甲状腺结节良恶性5规范 外科手术医治146例双侧结节性甲状腺肿的临床效果研讨
邱云+郑洪荣+韩春
[摘要] 意图 评论双侧结节性甲状腺肿的手术办法及其作用。 办法 选取我院收治的146例双侧结节性甲状腺肿患者，依照随机数字表法将患者随机分到A组（74例）和B组（72例），A组患者行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除，B组患者行双侧甲状腺次全切除，比较两组病患的术中出血量状况、手术时刻，患者手术后进行为期6个月的随访，随访完毕后比较两组病患并发症发作的概率、疾病复发率、术后代替医治的剂量。 成果 行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术组患者的术中出血量[（15.29±2.32） mL vs （25.29±3.68 mL）]、手术时刻[（79.04±22.02） min vs （96.78±21.67 min）]、并发症发作率（5.41% vs 12.50%）、复发率（6.76% vs 11.11%）、术后代替医治的剂量[（131.76±38.17）μg/d vs （301.47±39.12） μg/d]均优于行双侧甲状腺次全切除术组，差异均有统计学含义（P均<0.05）。 定论 在双侧结节性甲状腺肿中实施双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术，能有用削减术中出血量及手术时刻，下降患者的复发率、并发症的发作率及术后代替医治的剂量。
[关键词] 甲状腺肿；结节性；双侧；甲状腺次全切除
[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）23-0020-04
Clinical efficacy of surgical treatment on 146 cases of bilateral nodular goiter
QIU Yun1 ZHENG Hongrong1 HAN Chun2
1.Department of Oncological Surgery， the People's Hospital in Kecheng District of Quzhou City in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China； 2.Department of Head and Neck Neoplasms Surgery， Zhejiang Province Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China
[Abstract] Objective To explore surgical style of bilateral nodular goiter and its efficacy. Methods In our hospital， 146 patients with bilateral nodular goiter according to a random number table were randomly assigned to group A （74 patients） and group B（72 patients）， patients in group A underwent bilateral thyroid nodules by film cut+isthmus resection， group B patients underwent bilateral subtotal thyroidectomy， the blood loss and operation time were compared to the situation of the two groups of patients， after surgery for a period of six month follow-up， the probability of patient complications， disease recurrence rate， postoperative replacement therapy dose of the two groups were compared after follow-up. Results Bilateral thyroid nodules were membrane excision+blood loss isthmus resection group of patients[（15.29±2.32） mL vs （25.29±3.68） mL， operation time[（79.04±22.02） min vs （96.78±21.67） min]， complications rate（5.41% vs 12.50%）， relapse rate（6.76% vs 11.11%）， postoperative replacement therapy dose[（131.76±38.17） μg/d vs（301.47±39.12） μg/d] were better than bilateral thyroidectomy resection group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The implementation of bilateral thyroid nodules in bilateral nodular goiter is film cut+isthmus resection， can effectively reduce blood loss and operation time， reduce the relapse rate， the incidence of complications and postoperative alternative therapeutic doses.
