肺癌纵隔淋巴结搬运是什么意思 TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺在原发性肺癌纵隔淋巴结分期中的使用价值
陶峰 顾超 张齐+李娜
[摘要] 意图 探討经支气管镜针吸活检术（transbronchial needle aspiration biopsy，TBNA）联合经皮纵隔淋巴结穿刺在原发性肺癌前期纵隔淋巴结分期中的运用价值和安全性剖析。 办法 搜集我院2013年1月～2016年10月期间以原发性肺癌首诊的患者共60例，依据肺部增强CT纵隔淋巴结状况（短径>1.0 cm），将患者分为A组、B组和C组，A组行纵隔淋巴结TBNA，B组行为皮纵隔淋巴结穿刺，C组行TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺，穿刺标本行病理及免疫组化检测，比较两种办法的穿刺阳性率，一起调查患者状况，进行安全性剖析。 成果 经过对60例患者纵隔淋巴结穿刺标本病理及免疫组化检测，TBNA清晰鳞癌4例，腺癌2例，小细胞癌1例，穿刺阳性率为35.0%；经皮纵隔淋巴结穿刺清晰鳞癌3例，腺癌2例，腺鳞癌1例，穿刺阳性率为30.0%；TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺清晰鳞癌5例，腺癌4例，腺鳞癌2例，小细胞癌1例，大细胞癌1例，低分解神经内分泌癌1例，穿刺阳性率为70.0%；TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺在穿刺阳性率方面均高于TBNA组和经皮纵隔淋巴结穿刺组，差异有统计学含义（P<0.05）。一切患者穿刺均耐受杰出，未出现严峻并发症。 定论 TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺在原发性肺癌纵隔淋巴结中活检阳性率显着高于单用TBNA或许经皮纵隔淋巴结穿刺，并且无严峻不良反应，在原发性肺癌纵隔淋巴结分期中安全、有用。
[关键词] 原发性肺癌；纵隔淋巴结；经支气管镜针吸活检术；经皮穿刺活检；分期
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）09-0005-04
The value of TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration in primary lung cancer mediastinal lymph node staging
TAO Feng GU Chao ZHANG Qi LI Na
Department of Respiratory Medicine， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China
[Abstract] Objective To investigate the value and safety of transbronchial needle aspiration biopsy（TBNA） combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration in mediastinal lymph node staging of primary lung cancer in the early stage. Methods A total of 60 patients firstly diagnosed with primary lung cancer in our hospital from January 2013 to October 2016 were collected. According to the situation of mediastinal lymph node （short diameter> 1.0 cm） in the enhanced CT of lung， the patients were divided into group A， group B and group C. Group A was given mediastinal lymph node TBNA， and group B was treated with percutaneous mediastinal lymph node aspiration， and group C was treated with TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration. Puncture specimens were examined by pathology and immunohistochemistry. The positive biopsy rate of the two methods was compared，and meanwhile the patient's condition was observed. And the safety analysis was performed. Results Through the pathology and immunohistochemical examination of 60 cases of mediastinal lymph node aspiration specimen， there were 4 cases of squamous cell carcinoma， 2 cases of adenocarcinoma and 1 case of small cell carcinoma conformed by TBNA， with the positive biopsy rate of 35.0%. The percutaneous mediastinal lymph node aspiration showed that there were 3 cases of squamous cell carcinoma， 2 cases of adenocarcinoma and 1 case of adenosquamous carcinoma， with the positive biopsy rate of 30.0%. TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration conformed that there were 5 cases of squamous cell carcinoma， 4 cases of adenocarcinoma， 2 cases of adenosquamous， 1 case of small cell carcinoma，1 case of large cell carcinoma and 1 case of poorly differentiated neuroendocrine carcinoma.and the positive biopsy rate was 70.0%. The positive biopsy rate of TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration was higher than TBNA group and percutaneous mediastinal lymph node aspiration group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. All patients were well tolerated and no serious complications appeared. Conclusion The positive biopsy rate of of TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration is significantly higher than that of TBNA alone or percutaneous mediastinal lymph node aspiration in primary mediastinal lymph node of lung cancer without serious adverse reaction，and is safe and effective in primary lung cancer mediastinal lymph node staging.
