治组的Ⅰ期结石铲除率、归纳结石铲除率显着高于对照组（80.0% vs 50.0%、90.0% vs 67.5%）；医治组术中均匀出血量显着少于对照组[（9.1±1.6）ml vs（22.1±7.6）ml] （P<0.05）。定论 微创经皮肾镜联合电子输尿管软镜医治鹿角形肾结石是安全与有用的操作，能进步结石铲除率，削减术中出血量。
[关键词]经皮肾镜；电子输尿管软镜；杂乱性肾结石
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0047-04
[Abstract]Objective To investigate the safety and efficacy of percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of staghorn renal calculus.Methods 60 patients with staghorn renal calculus treated by our hospital from January 2013 to April 2016 were retrospectively analyzed.They were divided into treatment group（n=20） and control groupn（n=40）.The treatment group was given percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy treatment，while control group was given percutaneous nephroscopy holmium laser lithotripsy treatment.The curative effect of operation between two groups was compared.Results Clearance rate of stage Ⅰ calculus and comprehensive stone in treatment group was significantly higher than that of control group respectively （80.0% vs 50.0%，90.0% vs 67.5%）；the average amount of bleeding during operation was significantly less than that of control group [（9.1±1.6） ml vs （22.1±7.6） ml] （P<0.05）.Conclusion Minimal invasive percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of staghorn renal calculus is a safe and effective operation，and it can improve the clearance rate of calculus and reduce blood loss.
[Key words]Percutaneous nephroscopy；Electronic flexible ureteroscopy；Complex renal calculi
鹿角形结石是坐落肾盂，其分支伸入肾盏的结石，分支占各个肾盏称为彻底性鹿角形结石，其分支占部分肾盏称为部分性鹿角形结石。鹿角形结石形状杂乱，取石困难，术中难以取净结石和术后结石易复发[1]。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是医治较大肾结石尤其是鹿角形结石的引荐办法[2]，杂乱性鹿角形肾结石手术中，为进步清石率手术需求更长时刻、更多冲洗液及穿刺通道[3-4]，并存在出血、感染、结石剩余等并发症，因其出血等危险较高，部分學者乃至用“有用而且危险的术式”来描述PCNL[5]，因而，PCNL手术也在被不断地改善，以进步其安全性及有用性。
现在，经输尿管软镜取石术（flexible ureteroscope lithtripsy，fURL）已被广泛使用于医治<2.0 mm的肾结石，其整体有用率达96.7%[6]。有部分学者测验使用微创经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术医治鹿角形肾结石。输尿管软镜监督下肾穿刺和扩张进程愈加准确，使出血量削减，软镜可多视点曲折并进入较小肾盏颈内，可找出肾镜术野盲区内的结石，可进步清石率。本研讨选取收治的20例鹿角形肾结石，选用经皮肾镜联合输尿管软镜碎石，并对其医治作用进行回忆性剖析，作用满足。
1材料与办法
1.1一般材料
选取本院2013年1月～2016年4月收治的60例鹿角形肾结石患者作为研讨方针。其间男36例，女24例，年纪25～65岁，均匀（37.0±11.2）岁；多发散在散布肾结石7例，部分或彻底性鹿角形结石46例，单一巨大结石4例，兼并输尿管结石结石7例，3例既往有肾敞开取石手术史（敞开取石术后残石）。轻度肾积水19例，中度肾积水35例，重度肾积水6例，一切患者均经B超、KUB、CTU等查看清晰确诊，术前查看扫除手术禁忌证，血肌酐正常，无 >200 μmol/L患者。其间使用经皮肾镜联合电子输尿管软镜组20例为医治组，惯例经皮肾镜组40例为对照组。两组患者在性别、年纪、结石巨细、兼并息肉、兼并肾盏颈部狭隘等比较差异无计算学含义（P>0.05）（表1），具有可比性。
1.2手术器械
WolfF20.8经皮肾镜，奥林巴斯电子输尿管软镜，钬激光碎石机。
1.3办法
