粒子植入+替吉奥 CT引导下125I粒子植入联合替吉奥医治中晚期胰腺癌的临床使用
郝伟远 俞炎平 王小红 邵国良
[摘要] 意图 评论125I粒子植入联合替吉奥医治中晚期胰腺癌的临床作用。 办法 回忆性剖析2010年10月～2012年10月15例中晚期胰腺癌患者，一切患者行CT引导下植入125I放射性粒子医治，术后走替吉奥计划化疗。调查患者肿瘤医治作用、生计质量、痛苦缓解状况及生计率的改进状况。 成果 15例患者总植入放射性粒子374粒，均匀24.93粒（16～43粒），均匀剂量为（88.71±27.39）Gy，外表活度0.6 mCi。2个月后CT复查，到达完全缓解1例，部分缓解6例，疾病安稳4例，发展恶化4例。肿瘤医治总有功率为46.67%。均匀术后3-4天痛苦开端缓解，有功率为80%，医治后痛苦较医治前显着缓解。一切病例中位生计时刻为11个月（95%CI：5.74-16.26）。6个月累计生计率为80.0%，1年累计生计率为40.0%，2年生计率为13.3%。随访中1例呈现严峻消化道出血，余患者无胰腺炎、胃肠道出血、放射性肠炎等严峻并发症发作。 定论 125I粒子植入联合替吉奥关于中晚期胰腺癌近期医治作用较好，其止痛作用清晰，是一种安全微创医治中晚期胰腺癌的办法。
[关键词] 胰腺癌；125I粒子；近间隔放射医治；替吉奥
[中图分类号] R735.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0066-04
[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of CT-guided radioactive 125I implanted combined with TS-1 for the treatment of middle-late pancreatic cancer. Methods A retrospective analysis was conducted on the results of 15 patients with advanced pancreatic carcinoma from October 2010 to October 2012，CT-guided 125I seed interstitial implantation was carried out，then all patients were received TS-1 treatment. The cancer treatment effect，quality of life，pain relief and survival rate improvement were evaluated. Results 15 patients were implanted 374 particles， an average of 24.93（16-43）. The average dose was （88.71±27.39）Gy， surface activity 0.6 mCi. Follow-up CT as a result two months after implantation，complete reminssion（CR） was obtained in 1 case，partial remission（PR） was obtained in 6 cases，no change（NC） was obtained in 4 cases， progressive deterioration（PD） was obtained in 4 cases. The overall effective rate（CR+PR） was 46.67%. A median survival time of patients was 11 months. 6 months cumulative survival rate is 80.0%， 12 months cumulative survival rate is 40.0%，24 months cumulative survival rate is 13.3%. 1 case experienced serious gastrointestinal bleeding，the other of patierts have no serious complications（such as pancreatitis，intestinal hemorrhage，radiation colitis，etc） occur during the operation of all the patients. Conclusion CT-guided radioactive 125I implanted combined with TS-1 has quite satisfactory short-term efficacy，and recent analgesic effect is also obviously，which is a safe and effective method of middle-late minimally invasive treatment of pancreatic cancer.