[Key words] Primary lung cancer； Mediastinal lymph nodes； Transbronchial needle aspiration biopsy； Percutaneous biopsy； Staging
跟着日趋严峻的大气污染等要素，肺癌是现在全球发病率及病死率最高的恶性肿瘤[1]。肺癌前期确诊及纵隔淋巴结分期在肺癌医治及预后中起重要效果。现在肺癌患者纵隔淋巴结分期以外科手术淋巴结打扫为首要标准，但外科纵隔淋巴结打扫对患者伤口大，费用高，特别是年纪较大患者不能接受手术医治。1983年Wang KP等[2]将经支气管镜针吸活检术（transbronchial needle aspiration biopsy，TBNA）和支气管镜技能相结合，运用到肺癌的确诊和医治中。跟着TBNA技能的深化运用和展开，现在TBNA以操作简洁、伤口小、费用低一级特点在临床上被广泛运用。经皮纵隔淋巴结穿刺首要用于TBNA不能穿刺的纵隔淋巴结，是确诊肺部实变等疾病的重要手法之一。本研讨将运用TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺技能，评论其在原发性肺癌患者前期纵隔淋巴结分期中的运用价值和安全性剖析。现报导如下。
1 目标与办法
1.1 研讨目标
招募我院2013年1月～2016年10月期间以原发性肺癌首诊的患者共60例。归入标准：契合肺癌确诊标准，为初发没有医治者；肺部CT提示纵隔淋巴结肿大（短径大于1.0 cm）；年纪>18岁；能耐受TBNA和经皮纵隔淋巴结穿刺者；知情赞同者。扫除标准：远处搬运者；严峻感染急性期者；一起兼并其他恶性肿瘤者；存在影响出、凝血机制者；1周内运用抗凝药物者；妊娠或哺乳期妇女；精神病及神智妨碍者；年纪<18岁者；严峻高血压、支气管哮喘、大咯血、脑血管意外急性期等重症患者；不能耐受气管镜查看以及查看途中因各种原因退出查看者。入组的60例患者中，男39例，女21例，年纪35～76岁，均匀（67.4±8.9）岁。归入患者均知情赞同并签署知情赞同书，本研讨经我院道德委员会同意。
1.2 TBNA或经皮纵隔淋巴结穿刺
依据患者肺部增强CT纵隔淋巴结状况及第七版IASLC《胸部肿瘤TNM分期》纵隔淋巴结分区，将患者分为三组，A组患者共20例，在局麻下或诱导麻醉下行TBNA查看，首要穿刺第2组、3P、4组、部分5组、7组、部分9组、10～11组肿大淋巴结；B组患者共20例，在局麻下行CT引导下的经皮纵隔淋巴结穿刺活检，首要穿刺第3a组、6组、部分8～9组肿大淋巴结；C组患者共20例，在局麻下或诱导麻醉下行TBNA聯合经皮纵隔淋巴结穿刺，一切留取标本送细胞涂片及安排病理检测，一切穿刺均重复2次。TBNA：患者术前禁食禁水6 h，仰卧位，吸氧，心电监护；2%利多卡因局麻，经鼻进镜（Olympus BF-1T260电子支气管镜），依据肺部CT显现肿大淋巴结部位结合WANG氏定位法，将抵达预订穿刺部位的穿刺针（CONMED SW-319安排学穿刺针）沿气管镜活检通道刺进气道，出针后尽可能以笔直视点选用推动法结合猛刺法、咳嗽法穿透支气管壁，刺入纵隔淋巴结内，拔出针芯，接50 mL注射器坚持负压，在穿刺针不脱出气管黏膜的状况下来回抽动穿刺针，取细胞及安排标本。每一部位行2～3个点穿刺以进步阳性率。