急性冠脉综合症指南 血栓后综合征诊断、预防和治疗策略

血栓后归纳征（PTS）是深静脉血栓（DVT）最常见的长时刻并发症，发作于之前呈现DVT的肢体，有时也被成为静脉炎后归纳征或二次静脉淤血归纳征。PTS临床表现不尽相同，可表现为下肢细微肿胀，也可表现为缓慢衰弱性下肢痛苦、难治性水肿以及腿部溃疡等严峻并发症。本文就PTS流行病学、临床表现、风险要素、确诊、防备和医治等方面进行扼要概述。

1.流行病学

虽然DVT初级和二级防备取得了长足的前进，但每年DVT发病率约为0.1%-0.3%。研讨报导称20%-50%DVT患者会发作PTS，发作时刻一般在DVT数月或数年之内，其间约有5%-10%的患者发作严峻PTS，包含静脉性溃疡。估计美国2050年静脉血栓（首要是深静脉血栓）患者数目将是2006年的2倍，因而，进步DVT防备和医治水平对削减PTS至关重要。

2.临床表现

表一：PTS临床症状和体征

图一：PTS临床表现

PTS临床表现如表一所示，下肢PTS典型症状包含患肢痛苦、肿胀、沉重感、疲惫、瘙痒和痉挛（往往夜间发作）。症状因人而异，呈连续性或持续性，往往在黄昏和长时刻站立或行走后加重。PTS也可表现为静脉性跛行，其或许原因为髂静脉或腘静脉长时刻堵塞。

PTS典型体征与其它缓慢静脉疾病体征类似，表现形式从外周毛细血管扩张、洼陷性水肿、皮肤色素冷静、静脉湿疹、静脉曲张到更为严峻的白色萎缩、皮肤脂肪硬化和大腿溃疡。

3.确诊

现在，尚无单一金规范确诊PTS。确诊PTS首要依据DVT病史及PTS症状和体征。因为PTS是一种缓慢疾病，引荐DVT急性期痛苦和肿胀消失至少3个月进行确诊，因而，PTS确诊一般应推迟至DVT急性期之后。

3.1确诊东西

包含3种详细确诊DVT后PTS的评分东西（Villalta评分、Ginsberg评分和Brandjes评分）以及其它一些确诊缓慢静脉疾病东西（CEAP分类、VCSS评分和Widmer评分等）下面首要介绍Villalta评分。

Villalta评分首要评价内容包含5项片面静脉症状（痛苦、痉挛、沉重感、感觉反常和瘙痒）和6项客观静脉体征（胫骨前水肿、皮肤硬化、色素冷静、发红、静脉扩张和小腿按压痛苦）以及DVT患肢是否存在溃疡。详细评分如表二所示

表二：Villalta评分

注：0-4分提示无PTS，≥5分提示存在PTS：5-9分为轻度、10-14分为中度、≥15分或溃疡为重度。

3.2客观确诊

关于无清晰DVT病史且有PTS临床表现的患者，可行加压超声查看。关于置疑髂静脉堵塞的患者，可行CT、MRI或比照静脉造影（同时行或不可血管内超声查看），如此可确诊PTS并辅导医治。但静脉造影属侵入性查看手法，不引荐惯例用于症状细微，不显着影响肢体日常功用的患者。如无PTS临床表现，不该确诊为PTS。

4.风险要素

现在为止，PTE风险要素可分为2类：确诊DVT时即已存在的显着的风险要素和DVT之后呈现的风险要素。

确诊DVT时即已存在的显着的风险要素包含：年迈、性别、体重指数添加/肥壮、深静脉血栓方位、血栓构成倾向、静脉曲张、怀孕前吸烟、无症状DVT、最近3个月内外科手术史。

DVT之后呈现的风险要素包含：INR操控欠佳、同侧肢体DVT复发、剩余血栓、DVT1个月后腿部症状和体征未完全消失、抗凝药物挑选、D-二聚体水平升高、炎症标志物水平升高、抗凝时刻和强度以及体育锻炼。

5.防备

5.1 DVT初级和二级防备

5.1.1引荐对DVT高危患者进行血栓防备作为PTS防备战略（I类引荐，C级依据）

5.1.2引荐适宜强度和持续时刻的抗凝医治初始DVT削减同侧患肢DVT复发风险及随后的PTS（I类引荐，B级依据）

5.2最佳抗凝医治

5.2.1关于服用维生素K拮抗剂的DVT患者，引荐频频、规则监测INR，尤其是在医治开始数个月内（I类引荐，B级依据）

5.2.2单用低分子肝素医治DVT作为削减PTS风险的办法效果并不切当（IIb类引荐，B级依据）

5.2.3与维生素K拮抗剂比较，新式口服抗凝药（如直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂）在削减PTS风险方面效果不知道（IIb类引荐，C级依据）

5.3弹力袜防备PTS

5.3.1弹力袜防备PTS效果不切当，近端DVT患者运用弹力袜可削减症状性水肿（IIb类引荐，A级依据）

5.4溶栓/血管内医治

5.4.1关于部分处于近端广泛症状性DVT急性期（≤14天）且肢体功用杰出、生计时刻≥1年及出血风险较小的患者，可考虑在经验丰富的医疗中心行导管介导下溶栓（CDT）和药物机械性CDT（PCDT）（IIb类引荐，B级依据）

