原发性肝癌是什么意思 介入医治在原发性肝癌中的使用
辛晟梁
[摘要] 原发性肝癌在我国归于高发病率、高逝世率的恶性肿瘤，由于其前期症状不杰出且无特异性，因而一旦发病，预后很差。原发性肝癌具有特别的血供办法，1978年日本Yamada教授初次提出了经导管动脉化疗栓塞医治肝脏肿瘤的想象并实践成功，至此介入医治成为原发性肝癌的又一种医治办法。跟着新思想、新技能、新资料的不断涌现，介入医治的优势越来越显着，逐步成为医治原发性肝癌的首要办法，乃至是惯例办法之一。
[要害词] 原发性肝癌；介入医治；经导管动脉化疗栓塞
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（b）-0010-05
Application of interventional therapy in primary hepatocellular carcinoma
XIN Sheng-liang
The Second Clinical Medical College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China
[Abstract] Primary hepatocellular carcinoma（PHC） is the tumor with high incidence and mortality in our country.For absence of characteristic and differential manifestations in early stage，the prognoses always indicate pessimistic outcomes unexpected once patients feel sick.Primary hepatocellular carcinoma has a special blood supply，in 1978，Japanese professor Yamada first initiated one idea called transcatheter arterial chemoembolization（TACE） which is based on the spcial perfusion of PHC and performed it successfully.From then on，TACE becomes another effective choice to patients with PHC.With new thoughts，new technologies，new materials arising，interventional therapy plays significant roles in such field increasingly.Now，interventional therapy has been a principal treatment to PHC，even employed regularly.
[Key words] Primary hepatocellular carcinoma；Interventional therapy；Transcatheter arterial chemoembolization
原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是世界上最常见的六大恶性肿瘤之一，一起其致死率高居恶性肿瘤的第三位[1]。世界上每年大约有70万人死于原发性肝癌，男性发病率往往会更高，男女患者份额可达2∶1，乃至是4∶1[2]。我国原发性肝癌患者及逝世人数均占全球的50%以上[3]。现在为止，外科手术依然是原发性肝癌的首选医治办法[2]。可是，我国的原发性肝癌有其本身特色，即起病藏匿、开展迅速，且大都具有肝炎-肝硬化布景，患者一旦呈现较为显着的临床症状则往往提示病况现已开展至中、晚期，失去了名贵的手术机遇。
