上消化道出血量的估量 单纯舒芬太尼冷静镇痛在上消化道出血患者内镜下止血术中的临床使用

丘春华　郑晓玲　吴湛蓝

[摘要]意图 评论单纯舒芬太尼冷静镇痛用于上消化道出血患者内镜下止血的安全性和有用性。办法 选取2016年10月～2017年8月在我院进行上消化道出血行内镜下止血的60例患者，选用电脑随机法分为小剂量舒芬太尼+丙泊酚组（PS组，n=30）和单纯舒芬太尼组（S组，n=30），调查两组患者的麻醉作用、PACU逗留时刻、生命体征改变、不良事情发作率及患者与内镜医生的满足度。成果 PS组患者的术中心率、均匀动脉压、脉息血氧饱和度下降显着大于S组（P<0.01），PS组患者的严峻低血压和严峻呼吸按捺发作率高于S组（P<0.01），PACU逗留时刻也显着善于S组（P<0.01），两组患者的厌恶、呕血、呛咳、严峻体动发作率比较无显着差异（P>0.05）。两组患者的满足度及内镜医生满足度比较，差异无统计学含义（P>0.05）。定论 单纯使用舒芬太尼也能为上消化出血内镜止血术供给杰出的手术环境和患者体会，并能供给比复合丙泊酚静脉麻醉更为安全的环境。

[关键词]上消化道出血；内镜止血；舒芬太尼

[中图分类号] R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（a）-0008-04

[Abstract]Objective To investigate the overall efficacy and safety of sedative analgesia with alone Sufentanil in endoscopic hemostasis in patients with upper gastrointestinal hemorrhage.Methods 60 patients received endoscopic hemostasis in our hospital from October 2016 to August 2017 were selected and randomly divided into the low dose Sufentanil + Propofol group （the PS group，n=30） and the Sufentanil group （the S group，n=30）.The anesthesia effect，PACU residence time，vital signs，the incidence rate of adverse events and the satisfaction degree of patients and endoscopic were observed.Results The heart rate，mean arterial pressure and pulse oximetry during surgery of the PS group were significantly higher than those of the S group （P<0.01）.The incidence rate of severe hypotension and severe respiratory depression in the PS group were higher than that in the S group （P<0.01）.And the PACU residence time of the PS group was significantly longer than that of the S group （P<0.01）.There was no significant difference in the incidence rate of adverse events such as nausea，hematemesis，cough，severe physical activity between the two groups.And there was no significant differences in patient satisfaction degree and endoscopic satisfaction degree between the two groups（P>0.05）.Conclusion Sedative with alone Sufentanil also provides a good surgical environment and patient experience for upper digestive haemorrhagic endoscopic hemostasis and provides a safer environment for intravenous anesthesia than Propofol.

[Key words]Upper gastrointestinal bleeding；Endoscopic hemostasis；Sufentanil

內镜医治上消化道出血具有快速、精确、机体损害小等长处[1]，在上消化道出血医治中得到广泛使用。小剂量舒芬太尼加丙泊酚静脉麻醉能满足内镜医治患者的“无痛”需求[2-3]，但复合丙泊酚麻醉或许添加术中低血压及反流-误吸的危险，而单纯使用舒芬太尼在满足冷静镇痛作用的一起，又能有用按捺咽喉部不良反射的优势，故我院麻醉科针对上消化道出血需内镜止血医治的患者，选用单纯舒芬太尼冷静镇痛的麻醉计划，以点评其安全性和有用性，现报导如下。

1材料与办法

1.1一般材料

选取2016年10月～2017年8月在我院消化内镜中心行上消化道出血内镜止血术的60例患者，扫除食管胃底静脉曲张决裂出血者，其中男43例，女17例；年纪23～64岁，均匀（54.99±18.56）岁；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；胃或十二指肠溃疡出血39例，贲门撕裂出血9例，术后符合口出血12例。一切患者手术前均签署知情同意书。选用电脑随机法将一切患者分为丙泊酚+小剂量舒芬太尼静脉麻醉组（PS组，n=30）与单纯舒芬太尼麻醉组（S组，n=30）。两组患者的性别、年纪、ASA分级、医治时刻比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表1），具有可比性。endprint

1.2麻醉办法

一切患者均在术前进行活跃的抗休克医治，入室后敞开晓畅外周静脉，接连监测无创血压（NBP）、ECG、SpO2，鼻导管吸氧5 L/min，并备好招引器及气管插管设备。患者将2%利多卡因胶浆10 ml含于咽喉部，1 min后缓慢咽下，1 min后取左侧卧位，按以下计划开端麻醉。

1.2.1 PS组 静脉给予舒芬太尼（宜昌人福药业，批号：1170322）0.05 μg/kg，2 min后静脉缓慢推注丙泊酚（贝朗制药，批号：16473033）1.5～2.0 mg/kg，待患者睫毛反射消失后开端内镜医治，术中依据患者肢体体动状况每次追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，止血操作完毕后中止加药。

