脂肪栓塞综合征 临床新进展：脂肪栓塞综合征

来自哈佛医学院布瑞根妇女医院的Ethan Kosova博士同咱们共享了一则脂肪栓塞综合征的病例，并体系地介绍了脂肪栓塞综合征的医治发展。文章于2015年1月宣布在Circulation杂志。 

1. 病例展现：

患者男，49岁，有前列腺癌骨转移病史，住院期间左股骨曾发作病理性骨折（见图1A）。发作骨折的18个小时后，呈现低氧血症和低血压，紧接着呈现神志不清，左腋下呈现皮疹。紧迫插管后走胸片查看，发现新发双肺弥漫性滋润影（见1B）。经胸超声心动图显现：右心室增大，游离室壁运动削弱，右心室心尖部缩短功用杰出（契合McConnell征，见图2）。

图1 入院时的印象学材料。A显现左股骨闭合性斜形骨折；B显现的是插管后的胸片，双肺有斑块样滋润影，契合急性呼吸困顿综合症。

图2 经胸超声心动图，A为舒张期，B为缩短期。

根据临床体现和印象学材料，患者终究被确诊为“脂肪栓塞综合征”（FES），随后转到ICU持续医治。

2. 脂肪栓塞综合征

2.1 概览

脂肪栓塞构成（FE）的界说为：肺微循环呈现脂肪滴，不管是否有无临床体现。而脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流堵塞小血管，尤其是堵塞肺内毛细血管，使其发作一系列的病理改动和临床体现。由于脂肪栓子归属不同，其临床体现各异。

FES常见于骨外伤，特别是下肢的闭合长骨骨折，股骨尤为常见。骨外伤兼并FES常见于10-40岁人群，男性多见。

在伤口骨科，FES的发病率动摇较大，从＜1%到＞30%不等，这或许是由于确诊规范不同形成的。从美国国家出院查询数据库可知，0.17%的独自或多发骨折患者发作FES，而在独自股骨骨折和包含股骨的多发骨折的患者人群中这一数字别离增加到0.54%和1.29%。

2.2 临床体现

FES会呈现典型的多体系功用失调，持续12-72小时。FES的典型三联征为低氧血症、认识妨碍和瘀斑。

开端的临床体现一般为肺部症状，包含呼吸困难、呼吸短促、低氧血症和呼吸衰竭，其间96%的患者或许呈现低氧血症。当呼吸发作变化后，神经功用一般也开端呈现妨碍。神经功用反常症状包含神智松散、认识紊乱、嗜睡、烦躁和昏倒。瘀斑一般呈现在眼结膜、头面部、颈部、前胸部和腋窝处（见图3）。

图3皮肤瘀斑体现

别的还有一些非特异性的症状，如发热、视网膜病变。血小板削减和不明原因贫血在FES患者人群的发病率别离为37%和67%，也算比较常见。严峻的FES患者还或许并发弥漫性血管内凝血。FES的暴发型病例还或许呈现右心室功用失调、双心室衰竭、急性呼吸困顿综合症、休克乃至逝世。

2.3 确诊

直到现在，仍没有FES的有用确诊规范，只能从临床体现、印象学材料和易感要素下手。因而许多专家提出了FES的临床确诊规范，但现在最常用是Gurd确诊规范（见表1）。

胸片即便呈现双肺弥漫性滋润影，也需求扫除肺水肿和肺泡出血，并且胸片成果一般都是无反常。脑部MRI弥散加权像可见弥漫性、斑驳状、高强度病变。

表1 Gurd确诊规范

别的一种有用地检测办法为直接肺活检，查看其间是否有脂质。有研讨发现，支气管肺泡灌洗液样本若染色后发现＞30%的肺泡细胞含有中性脂肪，则需求考虑FES的存在。

2.4  医治

现在仍没有FES特异性的医治计划。肝素和皮质类固醇激素在临床上较常用，但并没有依据标明其可改进发病率或许逝世率。现在比较通用医治办法是体系性抗凝。肝素可有用影响脂质活性，然后加快循环中脂质的铲除。

此外，抗凝疗法对伤口修正和原有的血液学反常也晦气，也没有实验依据支撑将肝素和其他抗凝药物作为FES的惯例用药。关于暴发型FES，能够考虑运用皮质类固醇激素。但是，对此也没有有用地依据支撑。

假如呈现了中枢神经体系妨碍症状，则需求多做几回神经体系查看，亲近监测颅内压。有必要的话，能够加用血管加压素。

本病例中，患者有严峻的FES，导致顽固性低血压和休克，但经过机械性生命支撑设备和体外膜氧合器，成功地抢救了患者。

2.5 防备

有依据显现，关于长骨骨折的患者，防备性地运用皮质类固醇激素能够下降FES的发病率。及时的手术和相应的手术技能对抢救FES患者也很重要。前期手术固定（骨伤后24小时之内）发作FES的概率低于推迟固定。在暂时无法完成手术固定的情况下，也能够考虑采纳外固定的办法。

2.6 预后

FES患者的预后一般都比较抱负，跟着生命支撑技能的前进，现在逝世率现已＜10%。肺部症状、神经症状和皮肤症状也慢慢地彻底衰退。

3. 病例随访

患者转入ICU后，进行了活跃的后续医治，开端静滴晶体溶液和血管加压素。由于患者有低氧性呼吸衰竭，随持续行机械性通气，两天后患者病况安稳，随嘱拔管。不久，低氧血症、精神状态改动、低血压和皮肤瘀斑都彻底衰退。