芪读：
徐涟
摘要：从妇女的生理病理特色动身，审证求因，以为绝经前后诸证的首要病机是精气神亏耗，为肝肾阴虚，心肾不交，肝郁脾虚所造成的。医治以益气填精养肝为主，肾肝心脾四脏同治，运用经验方芪玉饮益气填精，补养肝肾，生津润燥，除烦定志，宁心安神。重视平衡阴阳，调理脏腑精气血津液，以求助后天，养先天，使气机条达，精血互生，阴阳匀平，五脏安和而达医治意图。
关键词：绝经前后诸证；经验方芪玉饮；精气神亏耗；肾肝心脾同治
中图分类号：R27111+6文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）09-0048-03
绝经前后妇女的生理功用从旺盛转入阑珊的过渡时期，是一个性生理逐步阑珊的进程。卵巢功用的衰减，生殖才能的中止，组织学的退化，引起了一系列心思、神经、内分泌和代谢方面的改变。笔者经多年临床实践，运用经验方“芪玉饮”医治本病，获得了一些领会和知道。
1精气神亏耗是病变之根
《灵枢·本藏》说：“人之血气精力者，所以奉生而周于性命者也”。
人之生命来自于精，生命活动的坚持依赖于气，生命活动的外在体现及操纵谓之神，精、气、神三者奉为人身之“三宝”，可分而不行离。气能生精摄精，精为气血化生的根源，精、气、血、津液是神得以化生的物质基础。《素问·宣明五气》谓：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。五藏各施之神所发作的生命外在活动，从言谈举止、神色情志、声气脉象等方面即可体现出来。
女子绝经前后，跟着肾气肾精渐衰，冲任二脉亏虚，天癸渐竭，致阴阳平衡失调。精亏则气衰，使阳气推进、和煦之功渐丧，阴气安静、凉润之能渐失，难以实施气为“神之母”之职，而气衰则神衰。气虚又使五脏六腑精气缺乏，功用紊乱，因而，绝经前后症候群中大多为精亏及气虚、神衰的临床体现一起存在。如头昏头晕，双目干涩，失眠健忘，多梦易醒，耳鸣心悸，气短胸闷，神疲乏力，腰膝痠软，情志不舒等，皆为精气亏虚，五脏之神不得化生和修养的各种病变体现。
2肾肝心脾同病是病变要素
因为各种相关要素以及个体差异，绝经前后诸证临床症状冗杂纷纭，杂乱多变，大多数患者多种症状混淆存在，这些症状散见于中医古籍百合病、脏躁、晚年血崩、心悸、郁证、不寐、晕厥等病中，依据发病特色，首要是肝、肾两脏的功用异常，累积心脾所造成的。
21天癸竭，肾虚是致病之本人体的生、长、壮、老、已整个生命进程，都取决于肾精、肾气的盛衰。女子在绝经前后肾精、肾气、肾阴、肾阳都处于一种低下的状况，机体的调理机制也将得力求在这一新的低水平下逐步从头习惯、坚持新的“阴平阳秘”状况。可是因为肾精肾气的衰少，更简单受表里环境改变如身体状况、心思素质、生活环境、工作压力、家庭事情的影响，再度呈现阴阳动态平衡失调，使脏腑气血失和而发作本病。因而，肾虚是导致绝经前后诸证的根本原因。
22精血亏，肝郁则乙癸同病肝与肾为母子之脏，水生木，肾藏精，肝藏血，乙癸同源，同源互化，藏泄互用。肾精亏本，肝血缺乏，则月经紊乱、闭经，头昏目眩，目炫耳鸣，虚烦失眠，腰膝痠软，四肢麻痹等。肾阴缺乏，水不涵木，至阴不维阳，肝阳外浮，则头痛晕厥、目赤口苦、潮热颧红，烦躁易怒等。怒火内扰，扰乱心神，则烦躁易怒，心烦难寐。肝肾二脏休戚相关，一荣俱荣，一损俱损，在生理病理上皆相互影响着。
《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂。……脾藏营，营舍意。……心藏脉，脉舍神。……肺藏气，气舍魄。……肾藏精，精舍志。”五神安藏守舍，各施所能。其间，肝主情志，主疏泄，调理气机，主藏血。肝之功用正常，则气血谐和，精力酣畅，是神志安泰的重要脏腑。而女子“血常缺乏，气常有余”，不时处于肝失血养，气机郁滞之境。叶天士在《临证指南·调经》中即指出：“因女子以肝为先天，阴性凝聚，易于怫郁，郁则气滞血亦滞”。若肾水不能分润濡子，木燥失涵，即肝气郁滞，扩展失节，精力情志异常等症便责之于肝，故绝经前后诸证之睡卧不宁，难寐多梦多由肝气怫逆，气机升降异常，肝魂摇摆所造成的。正如《血证论·卧寐》所云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。
