多卵巢综合征前期症状 腹腔镜医治Mirizzi综合征36例临床剖析
尹克宁 卓凡
[摘要] 意图 评论腹腔镜手术医治Mirizzi综合征的经历。 办法 回忆剖析1999年10月～2015年5月我院腹腔镜医治Mirizzi综合征36例临床材料。 成果 33例选用腹腔镜手术医治：Ⅰ型10例行单纯胆囊切除术，Ⅱ型23例中3例行单纯胆囊切除术，12例行胆囊大部切除术加胆管瘘修补术，8例行胆囊大部切除术加胆管瘘修补“T”型管引流术。Ⅲ型和Ⅳ型3例为中转开腹手术。随访6～60个月，无胆道狭隘和结石残留等并发症。 定论 腹腔镜手术医治Mirizzi综合征Ⅰ型、Ⅱ型在技能上切实可行，适宜于腹腔镜技能较老练的医院展开。
[要害词] 腹腔镜；Mirizzi综合征；胆囊管；结石；胆囊切除术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0041-04
[Abstract] Objective To summarize the experience of laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome. Methods The clinical data of 36 patients with laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome from October 1999 to May 2015. Results 33 cases of iaparoscopic surgery： TypeⅠ10 cases underwent with simple cholecystectomy， 3 cases in typeⅡ23 cases underwent simple cholecystectomy， 12 patients underwent resection of the gallbladder most bile duct fistula repair； 8 patients underwent resection of the gallbladder majority and bile duct fistula repair type “T” tube drainage. 3 cases of type Ⅲ and type Ⅳ for the transfer to laparotomy. Followed up for 6 to 60 months after operation， there were no bile duct stenosis and residual stones and other complications. Conclusion Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome typeⅠand typeⅡ is technically feasible， and appropriate to be carried out in sophisticated unit.
[Key words] Laparoscopic； Mirizzi syndrome； Cystic duct； Stone； Cholecystectomy
Mirizzi综合征（Mirizzi syndrome，MS）是指因胆囊颈或胆囊管结石长时刻嵌顿和压榨肝总管（胆总管）而引起的胆管梗阻性疾病，临床上体现为以胆管炎、梗性黄疸和肝功能危害等为特征的临床症候群[1]。MS因其术前确诊困难，手术操作杂乱，术中处置不妥易导致胆道危害，所以在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）前期被列为腹腔镜手术的禁忌证[2]。但跟着医学的开展和微创外科的前进，腹腔镜手术经历不断堆集、手术技能不断进步及手术器械的不断更新，腹腔镜手术在处理MS方面已经有了较大的成功。我院自1999年10月～2015年5月共行腹腔镜手术医治36例MS患者，取得了较好作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 临床材料
