右美托咪定说明书 右美托咪定在小儿围术期的使用发展
彭旭桦+++姜闽英
[摘要]右美托咪定是高挑选性α2肾上腺素受体激动剂，具有冷静、镇痛、抗焦虑、抗交感、安稳血流动力学、削减麻醉用药量、呼吸按捺效果轻的特色。其在成人的临床运用价值得到越来越多的医生认同，可是小儿运用右美托咪定还未构成一致。本文就右美托咪定对小儿呼吸、循环的影响以及小儿运用右美托咪定的安全性等进行总述，旨在更好地辅导右美托咪定在小儿麻醉中的运用。
[关键词]右美托咪定；麻醉；围术期；小儿
[中图分类号] R971+.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0014-04
Application progress of Dexmedetomidine in perioperative period of children
PENG Xu-hua JIANG Min-ying
Department of Anesthesiology，the First Hospital of Nanping City Affiliated to Fujian Medical University，Nanping 353000，China
[Abstract]Dexmedetomidine is a highly selective alpha 2-adrenoceptor agonist，which possesses the characteristics such as sedation，analgesia，anti-anxiety，anti-sympathetic，hemodynamic stability，reducing dose ofanesthetic drugs，without causing respiratory depression.The value of the clinical application of Dexmedetomidine in adults is more and more recognized by doctors，but the application of Dexmedetomidine in children has not yet formed a consensus.In this article，the influence of Dexmedetomidine on respiration and circulation in children，and the safety of Dexmedetomidine in children were reviewed in order to better guide the application of Dexmedetomidine in pediatric anesthesia.
[Key words]Dexmedetomidine；Anesthesia；Perioperative period；Children
右美托咪定是一种新式的高挑选性的α2肾上腺素能受体激动剂（与α2、α1肾上腺素能受体结合的份额为1600∶1），可以效果于脊髓水平缓脊髓上水平，具有显着的镇痛效能，一起还可以维护患者的器官。右美托咪定所具有的冷静效果具有共同优势，存在剂量依赖性。与此一起，右美托咪定不会对患者的呼吸系统发作巨大的按捺效果，术后不良反响率较低。现在，以欧洲和美国为代表的医院在临床中均选用右美托咪定，详细的范畴包含辅佐检查冷静、防止全身麻醉后烦躁、术前冷静、防备阿片类药物阶段反响等。本文针对右美托咪定在小儿科的实践运用和药理机制进行总述。
1药代动力学
右美托咪定具有首关消除的效果，若口服运用，并不会发作杰出的生物利费用。经过打针，右美托咪定可以快速被机体吸收。其快速散布相的散布半衰期控制在6 min左右。实践上，右美托咪定是经过肝脏来实現代谢的，代谢后构成的产品经过尿液和粪便排出。肝脏损害的程度越严峻，患者右美托咪定的铲除率也就越低，因而，若患者的肝功用损害，则需求下降剂量。
2药效动力学
α2肾上腺素能受体有3种亚型：α2A、α2B、α2C。α2A首要散布在脑内，而蓝斑是α2肾上腺素能受体数量最多的当地。蓝斑可以对人的觉悟和睡觉机制进行调理，与此一起也是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的来源。在损害性神经递质的调整机制中，蓝斑发挥的效果是巨大的。右美托咪定可以对大脑内的α2A受体发作效果，并完结冷静、低温、抗损害性感受等重要效果。与此一起，右美托咪定还可以对血管平滑肌的α2B受体发作效果，促进血管呈现缩短反响并影响血压。不仅如此，右美托咪定还可以对α2C受体进行效果，完结对多巴胺能神经介导的调理。
