手足口病重症病例呈现的肺水肿归于 重症手足口病兼并神经源性肺水肿的诊治发展
韦开才
[摘要] 手足口病（HFMD）是近年来婴幼儿常见的急性盛行性盛行症，重症患儿可引发神经系统劳累，并发神经源性肺水肿（NPE），其是导致患儿逝世的重要原因。重症HFMD兼并NPE患儿的预后与救治办法、脑危害程度及其他并发症亲近相关，因而，医护人员应该前期经过结合患儿的临床体现，精确辨认神经系统是否劳累，一旦确诊，则采纳正确的处置办法，下降颅内压、操控液体负荷、按捺交感神经功用，一起给予呼吸支撑、维护心脏功用、加强呼吸道办理等，可进步医治效果和改进预后。
[关键词] 重症手足口病；神经源性肺水肿；医治对策
[中图分类号] R725.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0183-03
肠道病毒7l（EV71）和柯萨奇病毒A16（CAl6） 经多种途径传达感染可致手足口病（hand-foot-month disease，HFMD）[1]，以学龄前儿童为首要感染人群，临床首要体现为手足口部皮疹和发热，通常状况下，HFMD具有自限性，大大都患儿在感染后7 d内康复[2]，但近年来重症HFMD例呈上升趋势，少量重症患儿可并发神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）、心肌炎、脑炎、肺出血等[3]，特别是NPE，可致患儿病况敏捷恶化，乃至逝世，因而，该病的医治办法引起儿科临床的高度重视，笔者依据多年临床经验，结合相关文献，对HFMD兼并NPE的病因、确诊及医治对策总述如下。
1 重症HFMD兼并NPE的原因
NPE于19世纪70年代由Bram-brink等初次报导[4]，是指在无心、肺、肾等原发疾病的状况下，呈现各种中枢神经系统危害引起的严峻肺部并发症，该兼并症的特色是起病急，逝世率高。一般以成人为主，以下疾病可引发NPE，包含急性敞开或闭合性颅脑危害、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、严峻颅内出血、急性脑积水等。因为一直以来，NPE在儿童中较少见，因而，儿科医师对NPE知道缺乏。引发NPE的原因至今没有阐明[5]，重症HFMD并发NPE的原因可能是脑干特异性调理中枢被EV71和CAl6感染，导致自主神经功用调理妨碍，引发交感神经瀑布式反响，然后发作肢体循环血管阻力添加，血管的广泛缩短及左心室射血削减。近年来，免疫炎症学说的认同程度逐步进步，大都学者以为EV71和CAl6感染引起全身炎症反响归纳征（SIRS），脑脊液和外周血NK细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞显着下降，IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IL-1β等前炎症细胞因子或细胞因子显着升高，阐明HFMD兼并NPE患儿存在免疫功用紊乱[6]。不管何种理论建立，总归，NPE的发作机制与交感神经亢进和SIRS具有亲近的相关性，需要进一步研讨加以证明。
2 重症HFMD兼并NPE的确诊
HFMD首要有两种类型，即普通型（台湾分期Ⅰ期）和重型（台湾分期Ⅱ期），前者仅体现为皮肤、黏膜病变，而后者的明显特色是中枢神经系统劳累。
重症HFMD兼并NPE前期的临床体现并无特异性，因而，给临床确诊带来必定的困难。首先要承认患儿是否存在中枢神经系统劳累，包含小脑炎、脑干脑炎、颅神经麻木、无菌性脑膜炎、吉兰-巴雷归纳征等，前期患儿多具有以下特征：①存在交感神经亢进体现，包含高热、血压增高（以舒张压增高为主）、心率加速、四肢厥冷、末梢发绀；②存在神经系统体现：吐逆、惊厥、认识改动、肢体瘫痪等；③存在颅内压增高症状，包含瞳孔改动、视神经盘水肿等；④血糖升高兼并交感神经亢进、白细胞升高级。依据NPE确诊规范结合重症HFMD兼并NPE患儿的特色，有以下体现的患儿应高度重视，包含继续高热、易惊、肢体阵挛、精神差、吐逆、血压升高、心率增快、白细胞增高、年纪<3岁。姜勇超等[7]经过对146例重症HFMD患儿的材料剖析显现，白细胞、血糖值升高及急性缓和性麻木是NPE的高危要素。欧阳高胜[8]总结26例重症HFMD兼并NPE患儿的确诊，成果显现，白细胞、血糖值升高及急性缓和性麻木基础上呈现呼吸困难、呼吸短促、肺部啰音、发绀、白色或血性泡沫痰等提示并发NPE。
