股骨髁 使用股骨内侧髁骨膜瓣医治距骨巨大残缺的基础研究
郑加法+于鹤+宋秀锋
[摘要] 意图 经过对股骨内侧髁的解剖丈量，寻觅最佳的骨膜瓣，为临床医治距骨巨大残缺供给理论依据。 办法 在尸身标本上解剖膝降动脉及其分支，丈量距骨各个关节面的面积及股骨内侧髁的解剖数据，规划带有膝降动脉终末支的骨膜瓣，恰当修整骨膜瓣，将其置于距骨巨大残缺处，一起将膝降动脉端侧符合于胫后动脉。调查以膝降动脉为蒂的股骨内侧髁骨膜瓣的解剖形状，寻觅骨膜瓣与距骨残缺的最佳匹配办法。 成果 膝降动脉及其分支相对比较稳定，距骨滑车面积（11.36±1.72）cm2，距骨内踝关节面面积（2.04±1.72）cm2，外踝关节面面积（3.19±0.52）cm2，股骨内侧髁骨质丰厚，所取带血管蒂的骨膜瓣满足修正距骨巨大残缺，且股骨内侧髁骨膜瓣与距骨的外形匹配度杰出。 定论 经过根底解剖及模仿手术操作，带血管蒂的股骨内侧髁骨瓣能够用于医治距骨巨大残缺，为临床距骨巨大残缺的医治供给了新的理论根底。
[关键词] 骨膜瓣修正；带血运安排瓣；解剖结构；距骨残缺
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）34-0035-03
Basic research on application of medial femoral condylar periosteal flap in the treatment of giant defect of talus
ZHENG Jiafa YU He SONG Xiufeng
Department of Orthopedics， the Second People's Hospital of Dalian， Dalian 116011， China
[Abstract] Objective To find the best periosteal flap through anatomical measurement of the medial condyle of the femur， and to provide a theoretical basis for the clinical treatment of giant defects of the talus. Methods The knee descending artery and its branches were dissected from the corpse specimens. The anatomical data of the medial femoral condyle and the area of each articular surface of the talus were measured. The periosteal flap with the terminal branch of the knee descending artery was designed. The periosteal flap was appropriately trimmed and placed at the great defect of the talus. At the same time， the end of knee-descending artery was anastomosed to the posterior tibial artery. The anatomical morphology of medial femoral condyles pedicled with knee descending artery were observed to find out the best match between periosteal flap and talus defect. Results The knee descending artery and its branches were relatively constant. The areas of the talus pulley， the talus medial ankle joint surface， the outer articular surface were （11.36±1.72）cm2， （2.04±1.72）cm2， （3.19±0.52）cm2. The medial femur was rich in bone mass. The vascularized medial femoral condylar bone flap was enough to repair the huge defect of the talus. And the femoral medial condyle periosteal flap matched the shape of talus well. Conclusion The vascularized medial femoral condylar bone flap can be used to treat giant defects of the talus through basic anatomy and simulated surgical procedures， providing a new theoretical basis for the treatment of giant defects of talus in the clinical.
[Key words] Periosteal flap repair； Vascularized tissue flap； Anatomical structure； Talus defect
