初次剖宫产率 二次剖宫产与初次剖宫产的对照研讨
李存洁
[摘要] 意图 评论二次剖宫产的手术危险及防备办法，下降剖宫产及再次剖宫产率。 办法 挑选2012年1月～2013年12月年间再次剖宫产患者105例，从同期初次剖宫产456例患者中随机抽取100例做对照，比较其在手术时刻、术中出血量、盆腹腔粘连等方面有无计算学差异。成果 二次剖宫产在手术时刻、产后出血、盆腔粘连、术中出血方面均高于初次剖宫产。定论 二次剖宫产并发症添加，应严厉把握初次剖宫产指征，下降剖宫产率。
[关键词] 二次剖宫产；初次剖宫产；并发症；剖宫产率
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0112-03
Control study between secondary cesarean and first cesarean section
LI Cunjie
Department of Gynaecology and Obstetrics， Yangzhou City Jiangdu Maternal and child Health Hospital，Jiangsu，Yangzhou 225200，China
[Abstract] Objective To investigate the risk of secondary cesarean surgery and preventive measures to reduce the rate of cesarean and secondary cesarean section. Methods Retrospective analysis from January 2012 to December 2013 for two years 105 cases of cesarean section again， from the same period of the first 600 cases of cesarean section were randomly selected as controls 100 parts， compared its operation time， post-partum bleeding， pelvic adhesions， aspects such as whether the cost of surgery had statistical different. Results Secondary cesarean operation time， postpartum hemorrhage， pelvic adhesions， surgical bleading were higher than the first cesarean section. Conclusion Secondary complications of cesarean section is increased， the first cesarean section should be strictly controlled to reduce the cesarean section rate.
[Key words] Secondary cesarean； First cesarean； Complication；Cesarean section rate
剖宫产在救治疾病处理难产等方面获得巨大成就，一起也为剖宫产术后的再次妊娠和临产带来了难题，现在我国对剖宫产指征操控不严厉，以往我国长时刻履行“只生一个”的计划生育方针，许多孕妈妈毫无顾忌地挑选剖宫产临产，稀有据标明，我国剖宫产率约40.6%，有的区域乃至高达90%[1]。