[Key words] Pancreatic cancer； Iodine-125； Brachytherapy； TS-1
胰腺癌在我国是十大恶性肿瘤之一，发病率排在恶性肿瘤第7位，逝世率排在恶性肿瘤的第6位[1]，胰腺癌发作率有上升趋势。因为胰腺癌病征藏匿，大都患者就诊时已经是肿瘤中晚期，失掉肿瘤切除时机，且发病敏捷，是现在最难治恶性肿瘤之一。中晚期胰腺癌医治以加强病灶部分操控和改进患者生计质量为主，现在首要的医治手法是归纳医治，即放疗与化疗相结合，其作用优于单纯放疗[2]或化疗[3]。本文回忆性剖析我院选用CT引导下125I粒子植入联合替吉奥医治中晚期胰腺癌，对其临床作用进行剖析和总结，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 材料来历
1.1.1 一般材料 搜集我院2010年10月～2012年10月间CT引导下125I粒子植入联合化疗医治中晚期胰腺癌共15例，男9例，女6例，年纪46～82岁，中位年纪61.20岁。14例患者为病理学确诊，1例CT引导下穿刺，陈述为未见显着肿瘤细胞，但印象清晰确诊为胰腺癌伴肝内多发搬运及腹膜后多发淋巴结搬运，糖类CA19-9为>12000 U/mL[参阅值为（0～37）U/mL]，临床确诊为Ⅳ期肿瘤患，没有进一步做穿刺活检。胰腺肿瘤部位：头部2例，体部9例，尾部4例。临床表现有腰背部痛苦、腹痛、体重下降等症状。一切患者均伴有不同程度上腹部和（或）腰背部痛苦。1例患者医治前伴有梗阻性黄疸，行为皮胆道外引流管置入后胆红素降至正常水平。肿瘤分期：Ⅱ期胰腺癌2例，Ⅲ期7例，Ⅳ期6例。
1.1.2 设备及器械 CT扫描设备为GE（美国通用电气公司） HispeedCT/i，GE Brightspeed。放射性粒子植入针为脊柱针，日今日医公司，18G，长100～150 mm。放射性粒子植入计划医治体系（TPS）由上海复旦大学放射卫生研讨所研发。放射性粒子及植入枪由宁波君安制药有限公司供给。单个粒子的放射性活度为0.55～0.65 mCi，放射剂量率为（0.05～0.10）Gy/h，半衰期为59.6 d，有用半径为1.72 cm。
1.2 办法
1.2.1 放射性粒子植入计划 粒子植入前预备：粒子植入前1～2周熟行CT扫描，把CT图画输入TPS（医治计划体系），由放射肿瘤医师和介入科医师或外科医师断定肿瘤靶区（GTV）然后在肿瘤靶区边区外加0.5～1.0 cm做计划靶区（PTV），惯例运用放射源为125I，设定肿瘤周边剂量为120～140 Gy。在植入后1周内进行植入后剂量点评，D90为60～140 Gy，即90%体积内的剂量应到达60～140 Gy。假如小于参阅剂量则要仔细剖析植入后点评图画，再考虑下一步是否要进行补植粒子（图1a～d）。
粒子植入术前1～3 d做好血惯例、凝血功能及上腹部增强CT查看。手术前一天下午服用泻药，做好肠道清洁，晚餐进食流质，患者做屏息练习，依据CT扫描数据及TPS计划核算所需粒子数目及穿刺途径。
1.2.2 CT引导下粒子植入办法 患者一般选用仰卧位（前径路及侧径路进针者）或俯卧（后径路进针者），侧径路进针者也可选用侧卧位、左前、右前斜位，经CT扫描后断定进针点、进针视点及深度，并做好符号，惯例消毒、铺巾、局麻（2%利多卡因10 mL充沛部分麻醉），令患者屏息，然后在CT导引下顺次将植入针刺进病变部位，回抽无血液及再次CT扫描证明针尖在肿瘤适宜方位，拔出针芯，按 TPS 计划及实时 CT 图画将放射性125I粒子植入至病灶内。每个粒子之间均间隔10～15 mm。植入结束后，做CT扫描，包含CT定位相及层厚5 mm横断层扫描，依据CT图画数据再做剂量验证。假如验证后呈现显着靶区“冷点”，1个月内再进行补植。术后惯例卧床、禁食8 h，亲近重视感染、出血、痛苦等状况发作，必要时给予抗生素及止血等药物医治。