挑取安排条送安排病理学查看，并涂薄层涂片，立刻无水酒精固定后送细胞病理学查看。经皮纵隔淋巴结穿刺：患者术前禁食禁水6 h，仰卧或俯卧位，先定位扫描与部分病灶扫描，断定穿刺点和进针方向，符号、消毒、铺巾，2%利多卡因局麻后，选用穿刺针（Galini TX 18/10）进针，再次CT扫描承认针刺方向及方位，证明针尖进入病灶后拔出针芯，接上空针，予旋转、抽吸，取出标本送安排病理及细胞病理查看。穿刺完毕后再次CT扫描，调查有无气胸及出血等并发症。TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺：患者先行TBNA查看，无并发症出现，歇息30 min 后再行为皮纵隔淋巴结穿刺。
1.3 安全性点评标准[3]
1级：安全，无不良反应，安全性目标查看（血压、心率、呼吸、脉息）无反常；2级：比较安全，有轻度不良反应，无需做任何处理可持续给药，安全性目标查看无反常；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，或安全性目标查看有轻度反常，作处理后可持续给药；4级：因严峻不良反应间断实验，或安全性目标查看显着反常。
1.4 统计学剖析
选用SPSS 19.0 统计学软件进行统计学剖析，计数材料选用χ2查验，P<0.05表明差异有统计学含义。
2 成果
2.1 病理学检测成果
各组穿刺标本送病理检测，结合免疫组化成果，A组确诊鳞癌4例，腺癌2例，小细胞癌1例，穿刺阳性率为35.0%；B组确诊鳞癌3例，腺癌2例，腺鳞癌1例，穿刺阳性率为30.0%；C组确诊鳞癌5例，腺癌4例，腺鳞癌2例，小细胞癌1例，大细胞癌1例，低分解神经内分泌癌1例，穿刺阳性率为70.0%；与A组或许B组比较，C组纵膈淋巴结穿刺阳性率均显着增高，差异有统计学含义。
注：aB组与A组比较；bC组与B组比较；cC组与A组比较
2.2 相关并发症状况
一切患者穿刺均耐受杰出，穿刺中及穿刺后未出现严峻并发症。A组中5例（25.0%）患者穿刺时穿刺部位出血少数出血，未出现气胸及感染。B组中1例（5.0%）患者穿刺时出现少数气胸（肺紧缩小于10.0%），后自行吸收；3例（15.0%）患者穿刺时穿刺部位出血少数出血；未出现感染。C组中2例（10.0%）患者穿刺时出现少数气胸（肺紧缩小于20.0%），后自行吸收；3例（15.0%）患者穿刺时穿刺部位出血少数出血；未出现感染。
3 评论
《第7版NCCN非小细胞肺癌攻略》指出，肺癌患者术前尽可能清晰病理及分期，将有助于更好地挑选医治计划[4]。近年来，跟着空气环境污染的加剧，我国肺癌疾病发病率出现逐年升高的趋势，严峻威胁着人类的生命健康。前期肺癌在临床上能够经过手术予以医治，在必定程度上延伸生存期，关于前期原发性肺癌患者能够抵达有用医治的效果，因而原发性肺癌纵膈淋巴结分期评价现已引起了广阔医疗人员的广泛重视[5-6]。原发性肺癌患者纵隔淋巴结分期，将对其在挑选医治计划上起到重要的效果。常用的肺癌医治办法包含外科手术、化学医治、放射医治、靶向医治和中医中药医治等，依据不同病理类型和分期、患者的身体状况，结合自己及家族的志愿，这些办法能够独自或联合运用[7-10]。依据国际肺癌分期标准，N1表明病灶搬运到同侧肺门淋巴结，包含直接侵入肺内的淋巴结；N2表明搬运到同侧纵膈淋巴结；N3表明搬运到对侧肺门、对侧纵膈或许锁骨上淋巴结等[11]。