1.2.2 S组 给予舒芬太尼0.2 μg/kg静脉推注，3 min后依据患者冷静（Ramsay评分<3分）或呼吸状况（>12次/min）再静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg，3 min后开端内镜医治，依据医治进程状况，每30分钟追加舒芬太尼0.1 μg/kg，止血完毕后中止追加。

两组患者医治完毕后均转入PACU，调查至Steward评分4分以上转入一般病房继续医治。

1.3观测目标

记载麻醉开端前（T0）、医治开端时（T1）和医治完毕患者睁眼时（T2）3个时点患者心率（HR）、均匀动脉压（MAP）、脉息血氧饱和度SpO2等生命体征，患者在PACU逗留的时长，医治完毕后问询患者及内镜医生对麻醉的满足度（1分为十分不满足，2分为不满足，3分为一般，4分为满足，5分为十分满足），记载两组患者的严峻低血压（均匀动脉压下降起伏>术前血压的20%）、厌恶、呕血、呛咳、呼吸按捺（SpO2<90%）及严峻体动（指患者严峻体动，迫使内镜医生有必要中止操作，经加深麻醉处理后方可继续医治）发作率。

1.4统计学办法

选用SPSS 17.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，心率、血压、SpO2等接连丈量的计数材料选用重复丈量方差剖析，PACU逗留时刻选用t查验，冷静评分及满足度评分选用非参数秩和查验剖析，以P<0.05为差异有统计学含义。

2成果

2.1两组生命体征的比较

一切患者均顺利完成内镜下止血术。两组患者T1时的HR均呈现显着下降（F=83.28，P<0.01）；PS组T1时的HR下降起伏大于S组，差异有统计学含义（F=1041.54，P<0.01）。PS组T1时的MBP下降起伏大于S组，差异有统计学含义（F=121.56，P<0.01），其中有8例（27%）出現严峻低血压，而S组仅1例（3%）呈现严峻低血压，差异有统计学含义（χ2=6.41，P=0.01）。两组患者T1时的SpO2水均匀有下降（F=464.67，P<0.01），PS组下降起伏大于S组（F=193168.30，P<0.01）。PS组有12例（40%）患者呈现严峻呼吸按捺，显着多于S组的2例（6.67%）（χ2=9.32，P=0.002）（表2）。

2.2两组PACU逗留时刻的比较

PS组患者的PACU逗留时刻为（17.83±5.66）min，显着善于S组的（12.03±4.31）min，差异有统计学含义（t=4.46，P<0.01）。

2.3两组患者及内镜医生满足度的比较

两组患者及内镜医生的满足度比较，差异无统计学含义（Z=0.86、0.40，P=0.39、0.69）（表3）。

2.4两组患者不良事情发作率的比较

两组患者的厌恶、呕血、呛咳、严峻体动等不良事情发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表4）。

3评论

上消化道出血包含食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，数小时内出血量达800 ml以上即可呈现休克症状。前期行内镜查看、医治是处理上消化道出血的有用手法，且写入了专家一致[4-5]。但内镜医治是一种侵入性操作，患者常常高度严峻，难以充沛合作，乃至发作严峻厌恶、吐逆和呛咳，加剧出血。

近年来丙泊酚静脉麻醉很多使用于内镜医治中，丙泊酚按捺了大部份内脏不良反射，并有很强冷静催眠作用，与小剂量舒芬太尼合用，能满足大部份患者舒适无痛的要求[6]。但上消化道出血患者术前均存在不同程度的失血，体质衰弱，丙泊酚麻醉对患者呼吸和循环有激烈的按捺作用，和阿片类药物合用会增强这种作用[7]。

舒芬太尼是高选择性的μ受体激动剂，镇痛作用是芬太尼的7～10倍，能有用按捺咽喉部的不良反射，有轻度冷静和强的按捺应激反响的作用[8-9]，一起具有呼吸按捺轻、循环安稳性好、厌恶吐逆危险小等长处[8，10-11]。有报导显现，舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h）继续静注，使冷静程度保持到Ramsay评分2～3分时，并不影响患者的呼吸功用及循环功用[12-13]。

本研讨成果显现，单纯舒芬太尼冷静镇痛组对患者呼吸及循环的影响显着小于舒芬太尼复合丙泊酚组。本研讨调查了不同操作时点的患者循环与呼吸改变，并记载严峻低血压及严峻呼吸按捺的发作状况，丙泊酚起效顶峰时对循环的按捺作用并不能为置入胃镜的激烈影响所减轻，而单纯舒芬太尼的顶峰作用则很好地按捺了置入胃镜的不良反射，并保持患者呼吸及循环的相对安稳。胃镜医治完毕后两组患者的循环和呼吸均康复至挨近术前，并到达转出PACU的规范，但是舒芬太尼复合丙泊酚组患者清醒程度达2分时所需时刻善于单纯舒芬太尼冷静镇痛组，一起其PACU逗留时刻较单纯舒芬太尼冷静镇痛组亦显着延伸。

