产前诊断在孕几周前做 30例经腹绒毛活检在孕早期产前诊断中的使用剖析
田丽蕴 范琦慧
[摘要] 意图 剖析经腹绒毛活检在早孕期产前确诊中的使用。 办法 挑选我院 2013年11月～2015年1月有介入性产前确诊指征的单胎病例70例，30例孕前期孕妈妈行为腹绒毛活检（trans-abdominal chorionic villus sampling，TA-CVS），40例孕中期孕妈妈行羊膜腔穿刺，核算两组的手术成功率及妊娠丢掉率。 成果 30例经腹绒毛活检术的孕妈妈中，查看出染色体反常15例并引产（其间1例21-三体病例术后1周复查胎死宫内），5例21-三体，3例13-三体，5例 45，XO，2例18-三体。其他染色体成果正常孕妈妈均追寻调查至临产。30例均未呈现胎盘血肿、阴道流血流液、胎儿肢端发育妨碍等并发症，与40例羊膜腔穿刺术比较，手术成功率100%，妊娠丢掉率为3.33%，差异无统计学含义（P>0.05）。 定论 羊膜腔穿刺需18周后进行，故经腹绒毛活检能在前期及时发现，削减孕妈妈的情感和心理压力。孕前期经腹绒毛活检术是早确诊、安全、精确牢靠的介入性产前确诊技能。在实践工作中手术成功与否与多方面要素有关。
[要害词] 经腹绒毛活检；产前确诊；染色体；手术成功率；妊娠丢掉率
[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0048-04
[Abstract] Objective To analyze the application of trans-abdominal chorionic villus sampling in the prenatal diagnosis in the first trimester. Methods A total of 70 patients with single birth and indication of invasive prenatal diagnosis in our hospital from November 2013 to January 2015 were selected. 30 pregnant women in the first trimester was given trans-abdominal chorionic villus sampling（TA-CVS）， and 40 pregnant women in the second trimester was given amniocentesis. Surgery successful rate and pregnancy loss rate were calculated in the two groups. Results In the 30 pregnant women undergone TA-CVS， chromosome abnormality was detected in 15 cases and induced labor was carried out for all （including 1 case of stillbirth by re-examination 1 week after the surgery of trisomy-21）， including 5 cases of trisomy-21， 3 cases of trisomy-13， 5 cases of 45 XO and 2 cases of trisomy-18. The rest of pregnant women with normal testing results of chromosome were traced and observed until delivery. Complications such as placental hematoma， vaginal bleeding and discharge and infants acromesomelic dysplasia were not seen in the 30 pregnant women. Compared with the 40 cases receiving amniocentesis， the surgery successful rate was 100%， and the pregnancy loss rate was 3.33%， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Amniocentesis should be performed in 18 weeks. Therefore， TA-CVS is able to detect the problem in early stage， so as to alleviate pregnant womens emotional and mental pressure. TA-CVS in the first trimester is an early， safe， accurate and reliable invasive technology for prenatal diagnosis. Successful surgery in real practice depends on various aspects.
