肠系膜动脉栓塞 心房颤动、肠系膜上动脉栓塞并发部分小肠、部分结肠坏死1例

倪文彬　任宏宇

[摘要] 肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉被栓子彻底阻塞所造成的的疾病，大多数患者有风湿性心脏病、心房颤动病史。此种疾病临床罕见，临床体现各有差异。其确诊困难，若诊治不及时简单导致肠管梗死，乃至逝世，逝世率高达70%～80%。现供给参阅病例1例。

[关键词] 心房颤动；肠系膜上动脉栓塞；腹部增强CT；并发症

[中图分类号] R656.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）18-0131-04

1 case of atrial fibrillation， superior mesenteric artery embolization complicated with some small intestine and part of the colon necrosis

NI Wenbin REN Hongyu

Department of Radiology， Zhejiang Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Mesenteric artery embolization is a disease caused by complete obstruction of the superior mesenteric artery by embolus. Most patients have history of rheumatic heart disease and atrial fibrillation. This disease is rare in clinical and its clinical manifestations are different， which is difficult to diagnose. If the diagnosis and treatment is not timely，it is easy to lead to intestinal infarction and even death， and the mortality rate as high as 70%-80%. A case of reference case is available.

[Key words] Atrial fibrillation； Superior mesenteric artery embolization； Abdominal enhancement CT； Complications

腸系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉被栓子彻底阻塞所造成的的疾病，该病临床罕见，体现各异，本文对1例心房颤动、肠系膜上动脉栓塞并发部分小肠、部分结肠坏死的患者材料进行剖析，现报导如下。

1 材料与办法

1.1一般材料

患者，女，77岁。于2016年12月10日清晨因“腹部继续性苦楚，伴厌恶、吐逆，吐逆物为肠内容物，伴肛门中止排气排便21小时”入院。入院查体：T 37.2℃，P 126次/min，R 23次/min，BP 125/75 mmHg。神志清，精神差，苦楚貌。房颤心律，未及显着杂音。腹平，全腹肌严峻，压痛反跳痛显着，以左下腹为甚。全腹未触及包块。Murphy'征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音0～1次/min。双下肢无浮肿[1-3]，四肢活动自若，神经系统阴性。

1.2 辨别确诊

辨别确诊：（1）急性胃炎：苦楚多坐落左上腹或中上腹，苦楚继续，为钝痛，常伴有厌恶吐逆等消化道症状，腹部压痛不固定，无反跳痛，胃镜查看能够辨别。（2）急性胰腺炎：常为俄然呈现的上腹部苦楚，苦楚剧烈难忍，可伴有胸背部放射痛，有厌恶吐逆，查体：中上腹压痛，假如胰腺渗出较多，可呈现弥漫性腹膜炎征象，血AMY升高，腹部增强CT能够辨别。（3）泌尿系统炎症或结石：多伴有尿频、尿急、尿痛，尿常规可见白细胞增多；（4）急性胃肠炎：多与不干净饮食有关，多伴有腹泻、吐逆症状，一起进食者也有相似体现。

1.3 辅佐查看

实验室查看：白细胞23.5×109/L，超敏CRP全血快速定量 32.13 mg/L；活化部分凝血活酶时刻 34.4 s，比率（APTT） 1.27，D-二聚体 1010.0 μg/L。全腹部CT平扫：胆囊密度偏高（图1），未见显着占位性病灶，肠腔少数积气[4]，并有小量肠内容物。腹部立位平片示：腹部少数肠腔积气，下腹部少数液气平面（图2）。5 h后复查腹部立位平片示：肠梗阻征象[5]，肺部感染性病变（图3）。6 h后走全腹部增强CT示：肠系膜上动脉栓塞，腹腔少数积液，肠梗阻征象，阑尾少数粪石构成（图4、5、6）。后再次复查B超提示：肠空隙积液。临床医师结合临床症状及腹部增强CT，肠系膜上动脉栓塞临床确诊明晰，急诊手术指征明晰，遂急诊下行剖腹探查术（备肠切除术）。

2 成果

急诊在全麻下剖腹探查手术，术中见腹腔内有很多褐色血性污浊液体约1500 mL，伴有恶臭味，小肠大部分已变黑坏疽，部分小肠有脓苔，只要近端空肠约80 cm肠管有活性，升结肠黏膜层缺血坏死，回盲部与网膜细密粘连显着，肠系膜上动脉内血栓，行“肠系膜上动脉切开取栓+大部分小肠切除术+右半结肠切除术+细密粘连松解术”，术中出血100 mL。术后送ICU监护医治。术后确诊：（1）肠系膜上动脉栓塞；（2）急性弥漫性腹膜炎；（3）小肠大部分缺血性坏死；（4）升结肠部分缺血性坏死；（5）房颤，心脏起搏器置入术后；（6）子宫切除术术后。