5.4.2全身性抗凝医治应贯穿CDT和PCDT医治前后（I类引荐，C级依据）

5.4.3CDT和PCDT之后可考虑在或许病变处行球囊扩张成形（植或不植入支架）防备再次血栓和随后的PTS（IIb类引荐，B级依据）

5.4.4关于部分处于近端广泛症状性DVT急性期（≤14天）且肢体功用杰出、生计时刻≥1年，但不合适经皮CDT或PCDT医治的患者，可考虑在经验丰富的医疗中心行外科血栓切除术（IIb类引荐，B级依据）

5.4.5不引荐全身性溶栓医治DVT（III类引荐，A级依据）

6.医治

6.1逐级弹力袜和连续性加压医治

6.1.1无禁忌症情况下可考虑运用弹力袜（IIb类引荐，C级依据）

6.1.2关于中重度PTS且呈现显着水肿的患者，能够考虑运用连续加压办法（IIb类引荐，C级依据）

6.2药物医治

6.2.1rutosides、海曲司明和去纤维蛋白多核苷酸医治PTS安全有用性尚不断定（IIb类引荐，B级依据）

6.3运动医治

6.3.1若可耐受，可考虑在医师监督下进行为期至少6个月的腿部力气练习和有氧运动（IIa类引荐，B类依据）

6.4静脉性溃疡办理

6.4.1引荐加压弹力袜医治静脉性溃疡（I类引荐，A级依据）

6.4.2多成分加压体系较单一加压体系更为有用（I类引荐，B级依据）

6.4.3己酮可可碱单用或与加压医治联用有助于医治静脉性溃疡（IIa类引荐，A级依据）

6.4.4关于难治性血栓后静脉性溃疡患者，可考虑静脉瓣重建（IIb类引荐，C级依据）

6.5血管内医治和外科医治

6.5.1关于症状严峻且存在髂静脉或腔静脉堵塞的患者，可考虑外科医治（例如股静脉-股静脉或股静脉-腔静脉搭桥，IIb类引荐，C级依据）或经皮血管内再通（例如植入支架或球囊成形，IIb类引荐，C级依据）

6.5.2关于症状严峻且股静脉、髂静脉和腔静脉构成血栓后堵塞的患者，或许能够考虑联合外科和血管内再通医治（IIb类引荐，C级依据）

6.5.3关于严峻症状性PTS患者，或许能够考虑阶段性静脉瓣搬运或静脉转位（IIb类，C级依据）

7.特殊人群

7.1上肢PTS

上肢DVT（UEDVT）包含锁骨下静脉、腋静脉和肱静脉血栓。UEDVT后PTS发病率7%-46%不等，风险要素包含剩余血栓、锁骨下和腋静脉血栓等。

上肢PTS相同减低日子质量，影响上肢功用。针对上肢PTS办理的研讨较少，尚无有关加压袖子或纱带防备或医治上肢PTS的研讨。别的，溶栓或血管内或外科医医治效不切当。因而，无法就UEDVT后PTS拟定详细引荐，防备上肢PTS可参阅DVT初级和二级防备以及最佳抗凝医治引荐。

7.2儿童PTS

不同研讨得出的儿童PTS发病率不尽相同，或许与研讨规划异质性、PTS确诊办法不平等有关。最新攻略引荐Manco-Johnson评分或改进的Villalta评分作为儿童PTS评判规范。鉴于缺少重测信度数据，攻略引荐确诊儿童PTS需求两次独立评价，而且相隔时刻至少为3个月。

因为儿童PTS范畴研讨匮乏，现在尚无法就儿童PTS防备和医治作出引荐，防备PTS科参阅DVT初级和二级防备以及最佳抗凝医治引荐。

8.总结

PTS是一种常见的DVT缓慢并发症，并构成很大的经济负担。本篇声明从PTS流行病学、防备、确诊和医治等多方面为临床医师供给了以依据为支撑的引荐，但辅导PTS办理依据并不充沛，许多引荐根据的依据水平较低。

9.展望

针对CDT和PCDT在防备急性近端DVT后PTS中效果的ATTRACT研讨正在进行中，以下几方面也需求咱们进一步研讨

1）病理生理和风险要素：更好地说明PTS病理生理；构建归纳临床和生物标志物信息的PTE风险猜测模型；研讨炎症和血栓构成倾向与PTS之间的联系，发现新的医治靶标；风险要素调整在防备PTS中的效果

2）PTS确诊：拟定针对儿童的，静脉疾病特异性的日子质量量表，促进对PTS对儿童生理和心思影响的知道

3）PTS防备：CDT和PCDT在上肢PTS和儿童PTS中的防备效果；弹力袜和其它加压办法防备上肢PTS和儿童PTS的有用性；抗炎药物、他汀、长时刻低分子肝素和新式口服抗凝药削减DVT后PTS发作的有用性

4）PTS医治：弹力袜和其它加压办法医治下肢PTS、上肢PTS和儿童PTS的有用性；药物医治PTS的安全有用性和可持续性；血管内医治和外科手术医治严峻PTS的安全性和长时刻有用性；运动在医治PTS中的效果。