23阴液耗，心火亢阴阳失衡在本病进程中，因为真阴亏虚，君相之火未安其位，水火失济，相承失制，常呈现心火炽盛，热扰心神之心悸不宁，怔忡愁闷，失眠多梦，五心烦热等症。心藏神，肝调气，相互为用，坚持着正常的精力活动。肝血缺乏，肝气郁结则心神不安，见精力恍惚，情志郁闷之象；心火亢盛，使怒火上逆，心怒火旺，则心烦失眠，烦躁易怒。
24气伤戕，土虚惫运化失调肝肾俱虚，常累及于脾。肾虚阳衰，火不暖土，脾阳不振，见腰痠困重，面浮肢肿，腹胀纳呆，便溏尿少，畏寒膝冷等脾肾两虚，运化失调之证。肝血缺乏，失于疏泄，致脾失健运，呈现心情郁闷，胸闷嗟叹，纳呆脘胀，肠鸣泄泻等肝脾不调，土壅木郁之证。
可见，绝经前后诸证因肾虚为本，累及多脏，伤损精气神，病机杂乱，寒热交织，症状繁复，为一数脏受损之证。
3益气填精养神是医治肯綮
经验方芪玉饮益气填精，蓄精养神，补养肝肾，生津润燥，除烦定志、宁心安神。重视平衡阴阳，以调理脏腑精气血津液为治。
方药：黄芪，玉竹，百合，炙黄精，淫羊藿，仙茅，杜仲，菟丝子，女贞子，夜交藤，合欢皮，酸枣仁，生麦芽，砂仁，苏梗，大枣，炙甘草。
方义：君药黄芪、玉竹、百合益气养阴，生津润燥。黄芪[1]益气补虚，《日华子本草》记载：“黄耆助气壮筋骨，长肉补血”；《本草求真》云：“黄耆，入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最，是以有耆之称”。玉竹[1]味甘多脂，质柔而润，养阴生津，令人健壮。《日华子本草》谓：玉竹“除愁闷，止消渴，润心肺，补五劳七伤虚损，腰脚痛苦”。百合[1-2]敛气养心，安神定魄。《本草求真》谓其能治“……涕泪不收，胸浮气胀，状有鬼神……”；《日华子本草》谓：“安心，定胆，益智，养五脏”；《本草经疏》称：“百合得土金之气，而兼天之清和，故味甘平。……解利心家之邪热，则心痛自瘳。甘能补中，热清则气生，故补中益气”。炙黄精、淫羊藿、仙茅、炒杜仲、菟丝子、女贞子充填精气，补养肝肾。黄精补中益气，润心肺，强筋骨。《本草纲目》记载[3]：“补中益气，除风湿，安五脏。补五劳七伤，助筋骨，耐寒暑，益脾胃，润心肺”。淫羊藿补肾壮阳，坚筋骨。李时珍谓[3]：“淫羊藿味甘气香，性温不寒，能益精气，乃手足阳明、三焦、命门药也，真阳缺乏者宜之”。仙茅温肾阳，壮筋骨。《本草纲目》记载[3]：“久服通神强记，助筋骨，益肌肤，长精力，明目，补暖腰脚，清安五脏，久服轻身，益色彩”。杜仲补肝肾，强筋骨，安胎。《五脏苦欲补泻》云[2]：“肾苦燥，急食辛以润之，肝苦急，急食甘以缓之。杜仲辛甘具足，正能解肝肾之所苦，而补其缺乏也”。菟丝子补肝肾，益精华，明目。《本经》谓[1]：“续绝伤，补缺乏，益力量，肥健人，于补养之中，皆有宣通百脉，温运阳和之意”。女贞子补肝肾，强腰膝，明目。《本经》[1]谓：“主补中，安五脏，养精力，除百疾，久服肥健”。9味君药以补益为主，令精津充分，肝柔脾健，水火互济，阴阳平衡而化气生神。夜交藤、合欢皮、酸枣仁养肝解郁，催眠定志；生麦芽、大枣、炙甘草养心安神，补脾益气，敛汗润燥，冷静除烦以助诸君，故为臣。佐以砂仁、紫苏梗。本方滋阴补益之品为多，且此证患者因肾虚肝郁致脾虚失运，常易脘痞胸闷，纳谷不馨，佐砂仁、紫苏梗二味调胃气，助运化，开胸顺气之时亦防补养之品碍滞泥膈，使脾气健运，补中寓动，滋而不腻。炙甘草既可补脾益气，与生麦芽、大枣同组为古方“甘麦大枣汤”，尽养心安神，除烦润燥之力，又宜谐和诸药，用为使。