1.2.3 化疗计划 粒子植入后3 d开端口服替吉奥（大鹏药品工业株式会社，商品名：爱斯万；80 mg/（m2·d），每天2次，D1～14，每3周重复），至少用药2个周期。如患者呈现病情恶化、不能耐受的毒副反响，立刻中止化疗。
1.3 调查方针
1.3.1 客观肿瘤作用 首要调查胰腺病灶部分操控率，按实体瘤作用点评RECIST规范断定，方针病灶的点评完全缓解（CR）；部分缓解（PR）；病变发展（PD）；病变安稳（SD）。一切患者医治后两个月后CT复查按此规范评判。临床获益作用：VAS 评分：0～10 级线性视觉模仿评分法。
1.3.2 痛苦程度分级 选用 VAS 数字分级法（0～10 级线性视觉模仿评分法）：0 级无痛苦，Ⅰ级（1～3）轻度痛苦，Ⅱ级（4～6）中级痛苦，Ⅲ级（7～10）重度痛苦。
1.3.3 毒副性反响点评 依据WHO分级规范进行点评。
1.4 统计学办法
选用SPSS16.0统计学软件进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，医治前后痛苦评分比较选用配对t查验，生计剖析选用Kaplan-Meier办法，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 15例患者行CT引导下经皮胰腺穿刺植入125I粒子术
穿刺径路选用前径路11例、侧径路3例，前后二径路1例。粒子植入医治均运用直径18G针穿刺。总植入粒子数为374粒，均匀24.93粒（16～43粒）。从植入后剂量验证成果剖析，15例D90为80～130Gy，中位D90为100Gy，均匀剂量为（88.71±27.39）Gy。
2.2 肿瘤缓解状况
术后2个月的随访率到达100%，术后2个月到达完全缓解1例，部分缓解6例，疾病安稳4例，发展恶化4例。肿瘤医治总有功率为46.67%。
2.3 痛苦缓解状况
术后随访2个月，均匀术后3～4 d痛苦开端缓解，有功率为80%（12/15）（见表1）。医治前VAS 评分（5.6±1.9）分，医治后VAS评分（3.1±1.1）分，差异有统计学含义（t=4.88，P=0.00<0.05）。
2.4 生计率剖析
一切病例中位生计时刻为11个月（95%CI：5.74～16.26）。6个月累计生计率为80.0%（12/15），1年累计生计率为40.0%（6/15），2年生计率为13.3%（2/15）。
2.5 125I粒子植入并发症
15例患者行CT引导下行为皮胰腺穿刺植入125I粒子，运用18G植入针，共穿刺65针次，腹腔出血共4例，其间3例为肠空隙少数出血（量约<5 mL），患者无任何不适症状，也无特别处理。另1例内行CT引导下经皮胰腺穿刺植入125I粒子20粒（粒子外表活度为0.6 mci，处方剂量为140Gy）后第3天呈现上消化道大出血，后经手术止血，术中发现胰腺肿瘤侵略胃后壁，构成肿瘤性溃疡，剖析以为，肿瘤性溃疡出血是出血的首要原因，放射性毒副作用及穿刺植入是出血非必须原因。患者经抢救后脱离危险，但因医治中呈现肝搬运、重度贫血及恶液质，医治5个月后逝世。
3 评论
前期发现、前期确诊、前期手术医治是胰腺癌最理想的诊治准则。胰腺癌前期发现好不容易，其原因是胰腺部位藏匿，病症呈现较为迟后，确诊时约有50%患者发作搬运，中位生计期缺乏6个月，30%患者为部分发展期，其间位生计期仅6～9个月[4]。现在关于大大都不能切除的部分晚期胰腺癌，医治办法首要有外放疗、化疗或两者相结合[5]，但医治作用欠佳，.因而探究一种新的医治办法具有非常重要的临床含义。