3 评论

为十二指肠到横结肠中部供给血液来历的是肠系膜上动脉，其解剖方位跟着胃肠活动和腹式呼吸而发作改动。正常肠系膜上动脉一般开口于降主动脉前壁，约第1、2腰椎椎体水平，包绕脾静脉和胰头，在胰腺下缘和十二指肠水平部之间斜行向右下，与回结肠动脉的回肠支衔接[6]。因肠系膜上动脉、十二指肠水平部和降主动脉解剖方位联系，有时或许引起缓慢十二指肠梗阻。肠系膜上动脉的骨干往右侧稍凹，从凹侧宣布回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉，从凸侧宣布和十余支空、回肠动脉和胰十二指肠动脉。分支有：（1）胰十二指肠下动脉：绕过下腔静脉后分出前、后两支并一起向右上，并与肝动脉分出的胰十二指肠上后、上前动脉相吻合，附着于胰头外表。（2）空、回肠动脉：约12～16支，向左下方呈树枝状散布，穿行于小肠外表，坐落上部衔接空肠的为空肠动脉，坐落下部衔接回肠的为回肠动脉，每条动脉从近到远顺次分红五级弓，并由最远一级弓宣布的微动脉与小肠系膜相连，养分小肠。（3）中结肠动脉：坐落胰十二指肠下动脉的上方、胰头的下方，开口于肠系膜上动脉的凹侧，向右上散布，进入中结肠系膜时分出二支。一支向右上走行，衔接于右结肠动脉的升支，另一支向左上走行，衔接于降结肠动脉的升支，这二支往附着于中结肠走行，并宣布细小动脉与中结肠系膜相连，养分中结肠[7]。（4）右结肠动脉：开口于十二指肠水平部的肠系膜上动脉，一般变异与横结肠动脉共干，向右穿行于腹膜，并宣布二支。一支向上走行，在结肠右曲与横结肠右支相连，该支养分2/3的右结肠。另一支向下走行，与回结肠动脉相连。（5）回结肠动脉：右侧最终一支肠系膜上动脉分支，斜向右下穿行于腹膜，一般分二支。一支衔接右结肠动脉降支，另一支衔接肠系膜上动脉的结尾并养分着盲肠。endprint

在临床体现上急性肠系膜上动脉栓塞与各种不全性肠梗阻所造成的绞窄性小肠梗阻、非阻塞性急性肠缺血相似，需进行辨别确诊。肠系膜上动脉栓塞的确诊：缺少显着临床体现，急腹症中不常见、很难前期确诊，经过各种辅佐查看特别腹部增强CT来剖析此病。以下可确诊该病：①多普勒超声显现肠系膜上动脉骨干内无血流信号；②挑选性血管造影肠系膜上动脉血流中止；③尸检及手术证明肠系膜血管内栓塞或血栓构成；④腹部增强CT 或磁共振查看显现肠系膜动脉骨干或其分支阻塞。该病约占肠梗阻总数的1%不到，有1/5的患者可并发其他部位动脉栓塞。病况发展状况：在发病6～12 h内肠肌缺血缺氧，引起不间断的腹痛、胀气；严峻时肠管溃疡或坏死，吐逆物为暗红色液体和咖啡样肠容物。此刻肠缺血引起的症状仍可康复，只需及时溶通血管栓塞。若没能在发病12 h内疏通血管阻塞，则一般会呈现肠坏死，乃至引发穿孔、休克等。也有文献记载在部分动脉分支栓塞病例中，因丰厚的侧支循环，可自行康复因急性缺血发生的临床体现[8]。因为该患者前期仅有继续性腹痛伴厌恶、吐逆，其症状与急性胰腺炎、急性胆囊炎、绞窄性肠梗阻相相似。所以就诊医师在辨别确诊时，屡次复查腹部平片和腹部CT，11 h后在肠梗阻征象不是很显着时行急诊全腹部增强CT，经过动脉期图画确诊肠系膜上动脉栓塞。五颜六色多普勒在确诊肠系膜上动脉栓塞中缺乏的是因为患者肠胀气严峻，然后导致了图画的不确定性，进而影响确诊医师的判别。而肠系膜动脉造影是确诊本病金规范，因为辨别确诊该病时刻较长，操作技能性强、患者本身体质弱，患者合作较差等原因，往往无法完结查看和医治。

在血管成像中多层螺旋CT供给了很好的重建的容积图画，并经过后处理软件、直观地展示了血管三维图画[9]、显现肠系膜上动脉与附近结构的解剖联系。多平面重建（MPR）是叠加扫描的轴位原始数据，再重组某些特定的方位，发生新的任意面断层图画而无需重复扫描。容积重建（VR）是将螺旋CT扫描的悉数断层灰阶数据经傅里叶计算法，得到X、Y、Z容积灰阶数据，然后显现出立体的人体安排图。肠系膜上动脉缺血性病变病因较多，MPR、VR重建图画均能从不同视点调查肠系膜上动脉管腔内血栓与管壁钙化。国内外有关文献报导，对周围侧枝血管管壁钙化和管腔狭隘以MPR显现最佳。关于粗大的动脉侧枝以VR调查最佳，能直观、明晰显现侧枝循环动脉的衔接与走形的空间结构，对临床挑选医治计划具有很大的协助[10]。

