腔镜阑尾手术切断方位 腔镜辅佐两切断保存乳头乳晕乳腺癌术后立刻背阔肌乳房重建的临床研讨
施勇 温涛 黄凯明 王科 郑晶燕
[摘要] 意图 评论选用两切断在腔镜辅佐下行保存乳头乳晕复合体的改善乳腺癌彻底治愈术后立刻使用背阔肌进行乳房重建的可行性与美容效果。 办法 2011年9月～2014年9月，对18例患者在腔镜辅佐下进行乳腺癌行保存乳头乳晕的乳腺癌改善彻底治愈术，术后立刻使用背阔肌肌瓣进行残缺充填乳房重建，术后点评其重建效果。 成果 18例患者手术成功，康复杰出，术后7例皮下积液，3例呈现血清肿，2例呈现部分乳头坏死，均经处理后愈合；形状杰出，16例患者点评为优，十分满足，2例点评为良，较为满足。患者均获随访3～60个月，一切患者均生计，均无远处搬运及部分复发。 定论 在腔镜辅佐下选用两切断进行保存乳头乳晕复合体的乳腺癌改善彻底治愈术后同侧背阔肌肌瓣立刻乳房重建，手术安全，技能可行，术后切断荫蔽，能够取得十分好的的乳房形状与美容效果。
[关键词] 乳腺癌；保存乳头乳晕复合体；背阔肌肌皮瓣；乳房重建 ；切断；腔镜
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0037-04
乳腺癌是要挟女人健康的“美女杀手”，并且发病年纪呈年轻化趋势；跟着公民的日子水平的进步，对乳腺癌术后乳房形状要求越來越高，不只需求治好疾病，又要需求完美的乳房，不然会严峻影响患者的日子质量与精力健康等[1]，为了削减这些负面影响，维护女人乳房形状的完美，咱们探究对18例女人乳腺癌患者进行使用扩展型背阔肌肌皮瓣重建修正保存乳头乳晕复合体乳腺癌彻底治愈术后的乳腺残缺，术后效果满足。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组材料来源于2011年9月～2014年9月我院乳腺中心收治的女人乳腺癌患者，共18例，年纪32～46岁，均匀41.6岁。本组病例挑选规范为：（1）多发肿瘤（触诊、钼靶片、磁共振查看）；（2）乳房尺度较小，背阔肌充填有满足容积的乳房；（3）每个肿瘤距乳头2 cm以上；（4）存在广泛导管内癌成分，保乳不符合条件的；（5）无皮肤或胸壁累犯，无显着开展症状；（6）同侧腋淋巴结N0-1；（7） 临床无远处搬运；（8）患者了解并情愿行改善彻底治愈术并要求乳房重建者。临床分期：Ⅰ期 6例，Ⅱ期12例，18例患者中11例术中快速冰冻证明，7例术前空心针穿刺病理证明浸润性导管癌和导管原位癌。一切患者术前均签署知情同意书。
1.2 办法
1.2.1 麻醉方法与手术体位 静脉复合麻醉气管插管成功后，患者取平卧位，肩下及患侧胸外侧壁垫枕，上肢外展90°。
1.2.2 前哨淋巴结活检 11例患者选用术中乳晕旁切断乳腺肿块切除活检（乳晕切断小于1/3乳晕周长），待冰冻证明是乳腺癌后再进行前哨淋巴结活检，其他7例患者术前经粗针穿刺活检证明，术前腋窝淋巴结现已证明有搬运就不做前哨淋巴结活检，直接行腋窝淋巴结打扫，待静脉复合麻醉成功后，将0.01的亚甲蓝10 mL，打针5 mL在乳晕周围3、6、9、12点乳腺皮下，别的5 mL打针到乳晕皮下的疏松安排内，轻度按摩打针部位8 min。在侧皱襞腋下10 cm（3指宽）处顺腋中线做15 cm切断（图1、2），向上方深达胸锁筋膜，腋窝深部脂肪安排高频电刀锐性别离，留意细微血管止血，坚持创面术野的明晰，沿蓝染淋巴管找到蓝染淋巴结即为前哨淋巴结。前哨淋巴结和前哨旁淋巴结取出，取出5～7枚淋巴结，将淋巴结送快速冰冻切片病理学查看，如恣意一枚淋巴结阳性，则标明腋窝淋巴结有癌搬运，立即行腋窝淋巴结打扫，如淋巴结均为阴性，则标明腋窝无淋巴结搬运，仅行低位淋巴结打扫，术中留意维护胸背动静脉穿支，为下一步重建手术做好预备。
