华山论剑 华山论剑：心电图挑战

近期Circulation杂志刊登了新一期的心电图应战，各路豪杰快来围观，说出你的答案！

一、病例呈现

患者67岁女人，既往有高血压病史，素日一向口服ACEI和β受体阻滞剂医治。患者这次并无不适，归于惯例体检，血压正常，体格查看发现第二肋间缩短前期的II/IV级喷发样杂音，放射至颈部，其他未见反常。颈动脉息动未见反常，脉息不规则。

二、患者心电图

三、你的确诊是什么？

四、专家定见（摘选）

来自印度Nizam's Institute of Medical Sciences的Lalita Nemani医师：

这是一段规则呈现的不规则心律。P-R间期约20ms，坚持固定。LBBB（左束支传导阻滞）图形，继发ST段改动。电轴左偏。心房率约为100次/分。虽然P-R间期坚持固定，图形上我们看到连续的P波未下传。图形里有3:2的房室份额、2:1的房室份额、3:1的房室份额。这些表明晰患者患有Ⅱ度莫氏Ⅱ型房室传导阻滞，为3:2或许2:1的下传。

莫氏Ⅱ型房室传导阻滞一般是因为传导结构的危害引起，传导阻滞一般在His束或许远端，而远端阻滞更为常见。这种类型的传导阻滞需求亲近监测血流动力学的改变，必要时需要置入永久起搏器。

来自University og Catanzaro的Raffaele Maio医师：

窦性心动过速，电轴左偏。Ⅱ度莫氏Ⅱ型房室传导阻滞，2:1的下传。左束支传导阻滞。His束和房室结的阻滞。患者或许患有主动脉狭隘。

来自St. Luke's Medical Center的Angela A.Alday医师：

Ⅱ度莫氏Ⅱ型房室传导阻滞，接壤区的逸搏心律，完全性的左束支传导阻滞。

来自Griffin Hospital的Earl L:. Baker医师：

窦房率约为100次/分，心室率约为55次/分。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，3:2或许2:1的下传。完全性左束支传导阻滞。

来自Wexford General Hospital的Maurice A FitzGerald医师：

这是窦性心动过速图形，心率约为105次/分，P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联直立。第3个P波之后无QRS波，第4个P波之后有QRS波，第5个P波之后有QRS波。是3:2的阻滞图形。QRS波增宽，超越120ms，为完全性左束支传导阻滞，只一点在V2和V2上能够体现出来。

来自POSTGRAD的Guido L. Ghirardi心内科医师：

我给一个病理生理视点的答案。心电图呈现显着反常室内传导（完全性左束支）与正常QRS起伏。QRS波后呈现倒置T波，应该是室内差异性传导的体现。能够清楚地看出，II和V1导联上呈现窦性心律（振幅/形状正常的P波），接着是房室传导阻滞伴差异性传导，之后是Ⅱ度房室传导阻滞伴2:1下传。杂音考虑左室流出道的高血流经过主动脉瓣所造成的。

传导的差异或许由左室充盈过度和舒张期的反常放电所造成的 。房室传导阻滞的原因，或许和心肌高张力导致的传导体系的退行性病变有关。患者应该行二维超声心动图查看，扫除主动脉瓣疾病，和其他导致传导反常的疾病（肥厚性梗阻性心肌病、滋润性疾病、室间隔肥厚），丈量左室流出道瓣膜前后压差。患者还应进行冠脉CT或许CTA，查看是否患有缺血性心脏病。处理了传导问题之后能够从头服用β受体阻滞剂。

五、标准答案见下期心电图应战。