[Key words] Trans-abdominal chorionic villusin sampling （TA-CVS）； Prenatal diagnosis； Chromosome； Surgery successful rate； Pregnancy loss rate
活产新生儿中染色体反常发生率为0.5%～0.7%[1]，高危孕妈妈中胎儿染色体反常发生率高达3.1%～3.99%[2，3]。胎儿染色体反常是导致新生儿出世后智力低下、生长发育缓慢、脏器变形、特别面庞等多种缺点的主要原因之一。现在国内介入性产前确诊办法多为中孕期羊膜腔穿刺，一旦发现胎儿反常，停止妊娠相对较晚。TA-CVS适用时刻为孕11～13+6周，削减孕妈妈等候的苦楚。现将我院产前确诊中心经腹绒毛活检在孕前期产前确诊中的使用状况报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2013年11月～2015年1月有介入性产前确诊指征的单胎病例70例，30例孕前期孕妈妈行为腹绒毛活检（trans-abdominal chorionic villus sampling，TA-CVS），孕妈妈年纪 21～42 岁，均匀（28.1±1.5）岁，初次妊娠25例，再次妊娠5例。TA-CVS的孕周为孕11～13+6周，其产前确诊指征如下：NT增厚15例，颈部水囊瘤5例，高龄5例，不良孕产史5例。TA-CVS的胎盘厚度0.9～2.0 cm，均匀1.6 cm。TA-CVS的子宫方位：前位子宫15例，平位子宫10 例，后位子宫5例。TA-CVS胎盘方位：前壁18例，后壁5例，宫底部7例。TA-CVS的孕周：2例11～12周，10 例12+1～13周，18例13+1～13+6周。别的40例孕中期孕妈妈行羊膜腔穿刺，孕妈妈年纪 22～43 岁，均匀（29.1±1.2）岁，初次妊娠33例，再次妊娠7例。产前确诊指征：唐氏筛查高危险30例，高龄6例，不良孕产史2例，胎儿超声查看反常2例。两组孕妈妈年纪及妊娠次数差异无统计学含义（P>0.05）。两组孕妈妈的产前确诊指征详细有所区别，但均为依据公民卫生出书社出书的《医学遗传学》教材第4版规则的有产前确诊指征的孕妈妈。
1.2 术前预备
知情奉告并签字；问询现病史、既往史，扫除手术禁忌证。宣教内容：手术意图、术前留意事项、手术进程简介、术中或许遇到状况、术后留意事项、术后随访、查验成果咨询办法。手术当日血惯例、C反响蛋白、凝血功用查看，术前测体温。
1.3 手术进程
1.3.1 绒毛活检组穿刺前预备 穿刺前超声查看胎心状况、子宫方位，丈量胎盘厚度并定位胎盘较厚处，大略规划穿刺道路，牢记不经过羊膜腔。患者平卧位，惯例腹部消毒铺巾，提前预备托盘放置无菌生理盐水约40 mL，并放入少量肝素抗凝。选用双针套管技能，型号为18 G×16 cm。穿刺套管针内预先滋润少量抗凝生理盐水，20 mL针筒抽取2～4 mL抗凝生理盐水待用。
1.3.2 绒毛活检组穿刺手术进程 1%利多卡因部分麻醉定位穿刺点处腹部安排及子宫肌层后，超声腹部探头涂耦合剂后套扎无菌手套，皮肤涂少量消毒石蜡油，在超声实时监督引导下徒手进针。取定位处，引导套管针与探头呈 45°从探头前方进入腹部，穿刺针同超声扫描面平行，另视详细状况，恰当细小调整穿刺针与探头视点，有必要实时监测穿刺针进入的进程。抵达胎盘后，针尖与羊膜间隔需预留2～2.5 cm，以便活检针移动。能够依据胎盘厚薄程度调理入针视点。帮手固定套管针方位，术者将内针芯换成活检针送入，活检针衔接预先预备好的含抗凝生理盐水注射器。B超下监督活检针针头杰出引导套针针头时，回抽针筒坚持负压上下移动活检针抽吸，活检针头最多可杰出2 cm左右，牢记不要使活检针进入羊膜腔。在持续负压下拔出活检针，将针筒内容物推入盛有含肝素的生理盐水无菌托盘内，查看汲取的安排内有无绒毛，敏捷判别抽取到的绒毛是否足量， 若不满足可重复抽取[4-6]，直到获取需要量的绒毛安排，抽吸次数尽量不超越2次。穿刺次数界说为引导套管针进入腹壁、子宫的次数；抽吸次数界说为活检针汲取绒毛安排的次数。三次均未穿入胎盘绒毛安排为活检失利[7]。
