肺部胸腔镜手术 T3N1M0以下食管癌使用俯卧位和左侧卧位胸腔镜食管切除术的效果比照
李冠燃 方原 浩瀚
[摘要]意图 比较临床分期T3N1M0以下食管癌使用俯卧位和左边卧位胸腔镜食管切除术的医治作用。办法 挑选大连市中心医院2013年1月～2015年9月收治的临床分期T3N1M0以下的食管癌78例患者，根据随机数字表法分为A组（俯卧位胸腔镜食管切除术）及B组（左边卧位胸腔镜食管切除术），每组39例。比较两组患者的手术相关目标、术后并发症发作率及预后目标。成果 A组的手术时刻[（215.2±16.1）min ]显着短于B组[（286.8±32.6）min]，术中出血量[（278.5±21.5）ml ]显着少于B组[（357.7±33.0）ml]，打扫淋巴结数[（8.5±1.2）枚]显着多于B组[（6.2±0.8）枚]，差异均有统计学含义（P<0.05）。两组术后并发症发作率、病死率比较差异均无统计学含义（P>0.05）。定论 针对T3N1M0以下食管癌患者采纳俯卧位及左边卧位胸腔镜手术，两者的临床作用相同，但俯卧位手术时刻更短并对打扫淋巴结更有利。
[关键词]食管肿瘤；胸腔镜手术；俯卧位；左边卧位
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（a）-0034-04
[Abstract]Objective To compare the treatment effect of prone position and left lateral position thoracoscopic esophagectomy applied in esophageal cancer under T3N1M0.Methods From January 2013 and September 2015，78 patients with esophageal cancer under T3N1M0 of clinical stages treated in Dalian Central Hospital were selected and they were divided into group A （prone position thoracoscopic esophagectomy） and group B （left lateral position thoracoscopic esophagectomy） according to the random number table method，and there were 39 cases in each group.Surgical related indexes，the incidence of postoperative complications and prognostic indicators in patients between the two groups were compared.Results The operation time of group A （[215.2±16.1] min） was obviously shorter than that of group B （[286.8±32.6] min），the amount of bleeding during operation of group A （[278.5±21.5] ml） was obviously fewer than that of group B （[357.7±33.0] ml），the number of lymph nodes of group A （[8.5±1.2]） was obviously more than that of group B （[6.2±0.8]），the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of postoperative complications and the fatality rate in group A were not significantly different from that in group B （P>0.05）.Conclusion For esophageal cancer under T3N1M0，surgical outcomes are similar between prone position and left lateral position thoracoscopic esophagectomy，but the operation time of prone position operation is shorter and it is more favorable for cleaning the lymph nodes.
[Key words]Esophageal neoplasms；Thoracoscopic surgery；Prone position；Left lateral position
现在臨床分期T3N1M0以下的食管癌施行食管癌完全治愈手术仍是较抱负的医治手法[1]。胸腔镜下食管切除术较惯例开胸行食管癌完全治愈术具有伤口小、术中出血少、对患者心肺功用影响小、患者康复快等长处，临床已成一致且正逐步替代一些开胸手术[2]。临床胸腔镜下食管切除术也衍生出不同的微创技能，但缺少相关的对照研讨，某种程度上挑选何种微创技能施行手术往往取决于术者[3]。本研讨拟对T3N1M0以下食管癌患者施行俯卧位及左边卧位两种胸腔镜食管切除术手术体位医治作用进行比照、剖析，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
挑选2013年1月～2015年9月大连市中心医院收治的78例食管癌患者，临床分期均在T3N1M0以下，男46例，女32例；年纪48～75岁，均匀（59.6±9.2）岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。当选规范：术前经上消化道钡餐、内镜超声、食管镜安排活检病理查看、胸腹部CT等查看确诊。扫除规范：部分安排分散、淋巴结很多搬运及附近脏器搬运者。以随机数字表法将患者分红A、B组，每组39例。术后病理分期以世界抗癌联盟（UICC）有关肿瘤淋巴结搬运相关规范分期。两组的一般材料比较，差异均无统计学含义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研讨经大连市中心医院医学道德委员会同意，且两组患者均签署相关知情同意书。endprint