3临床运用
3.1冷静效应
对学龄前儿童而言，焦虑是围术期常见的并发症，假如可以在术前给予苯二氮类药物——咪达唑仑，患者的焦虑心情将得到缓解，但关于一些简单烦躁、心情激动、年纪段较小的儿童来说，咪达唑仑的效果并不抱负。在人的大脑内，蓝斑担任对睡觉和觉悟机制进行调理，而右美托咪定可以对脑干蓝斑核内的α2肾上腺素能受体进行效果，并发作镇痛、抗焦虑的效果[1-2]。与苯二氮类相比较，右美托咪定还可以对肠胃活动的进程进行按捺，防止排泄过多腺体，进而有用改进术后厌恶和吐逆等不良反响[3]。关于一些心情较为焦虑、神经行为紊乱的小儿患者，在进行医治时，经过术前口服或鼻内给药的方法，可以有用起到冷静、防止烦躁的效果。一项随机双盲试验证明，鼻腔内给药，右美托咪定发作的冷静效果比口服愈加显着，患者也表现出安稳的血流动力学[4]。别的的一项前瞻性研讨报导中也相同指出，鼻腔内给予右美托咪定比口服咪达唑仑的冷静效果更显着[5]。
3.2镇痛效应
多项医学报导显现，运用右美托咪定可以削减手术进程中阿片类药的用量，不会对患者的呼吸功用形成影响，一起下降了厌恶、吐逆等不良反响的发作概率[6-8]。
右美托咪定可以效果在脊髓水平缓脊髓上水平，具有必定的镇痛效能，但现在没有说明其效果机制。在不同的试验模型上，右美托咪定的镇痛效果存在差异。在临床运用进程中，因为人类α2A和α2C基因存在差异，患者对右美托咪定的反响也存在差异[7]。关于小儿外科发作严峻痛苦的患儿，右美托咪定也得到了运用。以Olutoye等[9]为代表的研讨人员发现，在小儿扁桃体及增殖腺切除手术中，右美托咪定可以作为镇痛剂的开始验证。可以得知的是，右美托咪定所起到的镇痛效果显着，一起有助于保持小儿术后的冷静，削减烦躁。
联合运用右美托咪定及氯胺酮对小儿患者进行麻醉，存在许多长处：①作为冷静剂，右美托咪定可以发作必定的镇痛效果；②作为镇痛药，氯胺酮自身具有健忘症功用。有研讨显现，运用右美托咪定可以减轻氯胺酮所发作的谵妄，与此一起，还可以有用削弱氯胺酮导致的拟交感效果[10]，但现在依然需求更多的相关研讨来验证其剂量调配的详细份额和操作方法。
3.3对血流动力学的影响
右美托咪定对血压呈双相效果，有剂量依赖性。与此一起，给药速度也会影响其血流动力学。因为右美托咪定还可以对血管平滑肌的α2B受体发作效果，促进血管呈现缩短反响，并影响血压，假如快速打针，会引起一段时刻内的高血压；假如挑选缓慢打针，则可以防止这种高血压反响的呈现。在继续打针的进程中，右美托咪定会发作抗交感和添加迷走神经活性的效果，进而下降血压和心率。在麻醉前静脉打针右美托咪定，可以防止气管插管时呈现的血流动力学动摇[11]。相关研讨发现，与芬太尼或丙泊酚组比较，右美托咪定组的血流动力学安稳性更强[12]。在离体鼠心肌缺血试验模型中，经过打针右美托咪定可以减小心肌梗死面积，一起可以对冠脉血流量的康复发作积极效果[13]。有研讨显现，右美托咪定的输注可削减心肌需氧量和心肌血流量，但并不会引发心肌缺血[14]。
3.4神经维护效果
依据研讨成果显现，在动物模型中，运用全身麻醉药物会形成大脑皮质细胞的坏死以及神经的退化。因为这种现象无法在人体打开研讨，因而相关内容非常有限。有研讨标明，低于4岁的儿童若屡次承受麻醉，其日后的学习才能将显着下降，常识了解和回忆才能将呈现妨碍[15]。此类研讨为回忆性研讨，因而无法断定以上现象的因果关系。现在，医学研讨人员依然在积极探索这样的一种药物，其可以在小儿麻醉进程中发挥冷静效果，一起又不会对其神经发育发作负面影响。已有医学临床试验证明，右美托咪定可以起到维护肾脏、脑安排等重要器官的效果。值得一提的是，挑选小鼠作为模型，右美托咪定可以有用维护其神经认知功用，防止因为异氟烷诱导给神经功用带来的损害。在脑缺血/再灌注机制后，右美托咪定可以进步神经细胞的存活率。与此一起，以Kakinohana等[16]为代表的学者经过研讨证明，对大鼠模型打针右美托咪定，可以有用防备因为打针吗啡所导致的脊髓神经元的退化。经过以上材料可以发现，在儿科手术中，右美托咪定或许发挥出神经维护的效果。
3.5对麻醉复苏及术后的影响