上消化道出血患者胃内积储很多的血液及血块，休克与窒息是首要致死原因[14]。舒芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉后患者咽喉部保护性反射被按捺，内镜查看医治过程中，胃内血液和血块极易返流入气道，引起窒息、吸入性肺炎等并发症。本研讨为安全起见扫除了食管胃底静脉曲张决裂大出血的患者，并嘱内镜医生在进镜过程中充沛招引，但仍有3例患者呈现呕血，舒芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉患者需求快速进行口腔内招引和内镜胃腔内招引，而舒芬太尼冷静镇痛患者只需自行吐出血液。endprint

“无痛≠全麻”[15]，上消道出血的内镜医治应将安全排在第一位，丙泊酚对循环呼吸的按捺作用使本已血容量缺乏的患者呈现严峻低血压和低氧血症，认识消失的患者在呕血时极易发作误吸乃至窒息。本研讨成果显现，与小剂量舒芬太尼复合丙泊酚组比较，单纯舒芬太尼冷静镇痛能最大程度确保患者循环呼吸的安稳，一起供给平等的舒适度。在两组麻醉计划的随机比较中，患者满足度并无太大不同，绝大多数患者对自己的医治阅历感到满足，医治过程中无严峻不适感，并情愿承受再次胃镜查看与相同的麻醉计划。承受复合丙泊酚麻醉的患者对术中操作无显着回忆，而复苏后无力、头晕、需在PACU逗留较长时刻是最首要的不适原因。内镜医生对复合丙泊酚麻醉的满足度略高于单纯舒芬太尼组，或许是丙泊酚诱导速度快，且无需面临不同的患者行为，对施行内镜查看的条件比较满足，但单纯舒芬太尼冷静镇痛组患者能及时对医生指令做出反响，在不同医治过程做出相应的合作，也能为内镜医治安全供给杰出的条件。

综上所述，单纯使用舒芬太尼也能为上消化出血内镜止血术供给杰出的手术环境和患者体会，并能供给比复合丙泊酚静脉麻醉更为安全的环境。

[参考文献]

[1]曾庆贵，郑紫丹，邓媛，等.急诊胃镜及胃镜下医治急性上消化道出血的价值[J].我国内镜杂志，2006，12（9）：913.

[2]LaPierre CD，Johnson KB，Randall BR，et al.A simulation study of common propofol and propofol-opioid dosing regimens for upper endoscopy：implications on the time course of recovery[J].Anesthesiology，2012，117（2）：252-262.

[3]姜小军.舒芬太尼联合丙泊酚在晚年患者无痛胃镜查看中的使用[J].我国内镜杂志，2010，16（11）：1201-1203.

[4]我国医生协会急诊医生分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家一致（修订稿）[J].我国急救医学，2011，31（1）：1-8.

[5]张翠禄，周国永，陈桥清.消化内镜医治上消化道出血的临床作用[J].我国当代医药，2017，24（2）：26-28.

[6]王振静，孟宪慧.小剂量舒芬太尼复合丙泊酚在无痛胃镜查看中的冷静作用及安全性[J].中华晚年医学杂志，2015， 34（8）：884-886.

[7]Ronald D，Miller MD.Miller′s anesthesia[M].seventh edition.USA：elsevier′s Rights Department，2009：chapter 26.

[8]邓小明，曾因明.米勒麻醉学[M].7版.北京：北京大学出版社，2011：792.

[9]涂然，王颖，彭艳华，等.芬太尼、舒芬太尼麻醉对心脏直视手术患儿应激和心肌肌钙蛋白I影响的比较[J].我国临床药理学与医治学，2016，21（4）：450-454.

[10]张文强，邱小凤，梁郁，等.舒芬太尼复合咪达唑仑在清醒冷静结肠镜查看中的使用[J].吉林医学，2013，10（30）：6258-6260.

[11]李娟，丁冠男.舒芬太尼复合咪达唑仑在安稳性心绞痛患者胃镜查看中的使用[J].临床和试验医学杂志，2016， 15（10）：1032-1033.

[12]Conti G，Arcangeli A，Antonelli M，et al.Sedation with sufentanil inpatients receiving pressure support ventilation has no effects on respi-ration：a pilot study[J].Can J Anaesth，2004，51（5）：494-499.

[13]吳希珠，郑晓春，李荣钢，等.舒芬太尼单次静脉注射引起呼吸按捺的对折有用剂量[J].临床麻醉学杂志，2013， 29（7）：652-654.

[14]Targownik LE，Nabalamba A.Trends in management and outcomes of acute non variceal upper gastrointestinal bleeding：1993-2003[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2006， 4（12）：1459-1466.

[15]李超，田呜，刘缚鲲，等.不同剂量舒芬太尼用于高齡患者胃镜查看清醒冷静的临床研讨[J].临床和试验医学杂志，2017，16（4）：406-408.

（收稿日期：2017-10-13 本文修改：祁海文）endprint