患者管道滑脱风险要素 危重症患者低钙血症发生率与风险要素剖析
仇威富+王金树
[摘要] 意图 评论危重症患者低钙血症的发作率及相关风险要素。 办法 回忆性剖析ICU患者89例的临床材料，核算患者低钙血症发作率，剖析影响患者发作低钙血症的风险要素。 成果 89例患者中41例患者血钙<2.1 mmol/L，低钙血症发作率为46.07%。无高钙血症发作。低钙血症患者的血磷水平显着高于正常血钙的患者，乳酸含量显着高于正常血钙患者，白蛋白水平显着低于正常血钙患者，低钙血症患者全身感染的份额最高，而正常血钙患者以神经体系疾病份额最高（P<0.01）。 定论 ICU危重症患者低钙血症的发作率较高，而患者血磷水平、蛋白水平、乳酸水平、日照时刻、疾病品种等均与低钙血症发作具有必定的相关性。
[关键词] 危重症患者；低钙血症；风险要素
[中图分类号] R589 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（a）-0037-03
低钙血症是血钙低于正常值的现象，归于钙代谢紊乱。危重症患者容易发作低钙血症，尤其是感染患者[1]。低钙血症可导致神经体系以及心血管体系并发症，加剧患者病况，因而ICU患者应留意筛查患者是否发作低钙血症，及时防备和医治，防止严峻并发症的发作，改进患者预后[2-3]。本研讨回忆性剖析ICU危重症患者89例的临床材料，核算低钙血症的发作率，并剖析低钙血症的相关风险要素。
1 材料与办法
1.1 一般材料
回忆性剖析2010年3月～2012年2月在深圳市西丽人民医院ICU医治的危重症患者89例的临床材料，扫除甲状旁腺疾病的患者、兼并缓慢肾功用不全的患者，扫除入组前使用维生素D医治的患者以及承受钙剂医治的患者，扫除收集标本前输血医治的患者，2周内曾住院的患者。其中男47例，女42例，年纪15～79岁，均匀（65.3±13.7）岁。
1.2 研讨办法
患者入院当天检测血钙、血磷、动脉血pH值、乳酸、白蛋白等目标，并记载患者年纪、性别、确诊状况、平常日照时长等信息。血钙、血磷、白蛋白、乳酸选用全自动生化剖析仪进行测定，血气剖析选用血气剖析仪测定。核算患者发作低钙血症的发作率，并剖析或许的影响要素。血钙正常规模：2.1～2.5 mmol/L。
1.3 核算学处理
选用SPSS 15.0核算学软件对数据进行剖析，计数材料选用χ2查验，计量材料用均数±规范差表明，选用t查验。以P<0.05为差异有核算学含义。
2 成果
2.1 低钙血症发作率
89例患者中41例患者血钙<2.1 mmol/L，低钙血症发作率为46.07%。无高钙血症发作。
2.2 影响低钙血症的要素剖析
低钙血症患者的血磷水平显着高于正常血钙的患者，乳酸含量显着高于正常血钙患者，白蛋白水平显着低于正常血钙患者，低钙血症患者全身感染的份额最高，而正常血钙患者以神经体系疾病份额最高（P<0.01）（表1）。
表1 影响低钙血症的要素剖析
2.3 多要素Logistic回归剖析
患者的血磷水平、乳酸水平、白蛋白下降、日照时刻≥2 h/d、全身感染是低钙血症发作的风险要素（表2）。
表2 多要素Logistic回归剖析
3 评论
体内钙的生理功用首要有构成牙齿和骨骼，参加神经递质开释，神经激动传递，保持神经以及骨骼肌的活动，参加心肌跨膜电位进程，对心肌细胞的传导性、自律性以及兴奋性均发作影响，钙离子还参加激素排泄进程、凝血进程、保持酸碱平衡等。ICU患者病况为重，患者多呈现不同程度的应激反响，而应激可导致电解质紊乱[4]。低钙血症体现相对藏匿，因而在临床工作中常常被忽视。体内血钙根本悉数存在于血浆内，分散性的游离钙为具有生理活性的钙，大约占血浆总钙的50%。分散性非游离钙是与重碳酸根、枸橼酸结合的钙，大约占血浆总钙的10%。非分散钙是与血浆白蛋白结合的钙，含量为总钙的40%，与血浆白蛋白的水平有关，非分散钙不容易经过血管壁，无生理活性。