1.3.3 羊膜腔穿刺组穿刺前预备 穿刺前超声查看胎位、胎心状况、子宫方位，胎盘方位。定位羊水最深方位，大略规划穿刺道路尽量不经过胎盘，而且避开胎头及脐带。如为前壁胎盘无法避开胎盘时，尽量挑选胎盘较薄处定位进针。患者平卧位，惯例腹部消毒铺巾，预备22G羊膜腔穿刺套管针及2 mL针筒和10 mL针筒。
1.3.4 羊膜腔穿刺组手术进程 超声实时监测下穿刺套管针穿入羊膜腔，2 mL针筒回抽羊水无误后，替换10 mL针筒抽取20～30 mL羊水送检。
1.3.5 两组穿刺后处理 手术完毕拔针后消毒并无菌敷料固定，持续穿刺点按压。超声立即对胎心及胎盘、腹壁扫描，查看有无胎心减慢及穿刺点有无出血。穿刺点压榨 10～15 min并歇息室卧床歇息，术后30 min超声再次扫描，内容同前。
1.4 术后随访
术后1周回院复诊，电话随访了解妊娠进程及结局。
1.5 调查目标
剖析绒毛活检穿刺数与胎盘方位状况联系，剖析绒毛活检的染色体核型成果及妊娠结局状况，别离核算两组的手术成功率、妊娠丢掉率。
1.6 统计学剖析
数据选用 SPSS13.0 统计学软件进行处理，计数材料选用 χ2查验，P<0.05 为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组手术成功率与妊娠丢掉率比较
绒毛活检组30例经腹绒毛活检组均一次手术成功并染色体培育及核型剖析成功，手术成功率100%。其间1例术后1周复查胎死宫内，为21-三体，妊娠丢掉率为3.33%。除反常染色体引产孕妈妈外其他追寻调查至临产，未呈现胎盘血肿、阴道流血流液、胎儿肢端发育妨碍等并发症。羊膜腔穿刺组 40例孕中期孕妈妈，2例失利，1例为血性羊水培育失利，1例因穿刺时羊水过少穿刺失利，手术成功率为95%。1例孕中期流产，妊娠丢掉率为2.50%。两组手术成功率比较（χ20.05.1=3.84，χ2=1.55，P>0.05）及妊娠丢掉率比较（χ20.05.1=3.84，χ2=0.04，P>0.05），差异均无统计学含义（P>0.05）。
2.2 绒毛活检的胎盘方位与穿刺状况剖析
术中调查子宫方位、胎盘方位及厚度。胎盘坐落前壁及宫底则根本一次穿刺成功，如子宫方位平位或胎盘后壁，可嘱患者略侧卧位或半卧位改动子宫倾斜度以利于穿刺，则两次之内均能穿刺成功。
2.3 染色体核型成果剖析
绒毛活检染色体核型剖析共发现查看出染色体反常15例，5例21-三体，3例13-三体，5例45，XO，2例18-三体，均引产。染色体反常病例状况见表3。
2.4术后随访成果剖析
两组患者术后1周均回院复诊。随访内容：①两组患者有无腹痛、腹胀、阴道流血、流液及发热等不适主诉。②绒毛活检组行超声查看。查看内容：除掉惯例产科胎儿数值丈量外，侧重查看子宫壁有无血肿、胎盘有无增厚及早剥状况。③两组孕中期均行胎儿结构超声筛查，绒毛活检组加行孕中期胎儿心脏超声筛查。④电话随访了解两组患者妊娠中晚期有无流产、早产、胎盘早剥及最终妊娠结局。随访成果显现绒毛活检组术后B超查看，绒毛附着部位出血征象0例，下腹坠涨 1例（3.3%）。与羊膜腔穿刺组比较，并未添加流产、早产、胎盘早剥的发生率。
3 评论
3.1 绒毛活检术的展开及其安全性