当临床很难辨别确诊时，需求行急诊全腹部增强CT，特别动脉期。关于动脉期的扫描参数和腹主动脉CTA扫描参数相同，必要时能够做最大密度投影、多平面重组和容积成像的血管剖析。本例患者使用了全腹部增强CT动脉期的血管成像技能。因而，全腹部增强CT在急性肠系膜上动脉栓塞診断中具有重要意义。肠管的不同程度积气、积液、扩张和渗出等在腹部平扫CT上的印象体现多为肠坏死。其病理根底为肠系膜动脉的阻塞导致血运受阻，小肠缺血缺氧引起的一系列症状，肠活动力消失，肠黏膜缺血超越15 min，黏膜绒毛便损坏掉落，继而肠壁充血、渗出液添加，肠管不同程度扩张和肠管内少数积液，病况进一步改变后，很多渗出液至腹腔和肠腔内，扩张积气使肠管失掉张力，细菌繁衍过快，产气菌侵略黏膜基层，肠壁被气体侵入[11]。CT上印象体现为肠间和肠壁积气及血管积气，这正是肠坏死的标志。本病例剖腹手术证明屈氏韧带以下小肠大部分及升结肠已彻底性坏死，肠管发黑，并伴有恶臭味。

不论挑选什么手术方法，都应该先测验肠系膜上动脉重建术，抢救坏死肠管，假如发现肠管发黑并伴有恶臭时，则切除坏死肠管为最佳医治计划[12]。当时榜首挑选外科手术计划是切开肠系膜上动脉取栓术，当患者呈现腹膜炎体征时，行剖腹探查手术，假如肠管没有坏死，应立即切开肠系膜上动脉去栓，术后可行肠系膜动脉CTA评价术后。当发病12 h之内确诊没有腹膜炎的肠系膜上动脉栓塞患者时，应进行挑选性血管造影（DSA）[13]血管内取栓术，一般选用抽吸导管，经股动脉穿刺，进入肠系膜上动脉栓塞处，经过抽吸去栓。当血管内还有残留血栓，行肠系膜上动脉溶栓作用会比较好，而且伤口小，康复快，而且以为医治有用标志是在溶栓后1 h内腹痛得到缓解。溶栓剂有链激酶、尿激酶和纤溶酶原激活物。当发病后12 h以上才确诊该病时，部分肠管坏死只能行外科切除手术，伤口大、患者术后较差。据美国一项回忆剖析（1988～2007年）23 000例肠系膜动脉栓塞患者，开腹手术医治的患者逝世率显着高于DSA下肠系膜动脉内溶栓医治。不同医治组患者的病况严峻性或许有差异，但也足以阐明血管内医治在针对血栓构成的晚年患者，特别是不接受剖腹手术医治的患者，预后优先于开放性手术。本病究其原因肠系膜上动脉解剖方位联系，开口较大，且与腹主动脉呈歪斜夹角，故而引起栓塞，一半左右的急性肠系膜血管缺血是由该病引起的。栓子一般来自心脏的附壁血栓故多见于心房颤动、风心病，冠心病及近期心梗患者。本病例应考虑心房颤动使心脏附壁血栓掉落阻塞肠系膜上动脉导致部分小肠、部分结肠坏死。前期临床体现为Bergan 等提出的三联征[14]：有房颤及动脉硬化病史；突发剧烈上腹部苦楚，服用一般止痛药未见显着好转；伴有腹泻、厌恶或吐逆的消化道排空妨碍。跟着人们生活水平的日益进步及老龄化的日益严峻，使得血管栓塞导致的发病率越来越多，这就需求临床医师对该病临床体现有充沛的预判和警觉，做到尽早查看，尽早确诊，在发病12 h的“黄金时刻”熟行DSA溶栓，进步患者术后的生活品质。

总结本例抢救成功的经历：本例患者病况发展迅速、病况重，且患有心房颤动高危血栓要素，因而选用立位腹部平片、全腹部平扫CT和全腹部增强CT等辅佐查看。因为心房颤动使得血管壁上的血栓掉落，最终掉入肠系膜上动脉，病况初期，腹部平扫CT无法供给印象印象确诊，因而前期行腹部平扫CT无法为临床确诊供给协助，而为临床确诊病因的是后续的腹部增强CT。提示当无法判别急腹症病因时，行全腹部增强CT能快速的查清病因。外科专家点评：下降急性肠系膜上动脉阻塞引起的逝世率关键是及时确诊该病因，而且有用的医治[15]。逐步进步急诊外科医师对肠系膜动脉血栓的注重，应多方位考虑对俄然呈现急腹症的晚年患者，特别是不明原因腹痛，伴有房颤病史的高龄患者，应考虑本病或许，灵敏使用放射查看技能，削减误诊误治。endprint

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（收稿日期：2017-01-30）endprint