[Key words] Goiter nodular； Nodality； Bilateral； Subtotal thyroidectomy
双侧结节性甲状腺肿是临床上一种比较常见的甲状腺疾病，当时双侧结节性甲状腺肿的医治办法仍以手术医治为主，常见的手术办法是甲状腺次全切除术以及甲状腺大部切除术[1]。研讨标明，双侧结节性甲状腺肿病患行手术医治后，假如不对病灶进行完全切除，很简单残留一些增生的细小结节和甲状腺安排[2]。而假如运用甲状腺素反应按捺这些残留的安排，就很简单复发，而且加大了再次手术发作并发症的危险[3]。本研讨旨在评论双侧结节性甲状腺肿的手术办法，并结合术者的手术领会，为双侧结节性甲状腺肿的医治供应一些理论参阅依据。
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集我院2008年1月～2013年1月5年收治的双侧结节性甲状腺肿患者146例，包含男43例，女103例。年纪24～75岁，中位年纪46.8岁。结节<2 cm 97例，≥2 cm 49例。结节数<5枚116例，≥5枚30例。一切患者均经病理查看确以为双侧结节性甲状腺肿，手术后均进行为期6个月的随访。在手术前一切患者均承受甲状腺功用查看，若患者兼并甲状腺功用亢进症则不予以归入本研讨。一切患者在手术前均签署手术知情同意书。在手术中及手术后一切患者均承受病理查看以及时发现甲状腺癌，若患者为甲状腺癌，则不予以归入本研讨。依照随机数字表法将患者随机分为A组和B组，A组74例，B组72例，A组患者行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除，B组患者行双侧甲状腺次全切除，两组患者的年纪、性别、结节巨细、结节数等均无统计学含义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术办法
A组患者行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术，具体办法如下：在术中首要对患者的甲状腺进行探查，以承认病灶。病灶承认后，首要将中静脉进行结扎，然后将上下极的血管进行游离，上下极的血管游离成功后关于腺体周围的血管则运用血管夹夹闭，在夹闭的进程中，每距离10 min留意康复一次血供。在上述操作后查看患者的生命体征，待患者的生命体征安稳后，将其峡部切除，一起从峡部的残端快速将甲状腺翻开，并于患者的甲状腺被膜内迅速将切除其甲状腺结节，在进行结节的切除时留意尽量切除完全，以肉眼无显着的残留结节为准。结节切除完成后运用可吸收线以接连缝合的办法对剩余的腺体进行精确缝合，留意缝合进程防止死腔的构成，此外，还要留意缝合时应避开甲状腺后被膜。缝合完毕后以最快的速度将血管夹移除。B组患者行双侧甲状腺次全切除术，首要操作如下：首要将病患的甲状腺血管离断，离断后再将峡部切除，切除时避开背侧的腺体和包膜。患者手术后予以左甲状腺素片口服，开端剂量为每天50 g，吩咐患者每月来院复查甲状腺功用，并依据患者的甲状腺功用状况调理左甲状腺素片的剂量，尽量将患者血清的促甲状腺激素水平控制在0.34 IU/L以下，一般2～3个月可调控到抱负的水平，此刻将该药物剂量水平继续保持1～2年。
1.3 调查目标
比较两组病患的术中出血量状况，患者手术后进行为期6个月的随访，随访完毕后比较两组病患并发症发作的概率以及复发率。术后复发： 患者行CT及超声查看发现有甲状腺肿物存在。术后并发症包含 喉上神经损害、喉返神经损害、手足麻痹、抽搐等。
1.4 统计学处理
选用SPSS20.0统计学软件，其间计量材料以均数±标准差（x±s）标明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者的术中出血量、手术时刻比较
行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者的术中出血量[（15.29±2.32）mL]显着少于行双侧甲状腺次全切除术组[（25.29±3.68）mL]，差异有统计学含义（t=12.18，P=0.02）。行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术组患者的手术时刻[（79.04±22.02）min]显着短于行双侧甲状腺次全切除术组的手术时刻[（96.78±21.67）min]，差异有统计学含义（t=15.63，P=0.01）。
2.2 两组患者的并发症比较
行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者并发症发作率显着低于行双侧甲状腺次全切除术组，差异有统计学含义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者的复发率比较
行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者的复发率为6.76%（5/74），显着低于行双侧甲状腺次全切除术组11.11%（8/72），差异有统计学含义（χ2=15.65，P<0.01）。
2.4 两组患者术后代替医治剂量比较
行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者的术后代替医治剂量[（131.76±38.17）μg/d]显着小于行双侧甲状腺次全切除术组[（301.47±39.12）μg/d]，差异有统计学含义（t=22.31，P<0.01）。
3 评论