绒毛活检有40余年的临床使用前史，是羊水穿刺术和脐血穿刺术的有利弥补[8-10]。绒毛活检分为三种，经腹绒毛活检逐步替代经宫颈及经阴道两种办法[11，12]，TA-CVS具有操作便利、手术成功率高、安全及穿刺不受孕周约束等长处。现在大多数学者主张绒毛活检应在10～14 周时选材[13]。文献报导，TA-CVS 相关的胎儿丢掉率为1.64%，穿刺失利率为 0.19%，母体安排污染率低于1%，由于选材缺乏导致无法进行产前确诊的发生率为0.1%，是一项安全可行的介入性产前确诊办法[14]。过早进行 CVS有导致胎儿肢端发育妨碍的危险，在孕9周后而且选材35 mg以下，是防止胎儿肢端发育妨碍的要害[15]。我院的30例绒毛活检术的手术成功率、妊娠丢掉率与各文献根本类似，进一步证明绒毛活检的安全性及可操作性。
3.2 手术的标准及留意点
TA-CVS选用下双套管针技能，操作简洁，很大程度上削减流产的危险，防止母体安排污染，削减产前确诊的误诊。手术成功与胎盘方位及厚度亲近相关。前壁胎盘简单取得绒毛，后壁胎盘则有必定的难度，只有当子宫为后屈位且胎盘又附着于子宫后壁下段时不宜选用经腹绒毛活检术[16]。有专家的经历是经过腹部稍加压，恰当充盈膀胱，必要时由帮手行双合诊、三合诊帮忙适度调整子宫倾屈的方位，然后取得手术成功[17]。我院的经历是让患者以半卧位、侧卧位，从旁边面进入胎盘方位，避开羊膜腔然后成功完结绒毛活检。胎盘厚度也是影响经腹绒毛活检术成功率的重要要素。孕10～12周能够分辨出胎盘胎儿面的边际[18]。孕9～10周前胎盘太薄，不易精确获取绒毛标本，且有使胎儿横向截肢缺点、小下颌及舌头过小发生率升高的危险[19，20]。绒毛穿刺针操作时表里针尖相差2 cm左右，当对厚度达0.9 cm以上胎盘穿刺时，绒毛活检术是安全可行的[17]。
充沛的术前点评及穿刺技能娴熟是我院绒毛活检成功率高的主要原因。我院手术医师是具有数年介入性产前确诊手术经历的医师。术前各项预备充沛，包含调查子宫方位、胎盘方位及厚度，术者与超声医师一起规划穿刺道路、可穿刺规模及穿刺深度。尽量挑选胎盘较厚处及可穿刺规模较大处为穿刺点，有必要避开羊膜囊。如子宫方位平位或胎盘侧壁偏后壁，可嘱患者略侧卧位或半卧位改动子宫倾斜度以利于穿刺。我院绒毛活检病例仍较少，往后的工作中需持续尽力。
3.3 指征及随访
我院绒毛活检产前确诊指征中NT增厚9例。NT（nuchal translucecy）是指胎儿背侧软安排和皮肤之间的厚度，是10～13孕周围绕在胎儿颈项后部流动性的半通明蛋白膜，能够经过超声成像丈量，被认为是筛查唐氏综合征胎儿最有用的目标，到中孕期，通明层通常会衰退，但在少部分个案中，会变为颈水肿或水囊瘤。由于唐氏综合征患儿多有颈部软安排水肿，而正常胎儿没有此反常体征。绝大部分与NT增厚相关的胎儿病变，均能在孕14周前即孕前期进行的一连串查看中确诊出。因而孕前期的绒毛活检是一项重要的介入性产前确诊技能，有才能的产前确诊中心均应展开。NT增厚原因与染色体反常（常见21-三体、18-三体、13-三体、Turner综合征）有关，以孕10～14周确诊价值最高。在11～13+6周的胎儿 NT增厚，一起也是多种胎儿变形（如心脏变形、先天性膈疝等）及遗传综合征（如Noonan综合征等）的常见表征。而在呈现水囊瘤的胎儿中，有75%属染色体反常；傍边约 95%的反常个案属特纳氏综合征。我院的绒毛活检染色体反常检出率较高，与NT增厚及颈部水囊瘤病例份额较高有关。在我院此部分胎儿扫除染色体反常后，中晚孕均惯例行胎儿心脏多普勒超声筛查，并亲近随访。
别的，因存在胎盘嵌合体及母体污染的要素，我院在实践工作中对2例胎儿绒毛染色体核型为46，XX并置疑有母体污染的病例，在孕中期行羊膜腔穿刺羊水染色体核型剖析查看，对照验证绒毛活检的成果，1例相符，1例成果为母体污染。
综上所述，TA-CVS在产前确诊有着广泛的使用远景。孕前期经腹绒毛活检术是早确诊、安全、精确牢靠的介入性产前确诊技能。在实践工作中手术成功与否与多方面要素有关。这些要素包含与孕妈妈的合作、掌握适合的穿刺条件、手术医师与B超医师的合作、手术医师操作娴熟程度以及应急处理才能亲近相关。
[参考文献]
[1] 刘权章. 人类染色体办法学[M]. 北京：公民卫生出书社，1992.