介入放射学（interventional radiology）是在印象设备的引导下，运用经皮穿刺或体表天然孔道途径，引进导管、导丝、球囊导管、支架等相关器件对疾病进行微创确诊与医治的新式亚学科，其间经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是介入医治的杰出代表，原发性肝癌则是各种介入医治手法运用最广、技能最老练且作用最切当的恶性肿瘤[4]。我国的介入放射学起步较晚，但开展迅猛，近年来不断涌现出来的新观念、新技能、新资料使介入医治在原发性肝癌范畴中发挥着越来越重要的作用。
1 TACE技能原理
肝癌的血供绝大大都源自肝动脉，而正常肝安排血供有70%～75%来自门静脉，仅有25%～30%来自肝动脉。化疗药物和栓塞剂的运用是医治要害，趋向性将化疗药物注入肿瘤的供养血管或重生血管，能够针对性进步部分药物浓度，按捺肿瘤的发作与开展，且可下降全身药物毒副反响。常用化疗药物有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表柔比星等。栓塞剂的运用有以下两方面含义：①能够直接阻断肿瘤的血液供应。②能够使化疗药物缓慢开释，耐久作用于肿瘤，促使其缺血、缺氧、坏死及发作凋亡，常用的栓塞剂有碘化油、明胶海绵等。现在，新资料如药物洗脱微球（drug-eluting beads）、放疗微球的运用也成为热门。段峰等[5]对无手术切除指征的4位肝细胞癌患者进行了装载阿霉素的DC-Beads经导管化疗栓塞医治，成果显现，DCB-TACE的医治作用不亚于经典的碘油-抗肿瘤药物混合乳剂化疗栓塞，能够用于行惯例TACE医治作用欠安的患者。蔡恒毅等[6]选取180例患者，将其分红微球栓塞组、联合栓塞组、碘油栓塞组，并给予相应的TACE医治，旨在讨论三丙烯微球的运用价值，研讨成果显现，三丙烯微球在TACE中的运用是安全的，能够延伸患者疾病开展前的医治间期。Scartozzi等[7]的研讨却得出了相反的定论，故而药物洗脱微球医治办法是否真实牢靠有用，还需许多的探究研讨。
2 TACE的运用与作用
尽管手术医治是原发性肝癌的抱负办法，可是许多患者并不具有杰出的手术条件，难以切尽、复发率高都约束了外科手术的实践运用，故介入医治仍然是原发性肝癌的首要医治办法。在TACE的推进下，原发性肝癌患者的生计期得以显着延伸[8]。Dai等[9]对287例患者别离给予TACE疗法和杰出的传统疗法，成果显现，6个月、12个月、24个月TACE组的生计率为61.7%、18.5%、2.3%，而传统医治组的生计率为22.7%、12.1%、0%，这提示介入医治优势显着。介入医治最杰出的特色为最大直接化，当介入技能与外科操作、放射粒子、化学药物、生物制剂彼此联合时，能调集优势，进步各种医治办法的作用，被称为TACE归纳医治办法，最为常见的是放射医治与TACE的组合疗法。1901年Pierre Curie首要提出了近距离医治术语（brachytherapy），即把具有包壳的放射性核素埋入安排间进行放射医治。Grossman于1982年初次报导了100例前列腺癌125I粒子安排间插植医治作用，5年全组的生计率为83%，9年生计率为52%。依据上述的理论基础、实践操作及新资料的不断呈现，现代医学又提出了放射医治式栓塞术（radioemboliszation）[10]的概念，此术式能够作为TACE的备选医治计划之一，将填充有钇-90的玻璃微球挑选性注入靶向肝动脉，能够进步部分安排的放射剂量，然后到达更好的医治作用。本术式还适用于兼并有部分血栓或具有血栓构成倾向的患者[11]。玻璃微球的质量一般只要20～30 μg，且不会显着栓堵肝动脉血管床，这与传统的资料如明胶海绵、聚乙烯醇等是不同的。柯传庆等[12]还讨论了TACE与γ刀在不一起序上对医治原发性肝癌的作用不同，将53例原发性肝癌患者分为A、B两组，A组先行TACE术后再进行γ刀医治，B组先行γ刀医治后再进行TACE术，两组的有用率别离为77.4%和77.3%，随访6个月、12个月、18个月，其生计率别离为96.8%、80.6%、77.4%和63.6%、45.5%、18.2%，复发率别离为0.0%、16.1%、35.5%和18.2%、40.9%、77.3%。