跟着二胎方针的放宽，许多瘢痕子宫挑选再次妊娠，瘢痕子宫并非肯定的剖宫产指征，有文献报导，瘢痕子宫的试产成功率高达90.1%[2]，可是近年来医患联系日趋严峻，患方医疗期望值高，对不良结局承受力低，医方为避免胶葛，大多数瘢痕子宫终究仍剖宫产停止妊娠，本文就105例瘢痕子宫再次剖宫产材料状况回忆剖析如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2012年1月～2013年12月年间在本院行二次剖宫产的产妇共105例为调查组，年纪22～43 岁，均匀（28.2±2.6）岁，两次手术间隔2～11年，均匀84个月，孕周36～40.5周，均匀（38.5±1.8）周，对照组由同期初次剖宫产456例中随机抽取100例，年纪20～35岁，均匀（24.3±2.1）岁，孕周35～42周，均匀（38.3±1.9）周。腹部皮肤堵截：挑选切除原手术瘢痕进入腹腔，其间纵堵截6例，横堵截99例。麻醉办法：均选用连续性硬膜外阻滞麻醉，手术办法：子宫下段剖宫产术。
1.2办法
两组记载以下状况：①切开腹壁露出子宫下段的时刻、总手术时刻；②术中盆腹腔粘连状况，包含腹壁粘连、子宫及附件与附近脏器粘连，如大网膜、肠管、膀胱等；③术中、产后出血状况，进行比照剖析。
1.3计算学处理
运用SPSS17.0计算学软件进行数据剖析，计量材料以均数±标准差（x±s）标明，选用t查验；计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1切开皮肤至胎儿娩出的时刻
调查组8～20 min，均匀14.5 min，对照组4～7 min，均匀5.5 min，差异显着（P<0.05）。见表1。
2.2盆腹腔粘连状况
调查组原剖宫产堵截无粘连40例，不同程度粘连65例，对照组见轻度粘连2例，具有显着差异（P<0.05），余腹腔一般状况杰出，解剖结构清楚，见表1。
2.3术中、产后出血状况endprint
调查组术中出血200～800 mL，产后出血21例，对照组术中出血150～500 mL，产后出血10例，差异具有显着含义（P<0.05）。见表1。
表1 二次剖宫产与初次剖宫产手术时刻、盆腹腔粘连、产后出血的比较（x±s）
3评论
由上可见，因为初次剖宫产术后形成的从腹壁至腹腔不同程度的粘连，导致手术难度加大，从切皮至胎儿娩出时刻显着延伸，术中出血危险添加，术后远期并发症发作率进一步升高，本文就二次剖宫产与初次剖宫产相比较的近远期并发症的发作机制、应对办法及防备办法评论如下。
盆腹腔粘连是腹部手术最常见的并发症，有材料标明腹部手术术后腹膜粘连发作率达90%[3]，粘连的发作首要与纤维蛋白过多及腹膜愈合有关[4]，纤维蛋白的堆积过多与纤维蛋白的溶解能力有关[5]，分炎症阶段、纤溶阶段、纤维化阶段、重塑和吞噬阶段。腹膜粘连是多种要素一起导致的[6]，如腹膜的炎症反响、异物反响、对腹膜的剥离缝合导致的安排缺血等多种要素均可引起。重复手术腹腔粘连加剧，或许引起术后缓慢下腹痛、肠粘连、肠梗阻，导致女人不孕、异位妊娠等危险添加，近年来剖宫产术倾向于挑选下腹壁横堵截，损害出血比较少，堵截痛苦轻，康复快，缩短手术时刻，不易呈现腹壁疝，特别适用于腹壁脂肪厚的孕妈妈，但横堵截开腹首要是钝性别离，腹腔内创面粗糙，腹直肌剥离面积大，会形成再次手术时腹直肌与前鞘机腹膜的粘连，腹膜与网膜的粘连，子宫与附近脏器的粘连。形成手术操作困难，麻醉作用欠安时一般会离断腹直肌，形成更大的损害，且解剖层次不清易损害膀胱等脏器。粘连的程度与术式有关，腹壁横堵截的腹壁因肌层剥离面积大，粘连较下腹纵堵截重，宫体部剖宫产比子宫下段剖宫产更容易发作粘连，因为子宫下段以肌肉安排为主，且较薄，愈合力好，且子宫下段宫壁腹膜易与安排别离，所以堵截有腹膜掩盖，术后与大网膜、肠管较少发作粘连。应对粘连的手术技巧：腹壁各层粘连，采纳锐性别脱离腹，腹腔粘连的别离只需足够大的堵截娩出胎儿，别离的程序由外至内，先易后难，翻开腹膜时，取高位并避开较厚部分，尽量找到正常的腹膜区后当心进腹，避免误损害肠管、膀胱。网膜与子宫的粘连，接近子宫壁处分段钳夹、堵截、结扎，为削减膀胱损害，须别离膀胱与子宫壁的粘连，从粘连的最高点接近宫壁开端，并承认在膀胱底以上当心剪开粘连安排，逐步下推膀胱，与子宫的粘连严密不易别离时，原则上应在接近子宫侧切除部分子宫安排，避免损害肠管或膀胱。盆腹腔粘连不严峻，子宫下段能够露出，膀胱能够推开，应首选子宫下段剖宫产术，子宫下段粘连严峻无法露出以及子宫下段血管怒张等，可挑选子宫体部纵堵截[7]。对子宫堵截愈合杰出且无生育要求者尽量在原堵截上方1～2 cm处宫体与下段交界处的下方采纳新堵截，堵截愈合不良或有再孕或许则选原堵截。进腹时防备盆腹腔粘连的办法有：①对有易感要素的患者术前防备性抗炎；②挑选适宜的堵截、术式，如纵堵截、子宫下段剖宫产术；③术中避免拉断损害腹肌，削减创面，④缝合脏壁层腹膜，康复解剖层次，削减损害，止血彻底，腹腔不留积血；⑤部分运用防粘连药物。
