大前庭会遗传下一代吗 年度盘点：2014急性冠脉综合征研究进展

【编者按】2014年，针对急性冠脉归纳征（ACS）病理生理学，前期确诊，预后以及急性期和长时刻医治等方面的研讨均获得必定展开，本篇总述首要回忆上述几个方面的展开，并对未来研讨方向进行展望。

1.ACS病理生理学研讨展开

斑块决裂，斑块腐蚀和冠脉循环功用性改动均参加ACS发作展开。研讨标明这三种不同机制与不同生物标志物水平有关。斑块决裂患者C反响蛋白水平显着上升，而斑块腐蚀患者髓过氧化物酶水平较高，别的，违法斑块无裂缝或腐蚀的患者胱抑素C水平较高。经过生物标志物辨认不同发病机制或许有助于个体化医治。

至于炎症在ACS中的作用，研讨证明固有免疫在冠脉不安稳性中的重要作用。冠脉血栓中调理性T细胞（Treg）添加，或许作为一种部分代偿机制缓解炎症反响，因而，经过免疫医治增强抗原特异性Treg然后消除血管炎症或许具有较好的医治远景。

冠脉循环功用改动方面，研讨发现血管痉挛性心绞痛患者循环白细胞Rho激酶活性与乙酰胆碱诱导的冠脉缩短严峻程度存在显着相关性，意味着Rho激酶或许是这部分患者发作心绞痛的潜在生物标志物。该研讨还证明冠脉痉挛是由滑润肌细胞功用妨碍而非内皮细胞妨碍引起的。

2.ACS前期确诊研讨展开

研讨标明，联合和肽素和高敏肌钙蛋白拟定医治战略与规范医治战略比较，缩短急诊室留观时刻，进步急诊室转出率，但首要心血管事情发作率相似。因而，联合丈量这两种目标或成为扫除ACS经济有用的办法。

在辨别Takotsubo心肌病（应激性心肌病）和急性ST段举高型心梗及健康人群方面，miR-1，miR-16，miR-26a和miR-133a等起着重要作用。别的，应激和压抑相关miRNAs显着上调意味着Takotsubo心肌病与神经精神妨碍存在密切关系。

3.ACS风险分层

研讨标明非阻塞性冠脉疾病ACS患者1年逝世率显着高于阻塞性冠脉疾病ACS患者，首要死由于非心脏性逝世，而阻塞性冠脉疾病ACS患者再发心梗和无计划血运重建显着添加，该研讨强调了针对非阻塞性冠脉疾病ACS患者细心预后评价的必要性，由于这部分患者预后较之前预期的更为糟糕。

睡觉呼吸暂停导致的血流动力学紊乱，血管炎症和心肌氧化应激或许恶化梗死和缺血心肌，影响心肌修正，因而，睡觉呼吸暂停或许与心梗后心脏重塑有紧密联络。研讨标明睡觉呼吸暂停急性心梗患者存活心肌削减，梗死面积增大，左室射血分数下降，研讨以为应该在急性心梗后前期确诊并医治睡觉呼吸暂停。

生物标志物作为风险分层根据方面，研讨标明肌钙蛋白、NT-proBNP和成长分解因子15（GDF15）对错侵入性医治患者缺血预后的强有力猜测因子，后两者也是侵入性医治的预后猜测因子。

至于新的生物标志物，proenkefalin，一种脑啡肽的安稳剖析物，是急性心梗患者首要心血管事情、逝世、心衰以及再发心梗的猜测因子。Proenkefalin校对的GRACE评分显着改进总净再分类。Proenkefalin与不良预后之间的联络或许反映了脑啡肽病理生理活动与不良事情的直接联络，而该内源性阿片样物质也或许用于临床急性心梗风险分层。

别的，和肽素，肾上腺髓质中段肽（MR-proADM）和心房钠肽条件中段肽（MR-proANP）等均与非ST段举高型心肌梗死患者1年心血管逝世或心衰风险相关。

4.抗血小板和抗凝医治

PLATO研讨

研讨标明替格瑞洛在下降非ST段举高型心肌梗死缺血事情和总逝世率方面优于氯吡格雷，且安全有用性无性别差异。别的新的研讨发现标明替格瑞洛按捺红细胞腺苷吸取，这或许部分解说其舒张血管和减小梗死面积的多效性。

