输尿管镜激光碎石后肾不痛 输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术用于肾结石并杂乱尿路感染的作用比照
谢清灵++李逊++何永忠++李天++徐桂彬
[摘要]意图 比较输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术医治肾结石并杂乱尿路感染时的效果。办法 选取2014年2月～2017年2月在我院医治的110例肾结石并杂乱尿路感染患者，随机分为调查组，各55例。调查组行输尿管软镜碎石术，对照组行为皮肾镜碎石术。比较两组的术中出血量、手术时刻、住院时刻、结石铲除率、感染缓减率、并发症发作率以及T淋巴细胞亚群改动状况。成果 调查组的术中出血量少于对照组，手术时刻以及住院时刻短于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。两组的结石铲除率和感染缓解率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。调查组的术后并发症发作率为3.64%，明显低于对照组的16.36%，差异有统计学含义（P<0.05）。两组手术前后的CD8+水平比较，差异无统计学含义（P>0.05）。调查组手术前后的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学含义（P>0.05）。对照组术后1、24 h的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平顯著低于术前，差异有统计学含义（P<0.05），直到术后72后才康复。定论 相较于经皮肾镜碎石术，输尿管软镜碎石术尽管在结石铲除率以及感染缓解率方面无明显优势，但其并发症发作率更低，损害更小。
[关键词]肾结石；尿路感染；输尿管软镜；经皮肾镜
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）07（a）-0057-04
Effect comparison of flexible ureteroscopy lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for renal calculi combined with complicated urinary tract infection
XIE Qing-ling1，2 LI Xun1，2 HE Yong-zhong1，2 LI Tian1，2 XU Gui-bin1，2
1.Department of Urology，the Fifth Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangdong Province，Guangzhou 510700，China；2.Center of Minimally Invasive Surgery Technology and Product Conversion，Guangzhou Medical University，Guangdong Province，Guangzhou 510700，China
[Abstract]Objective To compare the efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomyin the treatment of renal calculi combined with complicated urinary tract infection.Methods From February 2014 to February 2017，110 cases of renal calculi combined with complicated urinary tract infection in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，55 cases in each group.The observation group was treated with flexible ureteroscope lithotripsy，and the control group was treated with percutaneous nephrolithotomy.The intraoperative blood loss，operation time，hospitalization time，stone clearance rate，infection reduction rate，the incidence rate of complication and the change of T lymphocyte subsets were compared between the two groups.Results The amount of intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group，and the operation time and hospitalization time in the observation group was shorter than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the rate of stone clearance and the rate of infection remission （P>0.05）.The incidence rate of postoperative complications in the observation group was 3.64%，which was significantly lower than 16.36% in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups before and after the operation in the level of CD8+ （P>0.05）.There was no significant difference between before and after the operation in the observation group in the levels of CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ （P>0.05）.The levels of CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ in the control group after the operation at 1 and 24 h was significantly lower than that before the operation，with significant difference （P<0.05）.The level of CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ was recovered until 72 after operation.Conclusion Compared with percutaneous nephrolithotomy，flexible ureteroscopic lithotripsy has no significant advantage in the rate of stone clearance and the remission rate of infection，but the complication rate is lower and the injury is less.
[Key words]Kidney calculi；Urinary tract infection；Flexible ureteroscope；Percutaneous nephrolithotomy
泌尿体系结石是一种发病率高达108/105～457/105的泌尿外科常见病[1-2]。近年来，跟着内镜技能的推行运用，泌尿体系结石的医治效果现已非常可观，但肾结石兼并杂乱尿路感染时，一旦在围术期内处理不恰当，则或许会引起各种并发症，其间特别以尿源性败血症最为可怕，不只给患者的日子质量构成很大影响，还或许会要挟患者的生命健康[3]。原则上，在医治肾结石兼并杂乱尿路感染时，有必要先对尿路感染进行操控，才干进行下一步手术。但现在的临床实践发现，即便是通過尿培育成果运用灵敏抗生素对患者的尿路感染进行操控，依然有适当一部分患者的操控效果欠安，直接导致后边的手术难以为继。输尿管软镜碎石术的运用使得临床上能够较为安全地处理更多杂乱的肾结石[4]。本研讨选取我院的肾结石并杂乱尿路感染患者作为研讨目标，旨在评论输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术医治肾结石并杂乱尿路感染的效果，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2014年2月～2017年2月在我院医治的110例肾结石并杂乱尿路感染患者，在获得患者及其家族的知情赞同之后进行研讨。将当选患者随机分为调查组和对照组，各55例。调查组中，男32例，女23例；年纪为29～57岁，均匀（37.0±3.8）岁；左肾结石30例，右肾结石25例。对照组中，男30例，女25例；年纪为31～59岁，均匀（40.0±4.1）岁；左肾结石29例，右肾结石26例。两组的性别、年纪、结石散布状况等一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2归入规范
①经超声、CT或许肾-输尿管-膀胱拍摄（KUB）等查看被确诊为直径1～2 cm的单侧单发肾结石；②术前呈现尿急、尿频、尿痛等尿路感染症状；③非移植性肾结石患者；④非兼并妊娠患者；⑤非肾盂输尿管衔接部狭隘（UPJO）患者；⑥年纪处于18～60岁，无严峻心肺功用障碍。
1.3办法
两组患者术前均经过尿培育成果运用灵敏抗生素对尿路感染进行操控医治14 d，调查患者的尿惯例白蛋白，当其低于100～200个/μl，并且3 d内患者体温处于较为安稳的状况时，才干进行手术。
调查组行输尿管软镜钬激光碎石术，于术前对患者进行腰硬联合麻醉，患者取截石位，经过WOLF F8/9.8输尿管硬镜直视下将0.035英寸镍钛导丝刺进输尿管中并对其进行扩张，沿着患侧输尿管慢慢上行至肾盂进行调查，承认患者未患UPJO等其他疾病。承认后将输尿管硬镜退出，再沿导丝将COOK 14F输尿管鞘外鞘置入其间，经过外鞘将OLYMPUS URF-V电子输尿管软镜（其作业通道为F3.6）置入输尿管内。软镜沿着患侧输尿管上行进入肾盂肾盏，找到结石后将200 μm钬激光光纤经过作业通道置入，并衔接钬激光碎石机（科医人），对准结石后运用接连脉冲的办法对结石进行破坏性切开，使之尽量粉末化，直径<3 mm，对或许剩余的直径较大的碎石运用套石篮处理。术后留置6F双J管，并进行继续抗感染医治，亲近调查患者心率、体温以及血压的改动状况。术后1 d可将导尿管拔出，并进行血惯例和腹平片查看，术后4周后将双J管拔除。
对照组行为皮肾镜碎石术医治，相同在术前对患者行腰硬联合麻醉，患者取截石位，患侧输尿管留置5F输尿管外支架管；患者再取俯卧位，运用B超联合X线对患侧肾进行定位，再行穿刺。穿刺后扩张该通道至18F。运用该作业通道置入WOLF 12F肾镜，选用钬激光或许气压弹道清石。术后留置6F双J管，并继续进行抗感染医治，亲近调查患者心率、体温以及血压的改动状况。术后进行血惯例和腹平片查看，5～7 d将肾造瘘管拔除，术后4周后将双J管拔除。
1.4调查目标
①手术效果目标：别离比较两组的术中出血量、手术时刻、结石铲除率、尿路感染缓解状况、住院时刻以及术后并发症发作率，其间手术后尿路感染缓解状况是经过术后进行尿惯例查看，当每个高倍视界中男性白细胞数目少于5个，女人少于10个，并未发现脓细胞时，能够为患者的尿路感染得到缓解。②手术前后T淋巴细胞亚群改动状况：运用流式细胞仪别离在手术前、术后1 h、术后24 h、术后72 h对患者的T淋巴细胞亚群进行检测。
1.5统计学办法
选用SPSS 20.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料选用均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组相关手术目标的比较
调查组的术中出血量少于对照组，手术时刻以及住院时刻短于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。
2.2两组结石铲除率、感染缓减率、并发症发作率的比较