芪玉饮全方以平衡阴阳为总则，温润相济，具有益气健脾，养阴生津，涵木柔肝，补肾温阳，交通心肾，宁心安神，除烦定志之成效，以求助后天，养先天，使气机条达，精血互生，精盈神明，阴阳匀平，五脏安和，故临床获得切当、满足的医治作用。
一起，重视对患者的心思引导，选用吾师姚克敏主任所创之移情悦志法，即医治时尽量用生动、浅显、易懂的语言及比方，具体解说疾病发作的病因病理，剖析各种或许影响疾病的要素，使患者了解病况与预后转归后情志调畅，建立打败疾病的决心，活跃合作医治，常能获得事半功倍的效果。
4病案举隅
余某，女，53岁，公司职工，2015年9月24日初诊。主诉：烘热多汗烦躁4月余。大生1胎，人流2次，于2008年10月因“多发性子宫肌瘤”行子宫全切术。患“缓慢荨麻疹”4月。术后一般状况可，近4月常作烘热、多汗，不分昼夜，且逐步加剧，难寐早醒，心烦烦躁，暴怒难抑，右颞侧掣痛，日发数旬，时引右眉棱肿痛。喜怒之举已严重影响上下级联系，伤及顾客，甚使公司事务受损。由其主管伴随前往就诊。刻诊：症同前述，咽干不饮，纳食正常，皮肤时发片状红疹，无带下，二便调。舌红胖，边多齿印，少津，苔白黏，脉细滑数。诊为绝经前后诸证。盖因年过七七，肝肾精气亏乏，津不润脏，气机郁滞，郁热内扰，心怒火旺，神志不宁所造成的，拟益气填精，补养肝肾，除烦定志之法，方用芪玉饮加减：生黄芪20 g，玉竹10 g，百合10 g，炙黄精15 g，炙首乌15 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，淫羊藿10 g，仙 茅10 g，葛根15 g，刺蒺藜10 g，合欢皮10 g，夜交藤10 g，茯 神10 g，生麦芽60 g，小枣10 g，炙甘草6 g。5剂，水煎服，每天服3次，每剂煮4次。二诊：2015年10月8日，药毕，诸症已缓，睡觉好转，头痛缓解，心烦显着减轻。已可自行控制心情。仍咽微干，时发痒疹。舌红胖，边多齿印，苔薄白，脉细滑稍缓。药中病机，效不更方，仍守芪玉饮。生黄芪20 g，玉竹10 g，百合10 g，淡竹叶6 g，炙黄精15 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，旱莲草10 g，炙首乌10 g，葛根15 g，刺蒺藜10 g，白芷10 g，生麦芽60 g，合欢皮10 g，炒酸枣仁15 g，大枣10 g，炙甘草6 g。5剂，服法同前。三诊：2015年10月15日，症状大减，睡觉安稳，偶有烘热微汗，头痛未发，心情显着好转，口中转润，已无痒疹。舌光润，边有齿印，苔薄白，脉细滑。效果已显，仍处原方安稳病况。生黄芪20 g，玉竹10 g，百合10 g，炙黄精15 g，淫羊藿10 g，炙首乌15 g，菟丝子15 g，葛根15 g，刺蒺藜10 g，合欢皮10 g，炙远志10 g，茯神10 g，生麦芽60 g，苏梗10 g，大枣10 g，炙甘草6 g。10剂。日前因总结病案之需，随访患者，喜谓全身轻松，精力饱满，行如常人。
按：患者年近“任脉虚，太冲脉衰少”之际，丢失胞宫，损害
冲任，致使阴水竭而地道不通，经脉衰落。随年纪渐增，精津匮乏，气血亏耗渐烈，肝木失涵，肝气怫逆，升发异常，致情志过火；水火失济，心失血养，心怒火旺则心烦失眠，烦躁易怒；肝气上逆，足少阴胆与足厥阴肝经络交会晦气，头绪滞涩而头痛；肝风蕴肤而发疹；中土受抑，津不上承而口干。故予芪玉饮温润相济，益阴生津，涵木养肝，交通心肾，宁心安神，解郁助运，除烦定志，使阴阳渐平，诸症渐息。三诊脉象由数至缓，渐至平缓。
参考文献：
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[6]河北新医大学《医学衷中参西录》修订小组[M].石家庄：河北公民出版社，1974：359（收稿日期：2016-04-25）作者简介：梁晓昆（1975-），男，云南晋宁人，副主任医师，