ATLANTIC研讨

研讨标明，关于ST举高型心肌梗死患者，院前给予替格瑞洛与院内给予比较，不改进再灌注，但削减支架内血栓。

SWEDEHEART研讨和DAPT研讨

针对植入药物洗脱支架ACS患者最佳抗血小板持续时刻一向悬而未决。SWEDEHEART研讨标明双联抗血小板医治少于3个月添加逝世、卒中或再发心梗风险，而DAPT研讨标明杰出耐受1年双抗医治的患者延伸双抗至30个月削减支架内血栓和心肌梗死，但延伸医治添加逝世和出血并发症。这些成果或许无法改进现行ACS双抗医治持续时刻攻略引荐。

HORIZONS-AMI研讨和HEAT-PCI研讨

HORIZONS-AMI研讨标明，单用比伐卢定与肝素联合GPIIb/IIIa拮抗剂比较，显着下降直接PCI患者出血和30天逝世率。而HEAT-PCI研讨成果与之相反，该研讨标明肝素较比伐卢定缺血事情更少，而比伐卢定不削减出血并发症。

EUROMAX研讨

研讨标明拟行直接PCI患者转运途中运用比伐卢定（应急联合运用GPIIb/IIIa按捺剂份额少于10%）与肝素惯例联合GPIIb/IIIa拮抗剂或应急情况下联合GPIIb/IIIa按捺剂比较，添加急性期支架内血栓，但显着削减出血并发症。比伐卢定出血和支架内血栓风险好像很大程度上取决于是否一起运用GPIIb/IIIa拮抗剂。

5.再灌注和血运重建

STREAM研讨

虽然近几年急诊室至血管注册时刻显着缩短，但院内逝世率好像并未下降。因而，院前溶栓或许下降逝世率，但STREAM研讨标明，STEMI发病1小时内无法PCI的患者，前期（3小时内）溶栓药物医治与直接PCI比较，1年逝世率根本相同。

MINAP研讨

研讨发现年迈患者趋于更多的较少承受二级防备药物（包含阿司匹林，ACEI和他汀）和强化办理（NSTEMI和STEMI）。别的，年纪85岁及以上患者和18-65岁患者承受再灌注医治份额分别为55%和84%。关于一切年纪段而言，不承受强化办理与不良预后有关。因而，亟需改进晚年ACS患者的规范化护理。

再灌注医治不均衡性除了体现在年纪上，还触及地域。一项横断面研讨标明在37个欧洲国家，行直接PCI的STEMI患者数从23/百万寓居人口至884/百万寓居人口不等。东欧和南欧国家不承受任何再灌注医治的STEMI患者数目显着较多。

FAMOUS-NSTEMI研讨

众所周知，冠脉血运重建可使高危NSTEMI患者获益，血运重建患者挑选往往根据患者的临床特征，心电图和高敏肌钙蛋白等生物标志物。一项研讨标明运用血流储藏分数（FFR）辅导血运重建显着削减急性期和1年血运重建率，但不影响临床预后或日子质量。

6.长时刻预后

降脂医治：IMPROVE-IT研讨

他汀是ACS二级防备规范医治，IMPROVE-IT研讨进一步验证了低密度脂蛋白“越低越好“的概念。该研讨7年随访成果标明辛伐他汀40mg联合依折麦布10mg与独自辛伐他汀40mg比较，临床获益（缺血性事情削减）进一步添加。随访期间，联合医治组患者均匀LDL水平为53mg/dl，且依折麦布耐受性杰出。

抗炎医治

抗炎药物是否进一步改进ACS长时刻预后没有得到证明，2014年宣布的两项研讨标明darapladib和varespladib（分别为脂蛋白磷脂酶A2和游离磷脂酶A2按捺剂）均未能使ACS获益，现在仍有许多按捺炎症药物研讨正在进行中，例如losmapimod（p38MAPK按捺剂）和秋水仙碱等。相似的，针对高密度脂蛋白的研讨也正在展开中。

区域差异

别的一项选用规范化国家注册数据，比较英国和瑞典区域ACS后临床结局的研讨标明，两国在β受体阻滞剂运用和直接PCI施行方面存在重要差异，英国区域30天逝世率较瑞典区域高出37%。选用规范化注册数据比较国内不同区域以及国家之间临床预后有助于改进医疗保健。

7.展望

ACS仍是冠脉粥样硬化首要临床体现，无疑是未来研讨的要害主题。曩昔1年，咱们在ACS病理生理学、确诊和医治方面的了解获得了严重进步，但还有许多患者无法从中获益。

未来，咱们应该进一步建立健全院外急救安排，进一步研讨ACS病生机制，生物标志物和风险要素，探究抗炎医治作用和最佳抗栓医治持续时刻，拟定更为个体化，更安全有用的医治计划。别的，咱们还需要优化ACS急慢性期抗栓战略。未来ACS攻略也有必要归纳经过电子健康记载获取的比较效果研讨数据。