3 重症HFMD兼并NPE的医治
重症HFMD一旦并发NPE，病况危重，病死率高，因而，确诊后应采纳有用、归纳、得力的医治办法，首要包含以下几方面。
3.1 惯例医治
亲近监测生命指征，最好行有创动态静脉压与动脉压监测[9]，监测目标包含心率、血压、改进氧合指数（PaO2/FiO2）、PaCO2、SpO2、PaO2、血乳酸。给予惯例医治，使用大剂量丙种球蛋白、利巴韦林有助于按捺免疫反响，一起活跃降温，可选用化学或物理办法，包含使用布洛芬悬混液、尼美舒利，温水浴等办法[10]，降温对减慢心率、下降代谢具有活跃的效果。经上述办法后，单个高热不退的患儿可选用控温毯或亚低温技能。脱水降颅压首要使用20%甘露醇3～5 ml/（kg·次），一起排尿、吸痰等应轻柔，防止形成颅内压动摇。脑疝患儿结合甲基泼尼松龙10～20 mg/（kg·d）。
3.2 下降容量负荷，严格操控体液
为了下降容量负荷，操控体液，普通型患儿一般不给予输液医治；重症患儿血压正常者，可依据体重核算输液量，并严格操控输液速度[11]，一般为2～2.5 ml/（kg·h）（脱水剂一般不核算入内）。患儿一旦呈现休克，可及时给予3%氯化钠溶液3～4 ml/（kg·次）或生理盐水10～20 ml/（kg·次）进行休克液体复苏。不能纠正的患儿改用羟乙基淀粉等胶体输注。
3.3 操控肺水肿
重症HFMD兼并NPE患儿的肺水肿类型首要是高压性肺水肿，而减轻心脏后负荷与维护左心功用是操控肺水肿的重要办法[12]，因而，医治上除给予多巴酚丁胺或米力农外，加用α受体阻滞剂酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等，以减轻心脏前后负荷，下降交感神经活性。医治过程中选用床边X线片动态把握患儿病况改动，依据需要对药物进行调整。endprint
3.4 氧疗和呼吸道办理
重症HFMD兼并NPE的患儿简单呈现气促[13]，因而，应及时给予氧疗。因为兼并NPE的患儿病况发展快，因而，大都儿科专家以为患儿一旦呈现呼吸气促，以赶快给予机械通气为宜[14]，必要时可行气管切开。机械通气初期选用操控形式（PRVC或PCV），潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率为各年纪段的最佳频率加5～10次，吸呼比为1∶1（等比通气）。初始PEEP应依据患儿的肺水肿程度进行相关参数设置，一般状况下，间质性肺水肿患儿设置在6～12 cm H2O，肺泡水肿<1/2全肺时设置为10～14 cm H2O，1/2～3/4全肺时设置为14～16 cm H2O，全肺水肿设置为16～20 cm H2O。当患儿肺水肿好转后，不能太快改动通气形式及PEEP水平，而应逐步降阶梯医治，坚持通气12～24 h撤离为宜。在机械通气时，依据患儿状况给予相应的冷静、镇痛药物，让其坚持安静，高PEEP时尽量按捺自主呼吸以保证PEEP的安稳。
在机械通气的一起应进行有用的呼吸道办理，因为重症HFMD兼并NPE患儿存在很多痰液简单导致呼吸道阻塞，因而，在医治时应依据患儿状况采纳不同的处置，阻塞严峻的患儿应选用密闭式吸痰，以坚持呼吸道晓畅[15]，气管插管高PEEP通气后，则不用重复吸痰，以1～2次/d为宜。
3.5 继续血液净化
继续血液净化可进步心血管功用、削减液体容量、铲除炎症因子，但现在其在重症HFMD兼并NPE的医治上使用较少，尚无切当的效果点评，但我国台湾有文献报导选用体外膜肺医治，取得了较好的效果。
HFMD是近年来在亚洲地区广泛盛行的感染性疾病，重症HFMD兼并NPE的发作与颅内高压、交感神经激烈亢进、中枢神经系统累及脑干、胸腔/肺容量超负荷及左心搏出功用受限有亲近关系[16]，因而，在医治时应环绕上述危害，给予活跃的呼吸支撑，操控液体负荷和肺水肿，保证氧供应，促进肺水铲除，一起活跃下降颅内压，按捺交感神经过度振奋，以减轻脑干危害，在此基础上进步左心泵血功用，促进肺静脉血回流。
[参考文献]
[1] 何颜霞，付丹，操德智，等.重症手足口病分组监护医治80例剖析[J].中华儿科杂志，2009，47（5）：338-343.