高能量損伤所形成的的距骨骨折，尽管经过初期的保存医治、手术医治，乃至使用各种比较微创的手术进行医治，仍会有很大一部分患者由于受伤时损害较重，损坏了距骨的血运，手术的医治进一步搅扰距骨部分的血运，然后呈现了距骨的坏死、陷落。伤口性距骨缺血坏死（avascular necrosis of talus，ANT）的医治一向是困扰临床的一个难题，尤其是年青患者的医治，坏死规模比较大的患者，更是没有很好的手术办法。针对较小面积的距骨坏死，能够选用骨软骨移植、逆向钻孔镇压植骨等办法医治。关于大面积的距骨坏死，大部分选用了踝关节交融或许胫距跟关节交融，尽管交融手术减轻了患者的痛苦，可是丢失了踝关节的活动度，对患者的日子质量仍是存在必定影响的，尤其是年青的患者。面临这个问题，咱们检索了国表里文献，从相关文献报导[1]使用股骨内侧髁骨膜瓣医治手舟骨陈腐骨折得到启示，本文提出使用带血管蒂的股骨内侧髁骨膜瓣游离移植医治距骨巨大残缺，从尸身标本进行开始的解剖研讨，现报导如下。endprint
1 资料与办法
1.1 试验资料
成人双下肢标本3副，左右下肢均完好，试验前经X光证明均无距骨坏死及膝关节骨性关节炎，由大连大学医学院解剖学教研室供给。
1.2 试验办法
取股骨远端内侧堵截，顺次别离露出膝降动脉，细心别离膝降动脉及其分支，直至股骨内侧髁骨膜处。用橡皮泥掩盖股骨内侧髁膨隆极点处，恰当压榨，使橡皮泥与股骨内侧髁彻底贴合，待橡皮泥硬化后当心取下，符号前后方向，修整边际破损处，待用。将同一副标本的双下肢股骨内侧髁别离造模并符号。
1.3 距骨及股骨内侧髁的丈量
经内踝截骨能充沛露出距骨内侧穹隆部，扩展堵截，将距骨彻底游离去除，将被测骨面充沛与赤色印泥触摸，将关节面以外的印泥拭去，以柔软的每小格为1 mm2的米格纸与骨面贴合，用求积仪丈量米格纸上的赤色印泥区域，取得其面积（准确度0.1 cm2）。用游标卡尺丈量距骨各个面的长度及宽度、丈量股骨内侧髁的前后径及表里侧径，制作距骨内侧穹隆部及距骨体部分残缺模型。用橡皮泥填充距骨残缺处，修整外形，坚持关节面平坦润滑。待橡皮泥硬化后当心取出，符号前后方向，待用。将同一副标本的双下肢距骨别离造模并符号。逐一比对股骨内侧髁及距骨模型，寻觅最佳匹配办法。
2 成果
以膝降动脉为蒂的骨膜瓣，解剖方位比较稳定，血管蒂较长，切取比较便利，不堵截主干血管，是转位或符合血管游离移植的杰出供体。经过对距骨各外表的丈量，股骨内侧髁的丈量及距骨各关节面面积的核算，股骨内侧髁能够供给满足的骨量进行距骨残缺区域的植骨，经过各个视点的测验及比对，股骨内侧髁的近端置于距骨体后侧，股骨内侧髁的远端置于距骨颈处，匹配度最佳，可用于修正距骨内侧穹窿部及体部大面积残缺。
2.1距骨各部位面积核算成果
经过使用米格纸进行面积丈量，距骨滑车的面积较大，而距骨和表里踝相触摸的面积较小，距骨内侧穹窿部缺血坏死后面积2～3 cm2。见表1。
2.2 距骨巨细的解剖丈量成果
使用游标卡尺对距骨的巨细进行丈量，距骨为前窄后宽的不规则形，距骨滑车较广大，为距骨的首要负重方位，滑车的最宽处约33 mm。见表2。
2.3股骨内侧髁丈量成果
股骨内侧髁前后宽、表里窄，表里径为软骨掩盖，自软骨边际至股主干有丰厚的骨质，与距骨滑车最宽的当地（约33 mm）比较，有满足的骨质供骨移植所用。见表3。
3 评论
距骨因其解剖方位较深及血液供给单薄，伤口后简单呈现距骨骨软骨损害及并发伤口性距骨缺血坏死。关于距骨骨折的患者，应争夺尽早手术，到达解剖复位及刚强的内固定，术中应尽量细心操作，防止人为的进一步损坏距骨的血运。使用空心螺钉及微创小钢板能给予骨折较刚强的固定，一起空心钉经过导针的置入比传统拉力螺钉操作便利，能够削减术中的伤口及操作时刻[2]。相关文献报导[3]，经过对距骨骨折在不一起间段进行切开复位内固定手术，术后比较手术机遇对骨折愈合的影响及距骨坏死的发生率，以为骨折损坏程度越轻，越早手术、术后使用活血化瘀药物干与，预后越好。伤口性距骨缺血坏死约占距骨坏死的75%，距骨的血液供给首要来源于距骨颈部的血管，骨折形成距骨肉供的较大损坏，骨折愈合欠安导致距骨部分或许悉数缺血坏死，是距骨骨折晚期常见的并发症[4-7]。距骨外表仅有滑膜、韧带、关节囊相连，血供差，骨折后不简单愈合，而且简单并发缺血性坏死[8]。患者首要为年青人，首要表现为足踝部肿胀、行走时痛苦以及活动妨碍，病变规模相对较大的患者，手术办法的挑选存在必定争议，怎么经过手术干涉，使年青的患者尽量保存踝关节的功用，是医师一向尽力的方向。
传统的手术办法有后足关节交融术，手术作用切当，可是极大损失踝关节功用，不适用于年青患者；踝关节置换能够保存部分踝关节功用，存在费用高，假体磨损，需再次替换假体等缺陷，不能广泛开展[9-12]。带血管的自体骨膜瓣移植，能够保存部分胫距关节功用，是公认的積极的研讨方向[13，14]。
带血管蒂的骨膜瓣移植，与移植受区血管相符合，带血管蒂的骨膜瓣部分转位修正骨残缺，这两种办法的长处在于血管化骨肉供丰厚，不依赖受植区域的骨的血供，股骨远端骨膜瓣中具有很多的成骨细胞，成骨细胞是促进骨愈合的首要细胞，被移植到距骨坏死区域后无需经过传统的非血管化骨移植，和惯例的成骨进程不相同，不需要进行匍匐代替，移植骨与被移植的受区之间的愈合办法，以骨成长办法为主，像骨折的愈合进程相同。用带血管蒂的自体活骨瓣植入距骨坏死区域，坏死区域被铲除一方面临距骨体有杰出的减压作用，削减术后的痛苦，另一方面又有利于距骨体内新骨的生成。所以带血管蒂的骨膜瓣移植后成骨能力强，重生骨成骨量多[15]。因而本研讨规划了使用带血管蒂的骨膜瓣移植医治距骨部分坏死，更有利于术后的愈合和康复，能得到更好的医治作用。