自1999年10月～2015年5月共实施LC 3865例，经术中证明MS 36例，患病率0.93%。本组男11例，女25例，年纪29～81岁，均匀56岁。病程3个月～25年，均匀65个月。均有腹痛、腹胀及消化道症状。入院时胆苦楚伴发热者6例，胆苦楚伴黄疸者9例，有黄疸病史者18例。术前印象学查看均提示胆囊结石。手术成果证明本组为MS，按1989年Csendes分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型23例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。兼并高血压病9例，糖尿病6例。
1.2 手术办法
惯例全麻LC四孔技能，树立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。先提起胆囊管进行调查，若术中见胆囊壶腹部、胆囊颈部或胆囊管部位有结石嵌顿，而且有直接压榨肝总管（胆总管）的现象，再结合临床症状和术前查看即可确诊为MS。术中操作依据具体状况进行，先细心调查结石嵌顿和胆囊三角解剖状况，明晰结石嵌顿部位后应先从胆囊壶腹部位进行处理，若胆囊三角结构明晰，手术操作简略，别离顺畅，即可直接惯例切除胆囊。如胆囊三角解剖结构不清，粘连严峻并细密，没有安全的别离空隙，这时不该强行操作别离，而是采纳“顺、逆结合，顿、锐结合”的办法，细心别离肝总管（胆总管）与胆囊颈部的粘连，别离时紧靠胆囊壶腹进行操作，用招引器上下左右钝性推吸别离，首要处理胆囊壶腹部外表浆膜层，将粘连安排剥离，充沛暴露胆囊管及三角区，严峻粘连处可慎重运用超声刀或电钩处理，最后用别离钳尽量辨明胆囊管右侧及后部结构，辨认清楚解剖以防止危害肝总管及胆总管。关于嵌顿的结石如有或许应先将其推入胆囊内，若遇胆囊结石嵌顿严密，固定于胆囊颈部或胆囊管壁内无法推进，则应于胆囊颈或胆囊管前壁纵行切开，将结石取出，再大部切除胆囊，电凝炙烤剩下胆囊黏膜。若术中疑似有胆囊结石掉入肝总管（胆总管）内，即自胆管瘘口处置入胆道镜探查，或于下方切开胆总管行胆道镜探查，如发现有结石可选用取石篮取石。MS胆管瘘口应依据术中状况分类型进行处理，若瘘口较小可给予直接缝合修补，用4-0可吸收线连续或“8”字或荷包缝合胆囊管开口处，若瘘口较大应运用肝圆韧带或残留的胆囊壁进行瘘口修补，修补后如感觉不满足或防止构成术后胆管狭隘，应切开下端胆总管放置18～20号“T”型管行支撑引流。遇到胆管瘘口很大腔镜下修补困难，或胆囊三角严峻粘连无法在腔镜下完结操作者，则应当即中转开腹手术。术后惯例于小网膜孔处放置腹腔引流管。
2 成果
10例Ⅰ型MS患者悉数行单纯LC；23例Ⅱ型MS患者中3例行单纯LC，12例行胆囊大部切除，经胆囊管处胆道镜探查胆总管（其间3例取石），胆管瘘修补术，8例行胆囊大部切除，下端胆总管切开胆道镜探查（其间1例取石），胆管瘘修补，放置“T”型管支撑引流；3例Ⅲ型、Ⅳ型MS患者均中转开腹手术，行胆管空肠Roux-Y符合术。术后发作短期胆漏3例，均为Ⅱ型MS患者，经引流治好（1例胆漏量约30～100 mL/d，7 d后无胆漏；2例胆漏量约200～500 mL/d，10～14 d后无胆漏）。本组36例患者无逝世，悉数治好。术后经随访6～60个月，症状均消失，复查MRCP无胆道狭隘和结石残留，无其他手术相关并发症。
3 评论
1948年阿根廷外科医生Mirizzi依据手术中胆道造影的成果进行剖析，初次报导了Mirizzi综合征（MS）。MS是胆囊结石、缓慢胆囊炎疾病的罕见并发症，经大宗材料研讨在同期胆囊切除手术中，MS发作率占1.0%～2.7%[3]，本组发作率为0.93%。尽管发病率低，但因为其在术前确诊困难，术中处理费事，术后并发症及逝世率高，所以MS是胆道外科中较为扎手的临床问题。1989年Csendes等[4]结合临床状况，依据是否存在内瘘及其对胆管壁构成的危害程度，将MS分为4型：①Ⅰ型为胆囊颈部结石或胆囊管结石嵌顿，并单纯压榨肝总管或胆总管没有构成胆囊胆管内瘘，即为MS原型；②Ⅱ型为结石的长时刻压榨已构成内瘘，胆囊胆管内瘘口径小于胆管周径的1/3；③Ⅲ型为内瘘构成，胆囊胆管内瘘口径已超越胆管周径的1/3，但没有累及胆管周径的2/3；④Ⅳ型为胆囊胆管瘘构成并彻底损坏了胆管壁结构。
MS前期临床体现多为单纯胆囊结石疾病的症状，无特异性体现，常被忽视，近年来跟着对MS认知的不断深入，其确诊率显着有所进步。在本组36例患者中，术前确诊明晰者12例，占33.3%，其他为术中确诊。依据本组材料显现，临床上有以下特色的应考虑确诊为MS[5]：①反复性右上腹苦楚伴黄疸；②发病时有直接胆红素升高、肝功能危害；③B超提示：胆囊结石较大、并坐落胆囊颈部或胆囊管内，胆囊管、肝总管（胆总管）、门静脉三管并行，呈所谓的“三管征”体现；④CT提示：肝内胆管扩张、胆囊管扩张。现在已有ERCP和MRCP等先进的印象学确诊技能，使确诊水平明显进步[6]。本组中9例行MRCP查看，6例行ERCP查看，其间在MRCP和ERCP查看中各发现6例胆管呈现“偏侧性狭隘”，可见边际润滑的圆形充盈残缺影，有人称之为“反C征”。