[2] 张笃飞，冯小伟，林涛，等.吗啡对重症手足口病并神经源性肺水肿患儿的冷静效果[J].山东医药，2013，53（9）：66-68.
[3] 潘广赉，莫坤梅，王志丹，等.小儿重症手足口病兼并神经源性肺水肿的呼吸机办理[J].广东医学，2011，32（3）：336-337.
[4] Meyer S，Lindinger A，L■ffler G，et al.Mechanisms of disease/hypothesis：neurogenic left ventricular dysfunction and neurogenic pulmonary edema[J].Wien Med Wochenschr，2009，159（13-14）：342-345.
[5] 范江花，胥志跃，隆彩霞，等.儿童重症手足口病并神经源性肺水肿逝世的风险要素[J].有用儿科临床杂志，2011，26（18）：1407-1409.
[6] 袁远宏，胥志跃，范江花，等.重症手足口病并发神经源性肺水肿机械通气医治特色及逝世高危要素剖析[J].我国小儿急救医学，2011， 18（5）：439-441.
[7] 姜勇超，刘坚，黄少武，等.重症手足口病146例临床剖析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（1）：87-89.
[8] 欧阳高胜.重症手足口病并神经源性肺水肿26例诊治领会[J].我国临床医师，2012，40（7）：64-66.
[9] Peng J，Yang F，Xiong Z，et al.Sensitive and rapid detection of viruses associated with hand foot and mouth disease using multiplexed MALDI-TOF analysis[J].J Clini Virol，2013，56（2）：170-174.
[10] Zhang YC，Jiang SW，Gu WZ，et al.Clinicopathologic features and molecular analysis of enterovirus 71 infection：report of an autopsy case from the epidemic of hand，foot and mouth disease in China[J].Pathol Int，2012，62（8）：565-570.
[11] Chatproedprai S，Theanboonlers A，Korkong S，et al.Clinical and molecular characterization of hand-foot-and-mouth disease in Thailand，2008-2009[J].Jpn J Infect Dis，2010，63（4）：229-233.
[12] 蔡栩栩，尚云晓，赵永，等.机械通气在重症手足口病并发神经源性肺水肿患儿中的临床使用[J].我国小儿急救医学，2009，16（2）：166-168.
[13] 颜新良，郭明友.88例重症手足口病并发神经源性肺水肿相关要素剖析[J].今世医学，2013，19（7）：70-71.
[14] Sedy J，Zicha J，Kunes J，et al.Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development[J].Physiol Res，2008，57（4）：499-506.
[15] 王冬萌，毕晶，孙正纤，等.重症手足口病并发神经源性肺水肿相关要素剖析[J].临床儿科杂志，2011，29（6）：531-533.
[16] Weng KF，Chert LL，Huang PN，et al.Neural pathogenesis of enterovirus 7l infection[J].Microbes Infect，2010，12（7）：505-510.
[17] Li J，Chen F，Liu T，et al.MRI findings of neurological complications in hand-foot-mouth disease by enterovirus 71 infection[J].Int J Neurosci，2012，122（7）：338-344.
[18] Christensen LS，Brehm KE，Skov J，et al.Detection of foot-and-mouth disease virus in the breath of infected cattle using a hand-held device to collect aerosols[J].J Virol Methods，2011，177（1）：44-48.
[19] Ji Z，Wang X，Zhang C，et al.Occurrence of hand-foot-and-mouth disease pathogens in domestic sewage and secondary effluent in Xi′an，China[J].Microbes Environ，2012，27（3）：288-292.
[20] Han J，Ma XJ，Xu WB，et al.EV71 viral secretion by symptomatic hand foot and mouth disease patients and their asymptomatic close contacts[J].J Infect，2011，62（1）：107-108.