[2] Zhang L，Zhang XH，Liang MY，et al. Prenatal cytogenetic diagnosis study of 2782 cases of high-risk pregnant women[J]. Chin Med J （Engl），2010，123（4）：423.
[3] Han SH，An JW，Jeong GY，et al. Clinical and cytogenetic findingson 31，615 mid-trimester amniocenteses[J]. Korean J Lab Med，2008，28（5）：378.
[4] 向阳，常欣，王凤云，等. 早孕期经腹绒毛活检用于胎儿遗传性疾病的产前确诊[J]. 中华妇产科杂志，1997，32（4）：253-254.
[5] 向阳. 绒毛活检中染色体嵌合体现象及其临床含义[J]. 国外医学：妇产科学分册，1994，21（5）：267-270.
[6] 许代娣，李琪，马燕，等. 产前确诊选材手术及并发症剖析（附381例陈述）[J]. 广西医科大学学报，2002，19（4）：528-529.
[7] 罗艳敏，方群，杨永忠，等. 两种途径绒毛活检在产前确诊中使用的比较[J]. 中华妇产科杂志，2008，43（11）：815.
[8] Rambatib Tuluil. Chorionic villus sampling and amniocentesis[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2005，17（2）：197-201.
[9] Pappc，Bekea，Mezeig，et al. Chorionic villus sampling：A 15-year experience[J]. Fetal Diagn Ther，2002，17（4）：218-227.
[10] 陈翠华，钟梅，苏桂栋. 绒毛活检使用于产前确诊36例临床剖析[J]. 榜首军医大学学报，2005，25（4）：427-428.
[11] 杨巧芝. 绒毛活检与肢体残缺[J]. 国外医学计划生育分册，1998，17（3）：146-149.
[12] Asnafi N，Akhavan Niaki H. Pregnancy outcome of chorionic villus sampling on 260 couples with beta-thalassemia trait in north of Iran[J]. Acta Med Iran，2010，48（3）：168-171.
[13] 梁伟翔，陈智毅，袁文琳，等. 五颜六色超声下早孕期经腹穿刺汲取绒毛活检术的讨论[J]. 印象确诊与介入放射学，2008，17（5）：222.
[14] Brun J L，Mangione R，Gangbo F，et al. Feasibility，accuracy and safety of chorionic villus sampling：A report of 10741 cases[J]. Prenat Diagn，2003，23（4）：295-301.
[15] Firth HV，Boyd PA. Severe limb abnormalities after chorionic villus sampling at 56-66 days gestation[J]. Lancet，1991，337（8744）：762-763.
[16] 陈翠华，常清贤，裘毓雯，等[J]. 我国优生与遗传杂志，2014，22（2）：71-73.
[17] 陈蔚瑜，眭建忠，黄沛清，等. 绒毛活检技能在孕前期产前确诊中的使用[J]. 有用医学杂志，2013，29（16）：2710-2712.
[18] 董悦，廖秦平. 怎么从头点评与解说围产期 TORCH 感染筛查[J]. 中华查验医学杂志，2008，31（7）：742-746.
[19] Scorza T，D'Souza S，Laloup J，et al. A GRAIDNA vaccine primes cytolytic CD+ 8 T cell to control acute toxop lasma gondii infection[J]. Infect Immun，2003，71（1）：309.
[20] 白桂芹，岳亚飞，李淑红. 孕期筛查 TOX-IgG的临床含义[J]. 我国人兽共患病杂志，2005，21（2）：192.
（收稿日期：2015-07-20）