现在使用带血管蒂的骨膜瓣移植首要用于辅佐关节交融手术，经过改进部分血运，意图在于进步关节交融率，怎么使用带血管蒂的骨膜瓣移植，重建胫距关节面的匹配性，相关文献未见报导。本研讨经过使用尸身标本解剖，橡皮泥造模（图1、2），规划出匹配度最佳的移植计划（图3）。股骨内侧髁骨质丰厚，能够为距骨坏死区域供给满足的骨量（表1～3），将距骨坏死区域进行清创，去除坏死距骨部分，切取带血蒂的股骨内侧髁，将股骨内侧髁置于距骨残缺处，空心螺钉固定，游离的血管蒂与胫后动静脉相符合，使游离的骨膜瓣有充沛的血液供给，一起游离的骨膜瓣与距骨顶部关节面匹配杰出（图4），很好地保存了胫距关节，踝关节的功用得到了很好的保存，一起该术式对今后的踝关节置换及胫距跟关节交融均无任何影响。假如患者经过该手术取得较好的临床作用，将明显地改进其日子质量，因而，关于年青的距骨缺血坏死的患者，能够使用带血管蒂的股骨内侧髁骨膜瓣移植修正，给患者一个保存踝关节功用的时机。endprint
本研讨开始在标本上模仿手术，经过对距骨及股骨内侧髁各关节面的丈量，证明使用带血运的股骨内侧髁骨膜瓣移植修正距骨内侧巨大残缺的可能性，找到了移植骨膜瓣的最佳的匹配办法，下一步将进一步行三維有限元剖析，乃至使用3D打印技能，得到更准确的临床数据，为距骨巨大残缺的医治供给新的手术计划。
[参考文献]
[1] 陈山林，田光磊，李文军，等，符合血管股骨内侧髁骨瓣移植医治难治性舟骨骨折不愈合[J].中华骨科杂志，2010，30（5）：487-491.
[2] 赵伟明，孙启钊.讨论微型钢板和螺钉内固定医治距骨骨折的使用含义[J]. 我国现代医师，2016，54（15）：52-55.
[3] 马维疆，周丰华.26例距骨骨折手术医治剖析[J]. 我国现代医师，2011，49（28）：25-27.
[4] 毛建水，叶招明. 距骨骨折后缺血坏死的相关要素剖析[J].我国骨伤，2015，28（4）：368-370.
[5] Vallier HA，Reichard SG，Boyd AJ，et al. A new look at the haw-kins classification for talar neck fractures：Which features of injury and treatment are predictive of osteonecrosis[J]. J Bone Joint Surg Am，2014，96（3）：192-197.
[6] 席智杰，王斌，梁倩倩，等，关节镜辅佐下自体髌股关节面骨软骨移植医治HeppleⅢ～Ⅴ期距骨骨软骨损害[J].我国医学立异，2016，13（35）：1-5.
[7] Dodd A，Lefaivre KA. Outcomes of talar neck fractures：A system-atic review and meta-analysis[J]. J Orthop Trauma，2015，29（5）：210-215.
[8] 郭蓬川，彭青莲，肖小兰.影响距骨骨折手术效果的相关要素剖析[J].我国现代医师，2013，51（32）：43-47.
[9] Harnroongroj T，Harnroongroj T. The talar body prosthesis：Results at ten to thirty-six years of follow-up[J]. J Bone Joint Surg Am，2014，96（14）：1211-1218.
[10] Taniguchi A，Takakura Y，Tanaka Y，et al. An alumina ceramic total talar prosthesis for osteonecrosis of the talus[J].J Bone Joint Surg Am，2015，97（16）：1348-1353.
[11] 湛世本，麦鸿飞. Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折内、外双侧堵截联合空心拉力螺钉内固定急诊医治的使用[J].我国医学立异，2016，13（35）：122-124.
[12] Devalia KL，Ramaskandhan J，Muthumayandi K，et al. Early results of a novel technique： Hindfoot fusion in talus osteonecrosis prior to ankle arthroplasty：A case series[J]. Foot （Edinb）， 2015，25（4）：200-205.
[13] 杨晨晖，王克平，周海宇，等. 踝上动脉降支蒂胫骨瓣移位医治距骨缺血坏死[J]. 我国临床解剖学杂志，2015， 33（3）：360 -363.
[14] Kodama N，Takemura Y，Ueba H，et al. A new form of surgical treatment for patients with avascular necrosis of the talus and secondary osteoarthritis of the ankle[J]. Bone Joint J，2015，97-B（6）：802-808.
[15] Haddock NT，Wapner K，LevinL S，et al.Vascular bone transfer options in the foot and ankle：A retrospective review and update on strategies[J]. Plast Reconstr Surg，2013， 132（3）：685-693.
（收稿日期：2017-10-12）endprint