医治组（经皮肾镜联合电子输尿管软镜取石）：先在局麻下用膀胱镜置入双J管，2周后气管插管全麻下取半斜卧截石位，导丝引导置入输尿管软镜鞘，置入输尿管软镜，进入肾盂或肾盏调查结石散布状况。再在B超引导下行为皮肾穿刺，输尿管软镜监督下肾穿刺和扩张至F18-20，然后走为皮肾镜钬激光碎石，并铲除视界内结石，然后用输尿管软镜对各个肾盏、尤其是对背组肾盏进行调查，发现残石后直接碎石、或经过套石篮使肾盏结石移至肾盂后走碎石取出。碎石术后留置双J管及肾造瘘管。术后3～5 d复查KUB平片，拔出肾造瘘管后出院，1个月后拔出双J管。有残石患者术后2个月随访并复查KUB调查残石状况。
对照组（惯例经皮肾镜取石）：行腰硬联合麻醉，截石位，经膀胱置入输尿管导管，改俯卧位。在B超引导下依据结石部位挑选方针肾盏行为皮肾穿刺树立F18-20作业通道，行为皮肾镜钬激光碎石，碎石术后留置双J管及肾造瘘管。术后3～5 d复查KUB平片，拔出肾造瘘管后出院，1个月后拔出双J管。有残石患者术后2个月随访并复查KUB调查残石状况。
1.4调查目标
结石铲除率：结石剩余超越5 mm为有用残石。术后3～5 d复查KUB点评Ⅰ期结石铲除率。有残石患者必要者行Ⅱ期手术或体外碎石，术后拔除双J管后（2个月内）再复查KUB调查残石状况，点评Ⅱ期结石铲除率及归纳结石铲除率。手术时刻：以实践碎石手术时刻核算，除掉摆体位时刻。出血量：计算术中出血量。
1.5计算学办法
选用SPSS 17.0计算学软件对数据进行计算剖析，计量材料以x±s表明，选用t查验；计数材料以%表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
一切手术均顺利完结，无输血，无显着并发症，均以单一肾穿刺通道完结结石铲除。
两组患者的Ⅱ期手术结石铲除率、手术时刻等差异无计算学含义（P>0.05）；两组患者Ⅰ期结石铲除率、归纳期结石铲除率、显着出血比率、均匀术中出血量等差异有计算学含义（P<0.05）（表2）。
3评论
鹿角形结石体积较大、构成时刻长、形状杂乱能够导致肾积水、肾功能不全、肾盂积脓、尿脓毒血症等严峻并发症，尿脓毒血症可导致感染性休克，乃至逝世。多种办法可处理鹿角形结石，包含敞开手术、体外冲击波碎石（ESWL）、PCNL以及 PCNL+ESWL+PCNL的“ 三明治”疗法等[7]。关于较大的鹿角形结石，敞开性手术对肾功能影响较大，术后并发症也相对较多，随诊微创技能的开展现已极少被选用[8]。跟着各种微创腔镜设备的更新晋级，微创腔镜手术逐步替代敞开手术，经人体天然腔道进行手术成为外科开展的方向[9]。PCNL、fURL等微立异技能的相继问世，为医治杂乱性尿路结石拓荒了新的途径[10]。
鹿角形肾结石因结石负荷大，需选用碎石取石效率高的手术办法，PCNL在处理绝大多数肾结石及输尿管上段结石中有优势，尤其是在> 2 cm 的肾结石医治中，更是被广泛选用，跟着PCNL技能的开展，PCNL逐步成为鹿角形结石的首选办法[11]，但由于鹿角形结石分支多，肾盏解剖结构杂乱，单一通道常难以取净结石。Armitage等[12]报导1028例PCNL术后结石铲除率为68%。高宁等[13]报导无积水彻底性鹿角形肾结石Ⅰ期结石铲除率仅为39.1%（18/46），20例Ⅱ期结石彻底铲除仅10例。经皮肾镜大视点摇摆可导致肾盏颈、肾本质撕裂引起出血[14]。美国泌尿外科协会攻略以为，关于较大的鹿角形结石，可能需求树立2个或更多的经皮肾通道[15]。多通道经皮肾镜取石在必定程度上进步了结石铲除率，但增加了肾本质和周围脏器损害危险，增加了出血量[16-17]。fURL是一项新式的腔镜技能，它可抵达输尿管硬镜及肾镜不能抵达的肾内方位，伤口小、出血少，使用远景宽广[18]。跟着输尿管软镜技能的开展，fURL医治输尿管上段结石、肾结石的习惯证不断扩大，其手术出血量少，以更小的损害和更高的安全性逐步遭到人们重视[19]。在处理直径<2 cm的肾结石方面，输尿管软镜表现了体外冲击波和经皮肾镜无法比拟的优越性[20-21]。输尿管软镜联合钬激光碎石术具有微创、高效、术后康复快的特色，已成为泌尿外科医治上尿路结石的重要办法，《我国泌尿外科疾病确诊医治攻略》[22]也将其列入规范医治办法之一，但输尿管软镜操作通道纤细，200 μm钬激光能量较小，大负荷结石短时内铲除相对困难[23-24]。
隨着经皮肾镜及输尿管软镜技能的日益老练，经皮肾镜联合输尿管软镜等多镜联合医治杂乱性肾结石被使用于临床并获得杰出作用。经皮肾镜联合输尿管软镜医治鹿角形肾结石，既充分发挥两者的技能优势又使两者彼此弥补。关于肾积水不多的鹿角形肾结石，经皮肾镜联合输尿管软镜可防止多通道穿刺损害和严峻出血；输尿管软镜可探查与经皮肾通道平行及坐落肾镜视界规模外的无法处理的结石，将其破坏或用套石篮拖曳至肾盂后，由经皮肾通道碎石取石，此办法可有用地进步结石铲除率[25]。输尿管软镜可调查肾盂、肾盏，规模广、盲区少，易于处理分支细长的肾盏内结石。高宁等[13]报导彻底性鹿角形肾结石20例Ⅱ期PCNL术后结石彻底铲除仅10例，Ⅱ期PCNL清石率仅为50%。本研讨中Ⅱ期PCNL清石率40%与其报导附近。其原由于残留结石多坐落经皮肾通道附近肾盏或平行肾盏内，Ⅱ期经皮肾沿原经皮肾镜通道操作，残石仍多坐落术野盲区，难以暴露结石。输尿管软镜能很好地探查经皮肾镜的手术视界盲区，发挥很好的寻觅结石作用。郭峰等[26]选用单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜医治78例杂乱性尿路结石患者，成果显现该办法医治杂乱性肾结石具有手术时刻短、伤口小、并发症少、结石铲除率高级长处。本研讨中，经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术组的Ⅰ期结石铲除率、归纳结石铲除率、出血并发症比率方面显着优于独自经皮肾镜取石组，与上述报导类似。两组的Ⅱ期结石铲除率差异无计算学含义，可能与Ⅱ期处理结石时部分选用ESWL而非单纯沿袭原手术办法及Ⅱ期手术例数较少有关。
综上所述，经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术医治鹿角形肾结石的作用切当，其结石铲除率高、出血量少，伤口小，值得进一步研讨及推行。
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（收稿日期：2016-08-10 本文修改：许俊琴）