有材料计算，孕妈妈临产时，剖宫产的出血量是经阴道临产的1倍多[8]，阐明剖宫产自身就是添加产时、产后出血的原因，二次剖宫产是导致产后出血更重要的要素，而且胎盘附着于瘢痕处极易发作粘连和植入，引起非常阴险的术中出血，瘢痕子宫术中出血的首要原因有：①重复妊娠引起的胎盘粘连植入；②子宫堵截瘢痕弹力差引起的子宫撕裂；③瘢痕子宫缩短性差；④子宫不全或彻底决裂。在上述原因中，以胎盘要素占主导，与产程有很大联系[9]。削减二次剖宫产出血的办法：①加强围生期保健，防治或许引起术中出血的高危要素；②剖宫产指征把握恰当，手术严厉无菌操作。③剖宫产术前凭借B超了解胎盘附着部位，前壁胎盘特别要了解胎盘是否附着部坐落瘢痕处，以及胎盘下缘距宫颈内口的间隔，若前置胎盘术前要充分考虑子宫堵截，原则上应避开胎盘附着部位，胎儿娩出后不要急于娩出胎盘，有节律地按摩子宫，胎盘无自娩倾向时人工剥离胎盘并查看是否完好，剥离面出血可八字缝合，宫腔下段出血可宫腔纱布填塞或水囊压榨，胎盘部分植入可楔形剪除但不宜损害肌层，创面缝扎。胎盘彻底植入封闭子宫，术后介入医治，口服“米非司酮”并活跃抗炎医治。④堵截向两头弧形向上剪开可防备子宫撕裂，一般撕裂多坐落子宫左边，纠正右旋子宫可削减撕裂发作，娩头不要过急过快，尽量以枕前位即胎头最小径线娩出以削减堵截撕裂，堵截对合杰出，缝合不要过密影响堵截血供，⑤赶快缝合子宫，康复子宫的完好性及缩宫药物的运用，加强子宫缩短。⑥术后给予抗炎及氨基酸医治，促进堵截愈合。
因为解剖方位改变，术中易发作脏器损害，最常见的是膀胱损害，膀胱与子宫中下段严密粘连，子宫膀胱周围空隙消失，膀胱方位高，开腹时将膀胱误以为增厚的腹膜，导致膀胱损害，本材猜中因为术中在腹膜透亮处开腹，无一例膀胱损害，二次剖宫产腹部瘢痕形成堵截弹性差，胎儿娩出较困难，新生儿窒息发作率添加。宫颈和宫腔粘连与术中子宫内膜损害和感染要素相关，其他剖宫产远期并发症如腹壁子宫内膜异位症、子宫瘢痕部位妊娠、子宫腺肌病、子宫憩室、钢带样纤维瘤等[10]。
子宫内膜栽培学说以为腹壁子宫内膜异位症与剖宫产联系密切，有成长活性的子宫内膜在腹壁成长，周期性出血，引起患者逐步增大的腹壁包块和月经期周期性包块痛苦，重复剖宫产添加子宫内膜栽培几率，二次剖宫产手术时刻延伸，手术难度加大，腹壁堵截瘢痕弹性差，均添加堵截污染时机，使得腹壁子宫内膜异位症发作率进一步添加。把握剖宫产指征、下降剖宫产率是削减腹壁子宫内膜异位症的基本条件，术者要有堵截保护意识，切开子宫下段前用纱布包绕腹壁堵截，避免宫腔血液污染堵截，娩出胎盘尽量完好，胎盘娩出后及时吸净宫腔出血，钳夹的胎盘胎膜安排勿触摸堵截创面，进入宫腔的器械、手套尽量一次性运用，赶快缝合子宫下段堵截，缝线尽量避开子宫内膜，康复子宫的完好性，包埋子宫内膜安排。为削减子宫内膜的栽培，缝合腹壁之前能够用生理盐水重复冲刷腹壁堵截，母乳喂养能够推迟卵巢功能的康复，使散在栽培的子宫内膜不利于成长。endprint
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是一种特别类型的异位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产术后的堵截瘢痕上[11]。现在发病机制首要以为是子宫瘢痕处因为纤维化和复古不良而发作细微缝隙，妊娠安排有或许在此处着床，短时刻内引起以出血和子宫决裂乃至逝世为临床表现的一种阴险妊娠。二次剖宫产时因为子宫下段堵截绵薄、上下不均匀、血供差等原因，较初次剖宫产有更大或许引起堵截愈合不良，因而堵截妊娠发作率较初次剖宫产发作率高。下降剖宫产率可削减剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的发作率。