因为MS患者跟着时刻的延伸病况会更加杂乱，所以有必要及早进行外科手术医治。咱们采纳的手术准则为：切除病变胆囊安排，取尽胆囊及胆管内结石，免除胆道压榨梗阻，修正胆管瘘口残缺，晓畅引流胆汁[7]。其间心问题是：修补已构成的胆囊胆管瘘口，并防止或削减术中胆管的再危害[8]。因为MS手术具有必定的独特性，咱们在术中除遵从上述准则外，还有必要紧记以下两点：①关于Ⅲ型、Ⅳ型MS患者，因胆总管瘘口大，修正较困难，一起周围纤维粘连严峻，处理难度较大，术中一经证明后，有必要决断中转开腹进行手术[9]，不该强行腔镜下操作，以防止构成不用要的副危害，使下一步的修正添加难度。本组中3例MS的Ⅲ型、Ⅳ型患者，因胆囊管已消失，胆管瘘口巨大已使胆管壁结构损坏，而且胆囊三角处安排粘连细密，咱们均采纳中转开腹手术，行胆肠Roux-en-Y符合。②关于Ⅰ型、Ⅱ型MS患者尽管可行腹腔镜手术医治，但前提条件是操作者及帮手腹腔镜操作经历应非常丰富，腔镜下缝合技能熟练，并有腹腔镜下胆总管切开取石“T”型管引流经历，及胆道镜下取石篮取石经历，两镜联合运用及团队合作要默契，最重要的是着重腔镜下缝合修补有必要牢靠，只需这样才干进步胆管瘘口修正的成功率。咱们单位要求团队人员相对固定，遇到MS患者有必要由高年资腹腔镜手术经历丰富者进行操作。
总结本组36例MS医治经历，咱们的领会是：①当胆囊三角细密性粘连时，不要盲目简略地运用别离钳或电凝。操作时应采纳“顺、逆相结合，钝、锐相结合”办法，并遵从“破胆保肝，伤胆保管”准则[10]。别离时可先自胆囊颈管右侧及后侧进行，用招引器细心、耐心肠紧贴胆囊颈进行推吸别离[11]，即所谓的“贴沿走壁”法，操作办法要轻柔，待找到安全空隙后，再细心运用别离钳别离胆囊管及胆总管（肝总管）。②充沛考虑和认识到解剖变异，MS因为长时刻的结石嵌顿压榨构成胆囊胆管内瘘，构成胆囊管变异萎缩乃至消失，所以在处理胆囊三角，特别是胆囊颈、胆囊管时很要害，留意辨认“三管一壶腹”的联系，谨防误伤胆管。③关于Ⅰ型MS病例，因其胆囊颈、胆囊管与肝总管之间纤维粘连相对较疏松，往往有必定的空隙，在区分胆囊三角的解剖联系后，可直接详尽别离胆囊三角周围安排。并在认清胆囊管、胆总管（肝总管）及胆囊动脉的状况下，于结石远端的胆囊管处上钛夹后堵截，然后取出结石。结石近端因为长时刻嵌顿压榨，Baer等[12]以为长时刻的嵌顿、炎症反应和纤维化已使近端胆囊管阻塞，无胆汁漏出，不用再上钛夹。如遇巨大结石嵌顿于胆囊管远端，也可先将结石推挤入胆囊内，然后再进行处理。本组10例Ⅰ型MS患者均采纳此法行单纯LC获成功。④关于Ⅱ型MS患者，当结石嵌顿严密不能推进时，也不要强行进行牵强推挤，因过度用力揉捏结石可致其破碎，若结石碎片掉入胆管可构成胆管内结石。这种状况下可在结石的前方纵行切开胆囊颈管，从胆管一侧进行揉捏结石，将结石取出[13]。术中如发现有胆管瘘口，而且术中置疑有碎裂结石掉入胆管内，有必要经胆管瘘口置入胆道镜探查，或经下端胆总管切开行胆道镜探查，了解胆管内有无结石和胆管狭隘状况，防止构成术后结石残留和漏诊[14]。本组有4例Ⅱ型MS患者于术中胆道镜探查时发现胆道内有结石或结石碎片残留，及时用胆道镜取出结石，防止了术后并发症。咱们以为术后胆总管结石残留可引起胆道内压力增高，是构成缝合口漏的重要原因之一，需特别注重。⑤关于怎么处理胆管瘘口，有学者[15]发起MS患者采纳胆囊大部切除（次全切除）术，用血运杰出而且抗胆汁的胆囊壁修补大的瘘口，此办法简略且作用杰出。咱们以为若胆管瘘口较小而且瘢痕安排不重时，可将瘘口进行直接缝合修补，本组3例Ⅱ型MS行单纯LC后，直接用4-0可吸收线连续或“8”字缝合瘘口，术后作用杰出无胆漏；若胆管瘘口较大，进行直接缝合修补瘘口有困难，或修补后或许构成胆管狭隘时，就不要牵强采纳直接缝合修补，而应选用肝圆韧带或残留的胆囊壁进行瘘口修补。咱们在操作时因考虑到要修补瘘口，所以故意保留了部分胆囊壶腹，选用胆囊大部切除术，用剩下胆囊壶腹修正瘘口。但如修正瘘口后感觉不满足，为防预修补口渗漏，应于瘘口的下方再切开胆总管，放置T型管支撑引流，留意T型管不宜直接经修补处或瘘口引出，不然术后易发作胆漏，别的运用T型管至少进行支撑引流3个月以上[16]，以防止远期胆管狭隘。咱们一般术后放置T型管引流6个月～1年，均匀8个月。本组20例Ⅱ型MS均运用残留胆囊壁进行瘘口修补，其间8例于修补口的下方切开胆总管，放置T型管进行支撑引流，作用满足。⑥别的咱们领会腹腔镜医治MS优势在于：微创手术苦楚小，术后康复快；手术视界更明晰，操作更精准；术后感染、肠粘连、肠梗阻发作率低。