两组的结石铲除率和感染缓解率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。调查组的术后并发症发作率为3.64%，明显低于对照组的16.36%，差异有统计学含义（P<0.05）（表2）。
2.3两组手术前后T淋巴细胞亚群改动状况的比较
两组手术前后的CD8+水平比较，差异无统计学含义（P>0.05）。调查组手术前后的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学含义（P>0.05）。对照组术后1、24 h的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平明显低于术前，差异有统计学含义（P<0.05），直到术后72后才康复（表3）。
3评论
作为一种泌尿外科最常见的疾病，上泌尿结石的患病率高达4.00%～4.14%[5]，近年来的相关研讨报导显现，尽管输尿管结石的患病率未明显上升，可是肾结石的患病率却在逐年升高[6]。近年来跟着内镜技能的推行运用，泌尿体系结石的医治效果现已非常可观。从国外的相关材猜中能够发现，体外冲击波碎石的计划现已逐步遭到从业医师的弃用，近20年来其所占份额现已从之前的69%下落到现在的34%，与此相反的是，以输尿管镜手术和经皮肾镜手术为代表的内镜手术获得了越来越多的喜爱，其所占份额现已从之前的25%上升到现在的59%[7]。
值得注意的是，当肾结石兼并杂乱尿路感染时，一旦处理不小心或许会构成难以估计的成果。以输尿管软镜碎石术为例，据国内外相关研讨报导，其术后发作尿路感染导致尿源性败血症感染的发作率仅为4%，但其死亡率却高达10%[8-9]，所以怎么有用处理肾结石兼并杂乱尿路感染成为相关医务人员急需处理的难题之一，但现在关于处理该问题的计划却堕入前后两难的对立之中。
依据中华医学会泌尿系感染医治攻略能够知道，杂乱尿路感染是指两个方面，一是指尿路体系发作了如梗阻、结石等解剖或许功用反常；别的则是指患者兼并患有肾外并发症时，呈现重复继续的尿路感染并引起患者肾功用损害，所以泌尿系感染伴发尿路结石的患者均可被以为是杂乱性尿路感染，这种患者必需求进行及时有用的针对性医治以缓解症状。可是与之对立的是，在尿路结石医治攻略中，尿路结石内镜手术的一大禁忌证就是未经操控的尿路感染。依据李强等[10-11]的报导，现在临床上医治肾结石兼并杂乱尿路感染的患者，均是在术前经过尿培育成果运用灵敏抗生素对患者的尿路感染进行操控，再进行下一步的手术医治。
在实践的临床作业中发现，往往有适当一部分患者的尿路感染操控效果欠安，直接导致后边的手术难以为继。导致这种现象的原因极有或许是患者体内发作了感染性结石，关于肾结石兼并杂乱尿路感染的患者而言，其发作感染性结石的或许性高达32%，这种结石主要是遭到以表皮葡萄球菌、大肠杆菌以及变形杆菌为代表的细菌感染构成，这些细菌的一起特色是能够发作脲酶[12-13]。这种结石质地松脆，结构疏松，但其成长速度非常迅速，复发率较高。一旦医治不行及时恰当，则或许会导致缓慢肾盂肾炎，终究还有或许会进一步恶化成尿源性败血症和肾功用衰竭[14]，所以关于医务人员而言，假如尿路感染操控欠安会直接影响下一步处理结石的手术。感染性结石自身会使尿路重复感染、拖延不愈，此刻是直接铲除感染的源头上尿路结石，仍是继续进行抗感染医治的确是一个难以挑选的难题。
近年来，内镜技能在医治肾结石方面得到了大力的推行，特别是输尿管镜手术和经皮肾镜手术以其适用范围广而备受喜爱。欧洲泌尿外科学（EAU）攻略中就对有经历的医师引荐医治2 cm以上肾结石时能够挑选运用输尿管软镜碎石术，而关于小于2 cm的肾结石，尽管经皮肾镜手术和输尿管软镜手术的医治效果迥然不同，可是输尿管软镜手术的伤口更小[15]。
本研讨成果显现，两组的结石铲除率和感染缓解率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。调查组的术后并发症发作率为3.64%，明显低于对照组的16.36%（P<0.05）。调查组的术中出血量少于对照组，手术时刻以及住院时刻短于对照组，提示选用输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术在医治肾结石并杂乱尿路感染时，尽管两者的手术效果迥然不同，但选用输尿管软镜碎石术不只损害较小，并且还能够有用下降术后并发症发作率，这一成果和EAU攻略中的描绘不约而同。
笔者以为，输尿管软镜碎石术能够有用下降结石中的细菌释放入血，进入淋巴导致尿源性败血症的发作率，这是因为该手术中的输尿管鞘不只能够使肾盂内压力得到下降，并且还能有用引流灌注液体，对血液中的细菌浓度有稀释效果[16]。除此之外，相关于经皮肾镜碎石术需求对患侧肾进行穿刺，构成损害，输尿管软镜碎石术的碎石通道是输尿管，并未直接损害肾本质，这也能够有用下降细菌入血构成进一步感染损害的或许性[17]。
此外，将两组手术前后的T淋巴细胞亚群改动状况进行比较，成果显现，两组手术前后的CD8+水平比较，差异无统计学含义（P>0.05）。调查组手术前后的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学含义（P>0.05）。对照组术后1、24 h的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平明显低于术前，差异有统计学含义（P<0.05），直到术后72后才康复。这也能够进一步证明经皮肾镜碎石术对机体发作了损害，机体的免疫功用发作了必定的改动；而输尿管软镜碎石术的损害较少，手术前后机体的免疫功用并未发作明显改动。
经过这110例的手术能够发现，医治肾结石兼并杂乱感染想要获得满足的效果，必需求尽或许地注意到以下几点：①术前需经过尿培育成果运用灵敏抗生素对患者的尿路感染进行操控，并至少继续2周以上；②在手术过程中，为了防止尿路感染的复发，需求尽或许地将感染源铲除，特别是要将脓苔以及碎石整理洁净；③为了坚持引流的晓畅杰出，手术过程中需求留置双J管；④术后依然需求继续进行1～3 d的抗感染医治。
综上所述，相较于经皮肾镜碎石术，在医治肾结石并杂乱尿路感染时选用输尿管软镜碎石术尽管手术效果并未得到明显提高，可是其损害小，术后并发症发作率低，安全性较高级特色相同不容忽视。在医治2 cm以下的肾结石兼并杂乱尿路感染时，输尿管软镜碎石术是一种较为安全的治療办法，值得进一步研讨和推行。
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（收稿日期：2017-03-29 本文修改：祁海文）