当血浆白蛋白下降时，非分散性钙含量下降，因而总钙量也会下降，可是有生理活性的游离钙并不削减，因而患者或许并不体现出显着的低钙血症症状[5-6]。游离钙和非分散性钙之间可彼此转化，体现为动态平衡，因而当游离钙下降，非分散性钙可开释为游离钙。以往临床以为危重患者发作低钙血症不需要活跃处理，以为首要是因应激导致白蛋白下降，导致非分散钙下降，而具有生理功用的游离钙水平正常，当纠正低蛋白血症后，总钙水平也会康复。但研讨显现，应激状态下呈现总钙水平下降的一起，游离钙也会一起下降。因而危重症患者发作低钙血症也会因不能发挥正常的生理功用而呈现心血管体系以及神经体系的严峻并发症[7-8]。
既往报导危重患者低钙血症的发作率不尽一致，最低15%，最高88%，本研讨中，有46.07%的患者发作低钙血症。考虑原因或许与归入的研讨目标病况、疾病品种等存在差异有关。本研讨的成果显现，全身感染的患者更容易发作低钙血症，其次为伤口的患者，而神经体系疾病的患者发作率最低。全身感染时降钙素原发作添加，然后导致低钙血症[9]。研讨显现，ICU患者发作低钙血症后患者并发肾衰、院内感染的比率添加，承受血制品医治的概率也添加，而且发作低钙血症的患者往往病况更重、入住ICU时刻更长，病死率也更高。体内有生理功用的钙首要是游离钙离子，因而对低钙血症的界说严厉含义上应该以游离钙水平为主。一般临床大将游离钙≤1.12 mmol/L作为低钙血症的规范。可是在部分底层医院，尚不能测定游离钙，因而判别患者是否存在低钙血症首要的目标仍是血总钙。体内钙存在动态平衡，血总钙和游离钙存在必定的相关性，研讨显现，血总钙≤1.75 mmol/L的患者约85%存在游离钙水平下降，而血总钙在1.75～1.85 mmol/L的患者，33%呈现血游离钙下降，血总钙在1.86～1.97 mmol/L的患者只要11%的患者发作游离钙下降。
危重症患者发作低钙血症的机制还不非常清楚，有学者以为与细胞因子介导的炎症反响有关，而不是由肾脏或骨骼代谢而致，也有学者以为与患者的应激状态有关，在应激状态下白蛋白和钙的结合率添加，甲状旁腺素相对缺乏，肾脏羟化酶活性下降等有关[10-11]。在本研讨中低钙血症患者的白蛋白水平显着低于正常血钙的患者。这或许是因危重患者在应激状况下导致血浆蛋白水平下降，导致钙结合蛋白下降，因而血总钙水平下降。有学者以为血总钙水平不能正常反映发挥生理效果的游离钙水平，因而主张选用蛋白纠正公式核算纠正后的总钙水平，可是有学者研讨发现，关于ICU的慎重患者，使用蛋白纠正公式核算得的血钙水平存在高估的状况，灵敏性较差，考虑或许原由于该核算公式并不适用于危重患者。输血是导致ICU患者发作低钙血症的重要原因之一，血制品中的枸橼酸与钙离子结合然后导致游离钙水平下降。因而本次归入的研讨目标扫除了收集标本前有输血的患者。
碱中毒时白蛋白与钙的结合率添加，pH值每添加0.1，血浆游离钙大约下降0.05 mmol/L。因而在对酸中毒患者进行纠正医治时应考虑到钙与蛋白结合率添加而导致的低钙血症的或许性。在本次研讨中，低钙血症患者和血钙正常的患者pH水平并没有显着差异，可是低钙血症患者乳酸水平显着高于血钙正常的患者。ICU患者病况为重，患者存在不同程度的缺血缺氧状况，而缺血缺氧导致乳酸生成添加，乳酸水平升高影响钙螯合，血钙水平下降。高乳酸血症是低钙血症的风险要素之一。
机体钙磷的代谢首要经过PTH进行调理，PTH具有升高血钙下降血磷的效果[12-15]。在本次研讨中，低钙血症患者的血磷水平显着高于正常血钙的患者，提示PTH或许参加了ICU危重症患者低钙血症的过发作。机体内调理钙磷代谢的物质还有1，25-（OH）2D3，维生素D活化然后生成1，25-（OH）2D3。阳光中的紫外线照射下皮肤和脂肪组织中7-脱氢胆固醇发作光化反响生成维生素D，维生素D经肝细胞微粒体内的羟化酶构成25-（OH）D3，再经坐落近曲小管上皮细胞线粒体内的1-α羟化酶强化，构成1，25-（OH）2D3。1，25-（OH）2D3经过与受体结合而促进钙磷的吸收、转运，进步血钙和血磷水平。因而重组的日照时刻对血钙水平具有必定的影响。在本次研讨中，低钙血症的患者每日日照时刻≥2h的份额显着低于血钙正常的患者。