1.2.3 腔镜辅佐下保存乳头乳晕复合体的乳腺癌改善彻底治愈术 本研讨选用乳晕旁切断结合腋中线侧皱襞2切断完结手术，因为切断小，在游离皮下乳房和收集背阔肌时视界差，所以凭借腹腔镜的光源起到照明的效果，切开皮肤，在皮下乳房脂肪层和腺体之间无血管区游离乳房皮瓣，保存皮下脂肪，以防止皮瓣缺血坏死，也能够添加患者术后的手感，在皮下脂肪与腺体中心的无血管区域完好游离乳腺腺体安排，完好游离好腺体，部分存在小血管的安排选用超声刀进行切开与止血，在乳头邻近留意皮肤的厚度，不然简单坏死，并剪刀剪切乳头乳晕下腺体安排，并立刻送术中冰冻病理查看，假设患者乳头切缘阴性能够保存乳头，假设阳性切除乳头乳晕复合体（图3），切除的标本进行浸无法进行容积测定，记载容积为下一步收集背阔肌的容积有必定的衡量。创面别离给予生理盐水和蒸馏水冲刷，盐水纱布充填乳房皮下创面，切断给予医用薄膜敷贴（图4），预备下一步背阔肌收集。
1.2.4 腔镜辅佐下背阔肌肌瓣的收集 患者取侧卧位，体表依据背阔肌形状以及切除标本的容积进行开始符号（图5），包含安排量和切除的规模，从原腋中线侧皱襞切断向背后区域手术，细心游离，保存必定的皮下脂肪，凭借腹腔镜的光源照明，深部使用超声刀进行切开和止血，细心解剖游离胸背动静脉，依据切除标本的容积（前面切取标本时现已进行容积测定），以及患者对侧乳房巨细，切取满足容积的背阔肌脂肪瓣（图6、7），假设安排量不行，能够考虑切取尽或许多的皮下脂肪，以及侧边的前锯肌肌瓣，动作留意轻柔，防止安排揉捏伤，术后简单脂肪坏死，背阔肌瓣切取后留意当令维护，用湿盐水纱布维护好切取的安排，特别留意对胸背动静脉的维护，防止拉扯引起的血管痉挛和离体。因术后或许有部分肌肉萎缩、脂肪液化坏死，以及术后放疗等要素影响，故实践切取的安排量比切除区段容积多1/4，才能使患侧乳房与健侧乳房对称。
1.2.5 乳腺重建与塑形 背阔肌收集完结后，患者取平卧位，惯例消毒后进行塑形重建，依据对侧乳房的形状及巨细，将切取的背阔肌瓣填塞入乳房皮下空间处，调整方位及形状后，用4-0可吸收线进行固定塑形，完结乳房充填重建（图8）。重建塑形过程中留意维护脂肪肌皮瓣的供血血管，尽量防止血管歪曲与盘绕，确保皮瓣安排的血供杰出。重建乳房塑形完结后，于腋窝及填充区域各留置高负压引流管1根。
2 結果
本组18例乳腺癌患者均取得手术成功，术后康复杰出，悉数完结方案的化疗，放疗，康复杰出，术后7例皮下积液，3例呈现血清肿，2例呈现部分皮缘和乳头坏死，经处理后，1例愈合，1例痂皮掉落后新乳头愈合杰出（图9、10）。乳房美容效果依照Harris规范点评；优：重建乳房与健侧乳房比较，体积根本共同，双乳头方位对称，患者对此十分满足；良：重建乳房与健侧乳房比较，体积根本共同，双乳方位根本对称，着装后看不出不同，患者较为满足；一般：双侧乳房比照，巨细形状显着纷歧，着装后也存在不同，患者不满足；差：重建乳房发作严峻变形。本组16例患者对乳房重建修正的美容效果点评为优，十分满足（图11～14）；1例双侧乳房有凹凸，乳头不对称（图15），1例双侧乳房巨细不共同（图16），点评为良，较为满足。
3 评论