研讨显现，先行TACE然后走γ刀医治在生计期和复发时刻方面更具有优势。新辅佐化疗（neoadjuvant chemotherapy）是一种较为新近的理念，是指部分晚期肿瘤手术或放射医治前给予化学医治，其最底子的意图就是缩小肿瘤、下降分期、利于手术切除。术前给予TACE医治，能够更好地诠释新辅佐化疗的理念，营建杰出的手术机体环境。Frenette等[13]提出了需求肝移植的肝癌患者在等候肝源期间进行多重TACE医治的活跃含义。承受肝移植后的肝癌患者若是再度复发，TACE依旧是不错的挑选。Yamagami等[14]回忆了8例肝移植癌症复发的患者，对其采取了经CT引导下TACE，成果显现，患者均未呈现显着的并发症，且均匀生计期延伸了12.9个月，一年生计率到达42.9%，别的一起考虑运用不同介入技能医治原发性肝癌也未尝不行，这依据介入技能关于肝癌的巨细、血运是有挑选性的。患者的病灶状况或许较杂乱，单一运用某种介入技能只能处理一部分问题。相比较TACE，经皮肿瘤融化术（percutaneous tumor ablation）则适用于单发肿瘤，最大径≤5 cm或肿瘤≤3个且最大径≤3 cm[15]。陈岚芬等[16]讨论了超声引导单极冷循环射频融化（radiofrequency ablation， RFA）联合TACE医治肝癌的临床价值，将273例肝癌患者随机分为3组：单纯TACE组、单纯RFA组、TACE联合RFA组，研讨成果显现，TACE联合RFA对肝癌的作用显着高于其他两组。关于>5.0 cm及血供丰厚的较大肿瘤应先行TACE后再行RFA医治。TACE相同能够与分子药物靶向医治相结合，例如关于有兼并较大静脉血栓，尤其是肝功用归于Child-Pugh A的肝癌患者，Pan等[15]以为应活跃选用TACE联合索拉菲尼的医治办法。
3 TACE的习惯证与忌讳证
我国原发性肝癌医治攻略[15]指出的习惯证如下。①不能切除的中晚期原发性肝癌（首要指肝细胞癌），无肝肾功用严峻妨碍，包含巨块型肝癌（肿瘤占全肝份额<70%）、多发结节性肝癌、门静脉骨干未彻底堵塞或虽彻底堵塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管构成、外科手术失利或术后复发、肝功用Child-Pugh A或B级且ECOG评分为0～2分者、肝癌决裂出血及肝动脉-门静脉分流构成门静脉高压出血者；②肝切除术前运用TACE，可使肿瘤缩小，利于二期切除，并清晰病灶数目；③小肝癌，但不宜或不肯承受手术及部分融化者；④操控部分痛苦、出血以及栓堵动静脉瘘；⑤肝癌切除术后，防备复发。
忌讳证为：肝功用Child-Pugh C级；凝血功用严峻减退，且无法纠正；门静脉骨干彻底被癌栓栓塞，且侧支血管构成少；兼并活动性感染且不能一起医治；远处广泛搬运，估量生计期<3个月者；恶病质或多器官功用衰竭者；肿瘤占全肝份额≥70%的癌灶，若肝功用根本正常，可用少数碘油分次栓塞；白细胞<3.0×109/L（非肯定忌讳，如脾亢者与化疗性白细胞削减有所不同），血小板<60×109/L。
4 TACE的并发症
栓塞后归纳征（postembolization syndrome）是TACE的常见并发症[17]，是指肿瘤和器官动脉栓塞后，因安排缺血坏死引起的厌恶、吐逆、部分痛苦、发热、反射性肠郁张或麻木性肠梗阻、胃口下降等症状的归纳征。张大海等[18]将102例TACE病例的17项临床数据与医治后发热时刻作多元相关回归剖析，成果显现碘油用量是决议TACE医治后发热的首要要素。由于技能不甚纯熟，误栓也时有发作，如误栓胆囊动脉会构成胆囊缺血危害而诱发胆囊炎。患者的特别或变异解剖结构也要注重，当患者呈现肝动脉-肝静脉瘘时，栓塞剂会经此而流入右心，引发肺栓塞、脑栓塞等急危重症。部分患者还有反常的肝-胃动脉，栓塞后可呈现食管、胃底出血等状况。张帅等[19]对678例原发性肝癌患者进行了1379次TACE术，其间8例患者在术后呈现肝癌决裂出血，该并发症尽管罕见，但预后极差。别的，也要留意感染和化疗药物致敏的呈现。近年的许多实验研讨显现，TACE医治乙型肝炎相关肝癌术后会呈现乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）反弹[20]，这或许与介入医治术后机体免疫功用改动有关[21]，也与TACE术的肝危害相关[22]。大大都肝癌患者确诊时已到中晚期，多有肝硬化病史，且多为巨块型肝癌，肝脏血管此经常受压、变形，很难精准地栓塞载瘤血管，然后构成正常肝安排危害，继而下降了肝脏的免疫功用。