现在已有医学报导调查运用右美托咪定后脱离复苏室的时刻。以Turgut等[17]为代表的研讨者指出术中运用芬太尼和右美托咪定的拔管时刻和脱离复苏室时刻类似，但芬太尼组呈现了显着的厌恶、吐逆等不良反响。与此一起，以Turgut等[18]为代表的学者发现，若运用右美托咪定/丙泊酚和瑞芬太尼/丙泊酚对患者进行麻醉，右美托咪定组的诱导时刻将缩短，拔管时刻却延伸，但并不影响清醒室的脱离时刻。以Bekler等[19]为代表的学者则发现，对照组在复苏室的时刻要短于右美托咪定组。运用右美托咪定可以下降术后寒战呈现的概率。相关研讨标明，运用右美托咪定（靶血浆浓度为0.4 ng/ml）可以下降寒战阈值2℃[20]。有学者设置了右美托咪定组和对照组进行比照，成果发现，右美托咪定组术后呈现厌恶、食欲不振等不良反响的概率显着下降，对其原因进行研讨，可以以为是因为右美托咪定自身具有杰出的镇痛效果，不用运用过多的七氟醚、芬太尼等，进而下降了不良反响发作率。
4右美托咪定在围术期的其他效果
4.1預防谵妄的效果
打针运用右美托咪定可以对围术期小儿谵妄的发作率进行按捺。儿童的性情、术前的焦虑状况、心思状况、麻醉方法决议了是否会发作谵妄和烦躁等并发症。截止现在，依据相关临床试验发现，在麻醉康复前给予患者必定剂量的右美托咪定，可以有用下降谵妄的发作率[21-24]，手术完结之前静脉打针0.15～1.00 μg/kg的右美托咪定能削减3～10倍的谵妄发作率。有文献报导，硬膜外向尾侧给予0.5～1.0 μg/kg的右美托咪定，可以促进术后谵妄的发作率从28%下降到6%。此类研讨的深度较浅，但现已充分说明了右美托咪定在围术期对谵妄的防备效果。
4.2 在ICU中的运用
在ICU中，右美托咪定可运用于有创操作的冷静、防备小儿烦躁等方面，这充分说明了右美托咪定的巨大潜力和运用远景。
右美托咪定的冷静效果非常显着。唤醒手术患者后，其可以有意识地合作医务人员并进行沟通，这有助于削减镇痛药的运用。与此一起，运用右美托咪定可以很好地耐受气管插管和机械通气，并不延伸拔管时刻和出室时刻，患者自身的皮质类固醇激素组成反响也不会遭到影响。关于一些全身炎性反响、感染的患者而言，其不添加危险且长时刻运用无撤药反响。有研讨以为，在小儿心脏手术中运用右美托咪定具有以下优势：①获得抱负的冷静效果，不会呈现无循环呼吸的并发症；②可以有用下降小儿心脏病手术后的病死危险[25]。
4.3在小儿印象学等辅佐检查中的运用
遭到心思特色的影响，小儿患者在承受辅佐检查的进程中往往会呈现冲突心思，不合作医护人员的作业，进而导致确诊功率的下降。右美托咪定具有杰出的冷静效果，一起不会对小儿的呼吸发作影响，因而多见于小儿辅佐检查。现在运用右美托咪定对小儿行MRI的报导较多[26]，有研讨人员指出，在未来小儿放射确诊范畴，右美托咪将发挥出巨大的价值和效果[27]。与此一起，右美托咪定冷静后，小儿脑电图与二项睡觉适当，θ波、α波、β波呈现小幅度的添加，但不搅扰脑电图对小儿病况的确诊。在进行胃肠镜检查时，也呈现了运用右美托咪定冷静的事例。
4.4其他临床运用远景
笔者检查相关文献发现，因为應用效果显着，右美托咪定还在孤独症及精力发育妨碍小儿麻醉前诱导范畴发挥出巨大的效果和价值[28]。在临床运用中，对异磷酚胺引起的神经毒性进行医治时，联合运用右美托咪定及亚甲蓝获得了成功，充分肯定了右美托咪定对患者神经的维护功用[29]。
在相关医学报导中可见，右美托咪定可以用于小儿阿片及地西泮类药物的撤药，然后起到冷静、止痛的效果，未来其在相关范畴将得到运用[30]。一些报导指出，右美托咪定可用于室上性心动过速的防备及医治[31]。这些用法现在没有得到紧密的临床验证，一起也缺少成熟度，但充分说明了右美托咪定的运用潜质。
5右美托咪定在小儿麻醉中的不良反响
尽管右美托咪定的长处许多，但也有必定的副效果。近年来，一项关于13岁以下小儿的心脏电生理研讨发现，右美托咪定能显着按捺窦房节功用，因而，右美托咪定应尽量防止在心室功用不全、缺少心血管维护、低心率或许患有心室传导阻滞的患者中运用。另一项研讨以为，年纪小、重复静脉推注是导致右美托咪定相关高血压的高危要素，因而主张右美托咪定不宜快速停药。别的，关于婴儿或许新生儿等特殊人群的临床运用还较少，其安全性和有用性还需求更多的临床研讨来进一步证明，一些非常规的用法应当稳重。
6小结
综上所述，右美托咪定可以起到冷静、止痛、缓解焦虑、维护神经等效果，一起不会发作很多的副效果。因为其自身具有杰出的冷静效应，因而在临床医治和确诊进程中具有严重的运用价值。在小儿围术期的药物运用方面，其表现出杰出的安全性。需求着重的是，右美托咪定还可以对人的神经系统进行维护，因而在小儿手术麻醉进程中可以有用维护大脑发育。与此一起，在对右美托咪定进行用药的进程中，需求慎重挑选剂量，并调查患者是否呈现不良反响，及时调整用药计划。跟着学者和医学人士对小儿右美托咪定根底药理及临床医治研讨的深化，在未来，该药或许在小儿临床医疗中发作巨大的效果和价值。
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（收稿日期：2016-08-23 本文編辑：祁海文）