近些年的研讨标明，结节性甲状腺肿首要是因为甲状腺组成以及排泄进程中某些环节过错，引起甲状腺素水平的继续下降，然后垂体前叶遭到反应性地影响，导致垂体前叶不断排泄促甲状腺激素，机体内不断增多的促甲状腺激素水平会对甲状腺形成影响，然后引起甲状腺的代偿性肿大[4-6]。双侧结节性甲状腺肿是临床上常见的甲状腺疾病，当时医治甲状腺肿仍以手术医治为主，我国首要的手术办法是甲状腺次全切除术以及甲状腺大部切除术。双侧结节性甲状腺肿的特色是多发性病变，特别是一些病程比较长的病患，病变的结节简直布满整个甲状腺。有研讨标明，结节性甲状腺肿很可能演变为甲状腺功用亢进乃至发作恶变[7]。因而，尽管双侧结节性甲状腺肿是一种良性病变，可是假如不能完全的将病灶切除，很简单有增生的甲状腺安排和细小结节残留。甲状腺激素不能对手术后残留的病变安排进行反应按捺，最终导致术后的复发率增高。有研讨以为，复发率与切除的规模有关[8]。Hermus AR、Colak T[9，10]等研讨标明，甲状腺素按捺医治并不能有用地防备结节性甲状腺肿术后复发，且一旦疾病复发需求再次进行手术时，易损害甲状腺周围的安排和器官如喉神经和甲状旁腺等。研讨标明[11]，次全切除术的复发率为4.0%～48.0%，假如患者第一次手术复发后再进行第2次手术，与第1次手术比较，患者发作并发症的概率会添加5～10倍。有研讨标明，结节性甲状腺肿手术术后复发的原因有：①个体差异；②手术进程中结节切除得不行洁净，术后发作假性复发；③手术中将过多的甲状腺安排切除，导致患者甲状腺功用削弱，进而影响促甲状腺激素的不断排泄，导致甲状腺滤泡的增生，然后导致疾病的真性复发[12]。
传统的结节性甲状腺肿的手术办法是双侧甲状腺次全切除术，该术式保存了背侧的甲状腺安排，巨细如拇指指腹巨细，双侧甲状腺安排保存的总量约为6～9 g，这种术式有利于下降甲状旁腺安排损害和喉返神经损害的发作。而一旦术后发作复发，需求再次进行手术时仍是要处理双侧的甲状腺安排，这对手术的技能要求更高，手术难度也更大[13]。关于传统术式的改善，有学者建议选用一侧全切除联合对侧次全切除术术式进行。因为结节性甲状腺肿病患甲状腺的一侧或两边均被增生的甲状腺结节悉数占有，仅有甲状腺峡部或上极以及锥状叶为正常的甲状腺安排，因而选用一侧全切除联合对侧次全切除术术式这种不规则的甲状腺次全切除术，相同的将正常甲状腺安排的总量保持在6～9 g左右，而且尽量将增生较多的一侧甲状腺安排多切除。
Cobin RH等[14]研讨标明，结节性甲状腺肿手术复发最显着的原因有手术办法、患者的用药状况。因而本研讨以为要防备术后结节的复发，可通过以下几个办法：①手术完毕后应确保病患体内有满足的甲状腺素，以有用按捺体内TSH的排泄；②手术时应尽量的将肉眼可见的甲状腺结节进行完全地铲除，尽量不要残留过多的结节安排；③在完全切除结节安排的前提下尽可能的多预留一些甲状腺安排；④确保满足的血供应剩余的甲状腺。本研讨选用双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术，该术式的特色首要是术中进行间歇性的血供阻断，且术后当即康复血供，只将结节切除，并保存尽量多正常的甲状腺安排，而且还确保剩余甲状腺安排的满足血供。本研讨中，行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术组仅有5例（6.76%）呈现结节复发，行双侧甲状腺次全切除术组有8例（11.11%）复发，差异具有统计学含义（P<0.05）。成果标明，行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者的复发率显着低于行双侧甲状腺次全切除术患者。这首要与术中确保了甲状腺安排满足的血供以及结节性安排的充沛切除有关。
结节性甲状腺肿的手术指征首要有防备癌变、防止继发性甲亢和免除压榨。手术办法有甲状腺全切除术、甲状腺近全切、甲状腺次全切及一侧全切+对侧部分切除[15]。假如手术过多的保存甲状腺安排，又没有细心探查剩余体时，很简单有结节残留，残留的结节是导致复发的重要要素。但这并不标明，甲状腺安排切除得越多越好，过多的切除甲状腺安排，会导致术后发作甲状腺功用的损失或低下。此外，结节性甲状腺肿手术的进程很简单导致喉返神经、喉上神经的损害，乃至还会呈现甲状旁腺的误切，然后发作手术并发症[16]。与初度手术比较，复发的病患行二次手术发作并发症的概率会添加5～10倍。尽管甲状腺全切除术的复发率很低，且体内的甲状腺素能够以外源性甲状腺素代替，可是长时刻服用激素，会添加绝经后妇女发作房颤、心脏肥大和骨质疏松等的危险，因而临床上也较少运用甲状腺全切除术式[17]。因而要防备手术的复发，既要确保手术的完全性，一起还要尽可能的合理的保存甲状腺功用[18]。本研讨中，选用血管夹对甲状腺上下极血管进行暂时性夹闭，能有用地削减手术进程中的甲状腺出血量，使术者有满足的时刻将甲状腺腺体切开，并将结节完全地切除，且还能尽可能的保存适合的正常甲状腺安排。且因为对血管暂时性夹闭后，出血量削减，手术视界也愈加明晰，能够防止对甲状腺周围的阻挠和器官如甲状旁腺、喉返神经的损害，而且下降了因为盲目牵拉操作、挫夹等不妥操刁难喉返神经的损害。手术中将下极血管保存，有利于支撑甲状旁腺的血供，然后防止术后短时性手足抽搐、麻痹的呈现。本研讨中，行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术组仅有1例（1.35%）呈现手足抽搐、麻痹，行双侧甲状腺次全切除术组有2例（2.78%）呈现手足抽搐、麻痹，差异具有统计学含义（P<0.05）。成果标明，行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术能有用削减术后手足抽搐、麻痹的发作。本研讨中，行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者的术后代替医治剂量显着小于行双侧甲状腺次全切除术组（P<0.05），成果标明，行行双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术患者其术后预后杰出，能有用削减患者术后代替医治的剂量。
综上，在双侧结节性甲状腺肿中实施双侧甲状腺结节被膜内切除+峡部切除术，能有用削减术中出血量及手术时刻，下降患者的复发率、并发症的发作率及术后代替医治的剂量。
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（收稿日期：2015-04-27）