1.2手术办法
A、B组别离在俯卧位、左边卧位下施行胸腔镜食管切除术。
A组在俯卧位下施行胸腔镜食管切除术：全身麻醉诱导后置入双腔气管插管，将患者改俯卧位先垫高胸部与骨盆，以防止腹部受压而影响呼吸，将右臂放于患者头前侧，使肩胛骨与脊柱间存在一个敞开的视点。以右肩胛骨下角线的第5、9肋间别离做操作孔，于右肩胛下角线的第7肋间置入胸腔镜，因重力作用使纵隔下坠，心肺空隙、降主动脉相对增宽。先沿着食管纵即将纵隔胸膜切开，探查肿瘤无外侵后将掩盖在食管上的縱隔胸膜切开，沿气管、降主动脉环形别离食管；先别离食管下段，由心包、降主动脉别离脂肪安排，环周别离一段后穿入牵引带进行牵引，便利暴露出食管与周围安排的空隙，再用电别离钩或超声刀进行钝性、锐性相替换别离。把奇静脉弓上下处的纵隔胸膜切开，向脊柱侧及上腔静脉侧别离以充沛游古怪静脉弓，以7号丝线结扎并离断。向上持续别离食管直达胸廓进口，向下别离至食管裂孔使全胸段食管游离。上提已完全游离食管，将两边支气管旁、隆突下、右肺动脉、肺静脉旁以及喉返神经链的淋巴结打扫，一起铲除食管旁的淋巴结及食管病灶。完全止血后冲刷胸腔，膨肺无漏气后拔出胸腔镜；将28 F胸腔引流管放置于第8肋间，缝合操作孔后康复肺通气。腹部的手术操作与经裂孔的食管切除术相同[4]。颈部的手术操作与惯例三切断手术相同[5]。
B组在左边卧位下施行胸腔镜食管切除术：麻醉诱导同A组，取左边卧位惯例选用4个切断：肩胛骨下角线及腋后线处第8肋间别离作5、10 mm切断用于置入腔镜抓钳与超声刀以别离食管，腋前哨第4肋间作10 mm切断用于置入五爪拉钩以牵托肺及露出食管，腋中线第7肋间作10 mm切断用于置入胸腔镜。其他手术操作同A组。两组手术均由同一组医生完结。
1.3调查目标
调查两组患者的手术相关目标：手术时刻、术中出血量、淋巴结打扫数、术后引流量、引流管放置时刻、住院时刻，术后并发症及预后等目标。
1.4统计学办法
选用SPSS 19.0软件进行统计剖析，正态分布计量材料以均数±规范差表明，组间比较选用独立样本t查验，计数材料比较选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组手术相关目标的比较
两组均无一例发作围术期逝世，两组手术标本上下切缘均无肿瘤细胞滋润。A组的手术时刻显着短于B组，术中出血量显着少于B组，打扫淋巴结数显着多于B组，差异均有统计学含义（P<0.05）（表2）。
2.2两组术后并发症发作率及病死率的比较
A组术后发作肺部感染2例，吻合口狭隘、喉返神经损害、吻合口瘘各1例，总发作率为12.8%；B组术后发作乳糜胸及喉返神经损害各2例，胃扩张、肺部感染、吻合口瘘各l例，总发作率为17.9%，两组的并发症发作率差异无统计学含义（χ2=0.997，P>0.05）。术后A组随访（16.9±5.3）个月，B组随访（16.1±5.9）个月，A组的病死率为23.1%（9/39），B组为28.2%（11/39），两组的病死率比较差异无统计学含义（χ2=1.033，P>0.05）。
3评论
食管癌的手术操作伤口较大且相关危险较高，据最新文献报导食管癌的围术期总病死率为3%～5%，而患者5年生存率为35%～40%[6-7]。跟着临床微创技能不断发展以及胸腔镜操作技能的日益娴熟，在临床中胸内有难度的手术已逐步开端胸腔镜下进行手术，但各学者关于怎么挑选详细微创技能及手术途径等仍有较大争议[8-10]。本研讨对临床分期T3N1M0以下食管癌施行食管癌完全治愈手术，别离选用俯卧位下胸腔镜手术（A组）与左边卧位下胸腔镜手术（B组），成果提示，A组手术技能可行，且与B组比较，在手术时刻、术中出血量、淋巴结的打扫数方面的优势显着（P<0.05），这与Kitajima等[11]的报导略有不同，其研讨中俯卧位组的手术时刻较左边卧位显着缩短，但两者术中出血量及淋巴结打扫数量无显着差异，这或许与本研讨当选病例均为临床分期T3N1M0以下患者有关。
纵隔淋巴结在胸腔镜下是否能被完全打扫在临床中尚存在争议[12-14]。胸腔镜下可提供杰出的手术视界，能充沛暴露右侧胸腔顶部到膈肌区域整个食管周围的胸腔安排结构，加之深部杰出照明及手术野扩大，使纵隔淋巴结能更明晰暴露，一起手术操作器械的精细化，都会使淋巴结的打扫较惯例开胸术变得更安全、更易操作[15]。Li等[16]的研讨成果提示，胸腔镜食管癌手术与开胸手术在食管癌纵隔淋巴结打扫方面能到达相同程度。本研讨成果显现，A组纵隔-食管周围的淋巴结打扫数为（8.5±1.2）枚，而B组为（6.2±0.8）枚，A组较B组显着增多（P<0.05）。笔者以为在术中患者选用俯卧位，因重力作用使心肺安排处于下坠状况，心肺与降主动脉的空隙变宽，就能更好地暴露纵隔空隙，一起也有利于对食管周围安排及相关淋巴结进行打扫[17-19]。本研讨以为胸腔镜下食管切除术医治食管癌适用于临床分期在T3N1M0以下者，即病灶无显着外侵袭、l～2枚区域淋巴结呈现搬运的食管癌患者。术前经胸部CT了解肿瘤病灶是否发作外侵，特别病灶与主动脉、支气管膜部间的联系；一起需经超声内镜、支气管镜等查看以承认肿瘤TNM分期[20]。本研讨两组患者经术后病理查看证明pTNM分期较术前呈现了分期发展，即术前断定的食管癌较早分期也或许存在肿瘤外侵或淋巴结搬运的问题，可见现在有关食管癌术前临床分期办法有局限性，不能仅根据术前临床分期施行相对保存手术办法（如内镜下食管黏膜切除术等）。
综上所述，临床分期T3N1M0以下食管癌患者采纳俯卧位胸腔镜食管切除术医治，能更好地暴露食管及其周围安排，手术时刻短，术中出血量少，更利于完全打扫淋巴结，是值得推行的手术办法。
[参考文献]endprint
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（收稿日期：2017-09-06 本文修改：许俊琴）endprint