综上所述，ICU危重症患者低钙血症的发作率较高，而患者血磷水平、蛋白水平、乳酸水平、日照时刻、疾病品种等均与低钙血症发作具有必定的相关性。在临床工作中，应留意查询患者或许发作低钙血症的风险要素，及时防备，防止发作严峻并发症。
[参考文献]
[1] 周长慧，朱丽娟，赵翔宇.危重新生儿应激性高血糖、血清钾、钠、钙改变的研讨[J].我国试验确诊学，2003，7（5）：449-450.
[2] 徐巧莲，万献尧.ICU患者低钙血症发作率查询与风险要素剖析[J].医学与哲学：临床决议计划论坛版，2012，33（3）：30-32.
[3] Zivin JR，Gooley T，Zager RA，et al.Hypocalcemia：A pervasive metabolic abnormality in the critically ill[J].Am J Kidney Dis，2001，37（4）：689-698.
[4] 石菊红.危重新生儿伴低钠低钙血症30例临床剖析[J].有用中西医结合临床，2003，3（4）：59.
[5] Hastbacka J，Pettila V.Prevalence and predictive value of ionized hypocalcemia among critically ill patients[J].Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（10） ：1264-1269.
[6] Vivien B，Langeron O，Morell E，et al.Early hypocalcemia in severe trauma[J].Crit Care Med，2005，33（9）：1946-1952.
[7] 王文悦.急危重症患者不同养分支撑方法对其不良并发症发作率的影响[J].世界护理学杂志，2014，35（4）：863-864.
[8] 西艾木西卡买尔·艾合买提，玛丽叶古·阿吾提，王在义.危重症患者肠内养分医治的点评及并发症处理[J].临床合理用药杂志，2012，5（24）：86-87.
[9] 徐梅，李士学，王静，等.新生儿低钙血症致房室传导阻滞21例临床剖析[J].天津医科大学学报，2010，16（4）：662-664.
[10] 李鹏飞，黄静静，袁靖，等.血清钙离子浓度对脓毒症患者预后的猜测价值[J].现代有用医学，2013，25（12）：1337-1338.
[11] Borner CW，Stidharm GL，Westenkirchner DF，et al.Hypermagnessmia and hypocalcemia as predicators of highmortality in critically ill pediatric patients[J].Crit Care Med，1997，18（9）：921-928.
[12] 周广起，刘新梅，熊斌，等.分解型甲状腺癌术后PTH改变及发作低钙血症的临床剖析[J].我国普通外科杂志，2014，23（5）：700-702.
[13] 陈燕燕，袁鹰.假性甲状旁腺功用减退3例陈述并文献温习[J].青岛大学医学院学报，2014，58（1）：80-81.
[14] 尹淮.甲状旁腺功用减退症[M]//朱宪彝.代谢性骨病学.天津：天津科学技术出版社，1989：342-355.
[15] 冼翠华，石晓峰，罗明乾，等.血液透析患者甲状旁腺全切除加上臂移植术后低钙血症的防治[J].临床肾脏病杂志，2014，14（1）：32-35.
（收稿日期：2014-10-09 本文修改：郭静娟）