现在对纵隔淋巴结分期的手法有以下几种：外科手术淋巴结打扫，伤口大、费用贵、晚年患者耐受程度小，并且很大一部分患者术后分期倾向中晚期，手术效果较小；支气管镜超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）对纵隔淋巴结病理评价的准确性高[12]，但其操作难度大、费用贵重、损害大，广阔底层医院展开难度较大；纵隔镜查看是现在公认的肺癌分期金标准[13-14]，可是其需在全麻下操作，伤口大、费用高、并发症较多，故不能遍及；TBNA伤口小、操作简略、费用低、耐受度好，能够广泛展开，可是有一部分肿大的纵隔淋巴结在惯例的TBNA穿刺中无法抵达[15]。
跟着印象技能的展开，肺部病变的检出率越来越高，但定性确诊一直是临床作业的一大难题，而经皮肺穿刺活检术正是处理这一难题的最佳手法。CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种在CT导引下对全身各部位靶病灶经皮穿刺获得病理标本而终究获得病理确诊的非血管介入技能，具有快速、安全、伤口小、苦楚小、费用少、定位准确、检出率高、并发症少等长处，不只处理了以往只能经过开胸手术或胸腔镜才干清晰病因的缺乏，并且削减了患者伤口，使患者肺部病变赶快清晰确诊，并让患者赶快从心思惊惧中摆脱，节省了查看费用，避免了临床上盲目用药形成的医药资源糟蹋，能及时为患者供给精准的医治计划，也为患者恢复医治赢得了宝贵时间[16-17]。近年来，CT引导下经皮肺穿刺活检术现已成为一项十分老练的技能，可选用细针抽吸或斜面切开针，前者多获得细胞学标本而后者能得到安排学标本。但切开针损害相对较大，故接近心脏或大血管的病灶仍可选用细针抽吸[18]。现在该技能成为肺部良、恶性疾病、孤立病灶、不明原因的肺部实变等疾病确诊所必备的手法之一。在該技能根底上，对TBNA无法抵达的纵隔淋巴结，选用CT引导下经皮纵隔淋巴结穿刺对第3a组、6组、部分8～9组肿大淋巴结进行活检将大大进步纵隔淋巴结分期的准确性[19-20]。
在进行CT引导下纵隔淋巴结穿刺时，咱们依据不同的淋巴结方位，要选用不同的穿刺体位及道路。前纵隔和中纵隔淋巴结穿刺经前胸壁进针，后纵隔淋巴结穿刺经后胸壁进针。在CT引导下纵隔淋巴结穿刺取标本前，需求先行CT平扫，承认穿刺针尖在靶病灶后再进一步选材。为了进步穿刺的阳性率和可比性，本研讨在一切淋巴结穿刺时均重复2次，保证选材成功。本研讨成果显现，惯例TBNA穿刺在纵隔淋巴结活检阳性率是35.0%，单纯CT引导下经皮纵隔淋巴结穿刺阳性率是30.0%，而TBNA联合CT引导下经皮纵隔淋巴结穿刺阳性率是70.0%，差异有统计学含义（P<0.05）。
在进步穿刺阳性率的一起，尽量削减穿刺相关并发症的发作。在TBNA或许CT引导下经皮纵隔淋巴结穿刺时，要求操作人员有必定根底，动作轻柔。穿刺前完善肺部增强CT等查看，辨别部分大血管断面与肿大的淋巴结。本研讨中，一切穿刺时患者均耐受杰出，未发作严峻并发症。因而，TBNA联合CT引导下经皮纵隔淋巴结穿刺在原发性肺癌纵隔淋巴结分期中安全、有用，值得在底层医院推行。
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（收稿日期：2017-01-10）