20世纪初期，人们就开端使用226Ra针、198Au、192Ir和222Rn等放射性粒子植入内放射医治肿瘤，可是这些放射性核素能量高，半衰期过长或过短，辐射防护困难，因而使用遭到限制。近年来，放射性125I粒子已成为医治恶性肿瘤重要放射性粒子之一，其半衰期为59.6 d，均匀能量为30KeV，穿透间隔1.7 cm，常用活动度均匀为0.65mCi，供给约200 d继续照耀，有用掩盖肿瘤及亚肿瘤靶区，肿瘤靶区累积剂量可达160Gy[6]，使肿瘤安排遭受最大程度的杀伤，而周围正常安排不损害或仅有细小损害。凭借125I粒子植入便利、简略、操作时刻短、伤口小等长处，其已广泛使用于胰腺癌的医治中。国内外文献中对125I粒子医治胰腺癌的报导较多，医治作用比较令人满意，朱永强等[7]对14例无法手术切除的胰腺癌患者行125I粒子植入医治，术后2个月复查总有功率64.3%，中位生计期10个月。张福君等[8]报导26例经CT导向下125I粒子植入医治的胰腺癌患者，2个月后CT复查，总有功率57.7%，全组中位生计时刻11个月，能够阐明125I粒子植入医治胰腺癌作用是清晰的。
化疗是医治中晚期胰腺癌的重要手法，替吉奥是一种抗胰腺癌新药，给药办法为口服，且具有胃肠道反响小的长处，不会发作静脉化疗药物引起的并发症，如血管影响、需深静脉置管引发血栓等，因而其很适宜于年老体弱或不适合静脉化疗的患者。邰云燕[9]等研讨成果显现三维适形放疗同步替吉奥比照单纯放疗医治部分晚期胰腺癌，联合组和单纯放疗组1年、2年生计率分别为50%、21.88%和25.81%、12.9%，中位生计期为13个月和8个月，成果显现放化疗联合医治可进步医治作用。丁昂等[10]报导比照放射性125I粒子与 GEM 联合放射性125I 粒子医治部分中晚期胰腺癌患者，两组总有功率分别为37.6%、44.5%，研讨成果表明联合医治对部分中晚期胰腺癌患者的医治作用更好，肿瘤部分操控率更高。Wang 等[11]报导10例无法切除胰腺癌患者行放射性125I粒子植入术，术后联合吉西他滨和 5-Fu 化疗，中位生计时刻10.3 个月，总有功率 61.3%。而现在125I粒子植入联合替吉奥医治中晚期胰腺癌的相关文献报导较少，本研讨中，总有功率达46.67%，中位生计时刻11个月，与文献根本共同。因而，能够以为125I粒子植入联合替吉奥医治中晚期胰腺癌具有较高的肿瘤部分操控率，生计期取得改进。别的，联合医治后80%患者痛苦有用缓解，癌痛的操控有利于患者日子质量恢复。作者比照王豪杰等[12]报导125I粒子植入术后医治胰腺癌痛苦的缓解率为85%，许尔夫[13]报导粒子植入后痛苦缓解率达91%，其全体成果类似，数据间差异的原因首要考虑为患者挑选类型不同所造成的。
CT引导下经皮胰腺粒子植入常见的并发症有出血、痛苦、胃肠道穿孔、急性胰腺炎和胰瘘等。出血是最常见、也是操作者最忧虑的并发症。本组中病例无严峻术后并发症发作，无逝世，依据咱们经历，准则上选用细针穿刺，避开大血管及主胰管，以为是简略、微创的安全可行的首要办法，如遇难以避开大血管等有安全隐患要素，则选用外科手术行术中植入。别的如穿刺通道中无法防止空腔脏器，除考虑挑选经肝脏途径，顺次可挑选经胃、经小肠途径，准则上不挑选经结肠途径，因为穿刺结肠引起腹膜炎危险相对较高。
但是，现在放射性125I 粒子植入医治中晚期胰腺癌需要进一步探究：①因为胰腺周边存在不同的脏器，在肿瘤内植入活度不同的放射性粒子，是否可到达不只放射剂量最佳散布，又能削减正常安排遭到过度损害的两层作用；②因操作过程中需要避开血管、胆管及胰管，无法依照 TPS体系要求精确的进行粒子植入，呈现肿瘤内部的放射“冷区”。
综上，CT 引导下放射性125I 粒子植入联合替吉奥医治中晚期胰腺癌在肿瘤医治方面近期作用切当，临床症状改进显着，而且还具有并发症少的长处，是一种安全有用微创医治中晚期胰腺癌的办法。
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（收稿日期：2015-08-24）