综上所述，咱们以为关于MS的手术医治应具体问题具体剖析。只需术者经历丰富、胆大心细，而且腹腔镜手术技能操作熟练，团队协作得力，运用腹腔镜进行医治Ⅰ型、Ⅱ型MS彻底可行，而且安全有用，具有微创优势。但一起咱们着重，当腹腔镜手术经历和技能缺少时，而且胆总管肝总管严峻狭隘，或胆囊三角呈“冰冻状”，或瘘口较大腹腔镜下修正困难者，为防止不用要的副危害和并发症，应选用传统的开腹手术医治MS较为正确和安全。
[参考文献]
[1] Beltran MA，Csendes A. Mirizzi syndrome gallstone ileus：An unusual presentation of gallstone disease[J]. J Gastrointest Surg，2005，9（5）：686-689.
[2] 陈峰，宋洪亮，金肖丹，等. Mirizzi综合征的腹腔镜手术医治剖析[J]. 肝胆外科杂志，2008，16（4）：290-291.
[3] Kwon AH，Inui H. Preoperative diagnosis and efficacy of laparoscopic procedures in the treatment of Mirizzi syndrome[J]. J Am Coll Surg，2007，204（3）：409-415.
[4] Csendes A，Diaz JC，Burdiles P，et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula：A unifying classification[J]. Am J Surg，1989，76（11）：1139-1143.
[5] Becker CD，Grossholz M，Becker M，et al. Cholelithiasis and bile duct stenosis diagnostic accuracy of MR cholang lopancreatography[J]. Radiology，1997，205（2）：523-530.
[6] 邓东湘，海云良，禹旭平. Mirizzi综合征的腹腔镜医治[J].我国内镜杂志，2011，17（8）：844.
[7] Kelly MD. Mirizzi syndrome[J]. ANZ J Surg，2005，75（6）：501.
[8] 俞海龙，乔昕，乔士兴. 腹腔镜下 Mirizzi 综合征的医治领会[J]. 临床肝胆病杂志，2012，28（2）：114-117.
[9] 程雷，谭广，王洪江，等. Mirizzi综合征的腹腔镜医治领会[J]. 大连医科大学学报，2010，32（5）：571-572.
[10] 郑建强，谈平原，杨鹏鸣. 腹腔镜手术医治兼并肝硬化的胆囊结石72例[J]. 我国微创外科杂志，2013，13（4）：378.
[11] 龚军，俞小炯，董科，等. 腹腔镜与开腹手术医治Mirizzi综合征的临床对照研讨[J]. 我国医生进修杂志，2012， 35（5）：3.
[12] Baer HU，Mattherws JB，Schweizer WP，et al. Management of the Mirizzi syndrome and the surgical implication of cholecyscholedochal fistula[J]. Br J Surg，1990，77（7）：743-745.
[13] 陈开运，萧金丰，向国安，等. 腹腔镜手术医治Mirizzi综合征[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，16（7）：488-490.
[14] 孟令勤，刘源，王鹤令. Mirizzi综合征的术前确诊及腹腔镜手术医治[J]. 山东医药，2011，50（42）：77-78.
[15] 李瑞青，胥广才，张杰，等. Mirizzi综合征的腹腔镜医治及术中处理办法[J]. 我国医疗前沿，2012，7（22）：35-36.
[16] 王杰，刘琼，张宝宽. Ⅰ、Ⅱ型Mirizzi综合征腹腔镜医治领会[J]. 我国有用医药，2012，7（30）：83-84.
（收稿日期：2015-08-18）