5 医治原发性肝癌的次第性
把握TACE的适用机遇非常重要，由于关于各种分期的原发性肝癌来讲，以TACE为主的医治办法并不是全部都适用。国外干流医学教材关于原发性肝癌的医治愈加着重次第性，即依据病况开展的不同阶段，顺次给予患者不同的以某种医治办法为主的医治战略[2]。关于前期肝癌患者，假如其肝脏的生理功用没有显着遭到危害，就应该活跃挑选外科部分的肝脏切除术，其作用切当[23]；假如患者的肝脏病灶并不达观，但满意Milan规范（单发肿瘤直径≤5 cm或许有2～3个肿瘤，每个肿瘤直径≤3 cm，一起不伴有肝脏外搬运及血管损害），能够考虑进行肝脏移植术，肝移植往往能够给患者带来更为持久的生计预期；假如患者现已不具有承受肝脏搬运术的条件，则能够考虑进行部分融化术（local ablation），此术尤为合适3～4 cm的小肿瘤，能够经皮靶向打针无水乙醇或许选用射频融化的办法，减灭病灶；关于有肝硬化布景的患者，通过肝脏部分切除或部分融化术后的复发率会很高，3年内能够高达50%。总的来说，关于前期肝癌，外科手术发挥的效能更大。为了验证此观念，Yi等[24]将2895例满意Milan规范的前期原发性肝癌患者随机分红两组，别离给予外科手术医治和经皮部分融化术，比较两组5年内的总生计期及复发率，统计数据显现，外科手术的优势非常显着，但实践状况为呈现症状而被确诊为原发性肝癌的患者，仅30%～40%有外科手术的机遇[25]。关于中期肝癌患者，当其不符合外科手术、肝脏移植、部分融化的条件时，应建议行TACE。许多的随机实验及数据剖析显现，TACE能够有用延伸中期肝癌患者的生计期。当肝癌开展至晚期时，并不建议全身系统性化疗，这样会使肝脏原发疾病的病况更为杂乱，一起还会显着添加肝脏的担负，构成肝脏严峻受损及全身的毒性反响。晚期肝癌患者能够恰当选用一些化疗，现在引荐联合运用索拉菲尼与阿霉素，其作用优于独自运用索拉菲尼。为了进步病灶部分药物浓度，对晚期肝癌患者行TACE也是可行的，但实践作用会遭到肝外搬运的影响。Yoo等[26]选取170例有肝外搬运的肝癌患者、205例无肝外搬运的肝癌患者作为研讨目标，患者的均匀年龄为54.5岁，病况都为晚期，TACE术后调查两者的生计期，成果显现，无肝外搬运者能够到达19.1个月，而有肝外搬运者仅为8.3个月。
以TACE为代表的介入技能在我国原发性肝癌医治范畴中起步较晚，可是开展迅猛，操作简略、伤口细小、作用切当是其优势。介入技能能够贯穿于医治的全过程，包含姑息性缓解因肿瘤而导致的一些并发症（如压榨性症状、出血等）。能够及时动态地监测TACE的医治作用和剖析预后是当时的尽力方向。Glasgow预后评分（Glasgow prognostic score， GPS）是经典的用来点评癌症患者预后的目标[27]，但不合适测评TACE的预后。Pinato等[28]提出用IB指数（inflammation-based index）来动态调查TACE术后的机体反响，这是依据TACE会导致病灶比较显着的炎症和坏死，通过测评炎症因子的浓度和改变率，能够在必定程度上反映医治的通过，但对预后含义不大。Kinoshita等[29]的研讨显现，血清C-反响蛋白与清蛋白的浓度比值是测评肝癌患者预后的独立因子，可是其对TACE的学习含义不得而知。别的，肿瘤具有血管构成的生物学行为，这会使肿瘤构成侧支循环而导致作用下降乃至失利[30]。信任跟着研讨的不断深入，更多的问题将被处理，介入医治在癌症范畴的运用也将越来越广泛。
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（收稿日期：2014-12-03 本文修改：祁海文）