综上所述，瘢痕子宫孕妈妈妊娠是一种高危妊娠，二次剖宫产不只有更大的手术危险，术后或许发作更严峻的盆腹腔粘连，添加再次手术的难度，约束手术方法及手术堵截的挑选[12]，日后妊娠危险添加，如阴险性前置胎盘、胎盘粘连植入等，因而，要严厉初次把握剖宫产指征，削减无指征剖宫产，然后下降剖宫产率。
[参考文献]
[1] 张小维，董悦. 产程时限改变与下降剖宫产率[J]. 中华围产医学杂志，2012，15（8）：481-482.
[2] 张萍，陈丽娟，蒋敏，等. 剖宫产术后再次妊娠阴道临产（VBAC）的危险与临产施行中的若干问题[J]. 我国妇产科临床杂志，2011，12（3）： 235-237.
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[9] 吴美英. 瘢痕子宫剖宫产围手术期出血的临床剖析[J]. 医学理论与实践，2013，26（27）：2886-2887.
[10] 原红霞，姚忠秀，李晓英. 再次剖宫产的危险与防备[J]. 临床医药实践，2010，19（11）：812-814.
[11] 赵颖，恭喜，岳辰，等. 子宫剖宫产堵截瘢痕妊娠的治疗发展[J]. 我国妇幼保健，2013，27（28）：4577-4579.
[12] 王花花. 瘢痕子宫足月妊娠的临产方法评论[J]. 海南医学，2010，21（16）：85.
（收稿日期：2014-04-10）endprint
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是一种特别类型的异位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产术后的堵截瘢痕上[11]。现在发病机制首要以为是子宫瘢痕处因为纤维化和复古不良而发作细微缝隙，妊娠安排有或许在此处着床，短时刻内引起以出血和子宫决裂乃至逝世为临床表现的一种阴险妊娠。二次剖宫产时因为子宫下段堵截绵薄、上下不均匀、血供差等原因，较初次剖宫产有更大或许引起堵截愈合不良，因而堵截妊娠发作率较初次剖宫产发作率高。下降剖宫产率可削减剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的发作率。
综上所述，瘢痕子宫孕妈妈妊娠是一种高危妊娠，二次剖宫产不只有更大的手术危险，术后或许发作更严峻的盆腹腔粘连，添加再次手术的难度，约束手术方法及手术堵截的挑选[12]，日后妊娠危险添加，如阴险性前置胎盘、胎盘粘连植入等，因而，要严厉初次把握剖宫产指征，削减无指征剖宫产，然后下降剖宫产率。
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[12] 王花花. 瘢痕子宫足月妊娠的临产方法评论[J]. 海南医学，2010，21（16）：85.
（收稿日期：2014-04-10）endprint
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是一种特别类型的异位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产术后的堵截瘢痕上[11]。现在发病机制首要以为是子宫瘢痕处因为纤维化和复古不良而发作细微缝隙，妊娠安排有或许在此处着床，短时刻内引起以出血和子宫决裂乃至逝世为临床表现的一种阴险妊娠。二次剖宫产时因为子宫下段堵截绵薄、上下不均匀、血供差等原因，较初次剖宫产有更大或许引起堵截愈合不良，因而堵截妊娠发作率较初次剖宫产发作率高。下降剖宫产率可削减剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的发作率。
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[12] 王花花. 瘢痕子宫足月妊娠的临产方法评论[J]. 海南医学，2010，21（16）：85.
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