现在乳腺肿瘤整形外科技能和乳腺癌的归纳医治水平的开展，使现代重建乳房手术得到了进一步的进步，越来越多的患者承受了乳腺重建手术。保存乳头乳晕复合体的乳房切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM）是患者切除患病的乳房，又具有更能让患者承受的乳房形状，心思应激削减[2，3]，NSM技能是切除乳房皮下实质性腺体，一起保存乳房皮肤和乳头乳晕[4]，使乳房的术后形状更天然，关于女人的躯体形象和心思健康来讲都是十分重要的[5]。本研讨组挑选两个切断，削减皮瓣血供的伤口，并凭借腔镜技能辅佐优化手术视界，在技能上是可行的，腔镜的优势在于有杰出的照明体系和扩大效果，使手术的视界露出更明晰，在游离乳房和背阔肌的时分能够游离更充沛，更彻底地止血。
NSM术后是否会添加患者的部分复发率和生计率是要咱们医师重视的问题，NSM现在被以为关于肿瘤来说是安全的[6]，与保存皮肤乳房切除术比较，部分复发率类似[7]，Gerber B等[8]对患者进行了均匀101个月随访标明，进行NSM术后，乳房皮肤和乳头的常见复发方位，复发率别离为11.7%和1.7%。咱们应依据术前乳腺磁共振成像，了解乳房肿瘤和乳头之间的间隔，断定安全间隔，术中冰冻病理学查看乳头乳晕复合体的状况[9]，从而来挑选患者。NSM技能一般在浸润性乳癌和DCIS中使用[10]。Huang NS等[11]荟萃剖析标明肿瘤距乳头间隔、肿瘤巨细、淋巴结劳累和分子特征是部分复发的危险要素，这些多能够在术前经过临床查看，MRI成像和空心针穿刺活检来断定，以对患者复发危险的评价，来挑选适宜的前期癌症患者。根据长时刻随访的NSM部分复发（规模从0%～24%）没有高于传统乳房切除术。
现在当进行全乳房切除术时，乳头乳晕复合体（NAC）的去除是一个激烈争辩的问题。Garcia-Etienne CA 等[12]经过25例患者承受了42侧NSM。其患者均匀年纪为44岁（29～59岁）。乳房切除术的习惯证为：防备切除的34例（81%），浸润性导管癌的5例（12%），原位导管癌的2例（5%）和恶性叶状肿瘤的1例（2%）。NSM能够成功的保存乳头乳晕复合体，以为技能是可行的，肿瘤学是安全的。Petit JY等[13]在102例患者中进行了106例乳头保存乳房切除术（NSM），其间63%为浸润性癌，37%为原位癌。术后11例患者（10.4%）发作外表皮肤部分掉落，然后自发愈合，5例（4.7%）因为乳头悉数坏死掉落。1例乳房不对称。需求进一步的手术去除和重建，可是心思满足度十分高（97.6%）。
NSM手术技能难点是简单发作部分皮肤皮瓣的坏死和乳头乳晕的坏死。有报导NSM中乳头坏死的发作率为2%～29%[14-15]，特别是既往承受胸壁放疗和有吸烟病史的患者[16-18]。在承受胸壁放疗或有吸烟史的患者的研讨报告以为NAC的存活率取决于保存它的血液供给[19-22]。
NSM在短期内的肿瘤学安全性是安全的，技能是可行的，术后切断荫蔽，能够取得十分好的的乳房形状与美容效果；腔镜技能的使用能够使伤口更小，统筹患者美容的心思，该技能往后或许成为一个学科开展的方向；可是NSM的肿瘤学安全性需求进一步的研讨和更长时刻的随访肿瘤复发率，以及改善NSM的挑选规范。放射医治在NSM中的效果依然有争议，至于需求的照耀时刻和剂量均未见研讨成果，现在没有被遍及承受。
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（收稿日期：2016-11-13）