（收稿日期：2013-07-26 本文修改：许俊琴）endprint
3.4 氧疗和呼吸道办理
重症HFMD兼并NPE的患儿简单呈现气促[13]，因而，应及时给予氧疗。因为兼并NPE的患儿病况发展快，因而，大都儿科专家以为患儿一旦呈现呼吸气促，以赶快给予机械通气为宜[14]，必要时可行气管切开。机械通气初期选用操控形式（PRVC或PCV），潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率为各年纪段的最佳频率加5～10次，吸呼比为1∶1（等比通气）。初始PEEP应依据患儿的肺水肿程度进行相关参数设置，一般状况下，间质性肺水肿患儿设置在6～12 cm H2O，肺泡水肿<1/2全肺时设置为10～14 cm H2O，1/2～3/4全肺时设置为14～16 cm H2O，全肺水肿设置为16～20 cm H2O。当患儿肺水肿好转后，不能太快改动通气形式及PEEP水平，而应逐步降阶梯医治，坚持通气12～24 h撤离为宜。在机械通气时，依据患儿状况给予相应的冷静、镇痛药物，让其坚持安静，高PEEP时尽量按捺自主呼吸以保证PEEP的安稳。
在机械通气的一起应进行有用的呼吸道办理，因为重症HFMD兼并NPE患儿存在很多痰液简单导致呼吸道阻塞，因而，在医治时应依据患儿状况采纳不同的处置，阻塞严峻的患儿应选用密闭式吸痰，以坚持呼吸道晓畅[15]，气管插管高PEEP通气后，则不用重复吸痰，以1～2次/d为宜。
3.5 继续血液净化
继续血液净化可进步心血管功用、削减液体容量、铲除炎症因子，但现在其在重症HFMD兼并NPE的医治上使用较少，尚无切当的效果点评，但我国台湾有文献报导选用体外膜肺医治，取得了较好的效果。
HFMD是近年来在亚洲地区广泛盛行的感染性疾病，重症HFMD兼并NPE的发作与颅内高压、交感神经激烈亢进、中枢神经系统累及脑干、胸腔/肺容量超负荷及左心搏出功用受限有亲近关系[16]，因而，在医治时应环绕上述危害，给予活跃的呼吸支撑，操控液体负荷和肺水肿，保证氧供应，促进肺水铲除，一起活跃下降颅内压，按捺交感神经过度振奋，以减轻脑干危害，在此基础上进步左心泵血功用，促进肺静脉血回流。
[参考文献]
[1] 何颜霞，付丹，操德智，等.重症手足口病分组监护医治80例剖析[J].中华儿科杂志，2009，47（5）：338-343.
[2] 张笃飞，冯小伟，林涛，等.吗啡对重症手足口病并神经源性肺水肿患儿的冷静效果[J].山东医药，2013，53（9）：66-68.
[3] 潘广赉，莫坤梅，王志丹，等.小儿重症手足口病兼并神经源性肺水肿的呼吸机办理[J].广东医学，2011，32（3）：336-337.
[4] Meyer S，Lindinger A，L■ffler G，et al.Mechanisms of disease/hypothesis：neurogenic left ventricular dysfunction and neurogenic pulmonary edema[J].Wien Med Wochenschr，2009，159（13-14）：342-345.
[5] 范江花，胥志跃，隆彩霞，等.儿童重症手足口病并神经源性肺水肿逝世的风险要素[J].有用儿科临床杂志，2011，26（18）：1407-1409.
[6] 袁远宏，胥志跃，范江花，等.重症手足口病并发神经源性肺水肿机械通气医治特色及逝世高危要素剖析[J].我国小儿急救医学，2011， 18（5）：439-441.
[7] 姜勇超，刘坚，黄少武，等.重症手足口病146例临床剖析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（1）：87-89.
[8] 欧阳高胜.重症手足口病并神经源性肺水肿26例诊治领会[J].我国临床医师，2012，40（7）：64-66.
[9] Peng J，Yang F，Xiong Z，et al.Sensitive and rapid detection of viruses associated with hand foot and mouth disease using multiplexed MALDI-TOF analysis[J].J Clini Virol，2013，56（2）：170-174.
[10] Zhang YC，Jiang SW，Gu WZ，et al.Clinicopathologic features and molecular analysis of enterovirus 71 infection：report of an autopsy case from the epidemic of hand，foot and mouth disease in China[J].Pathol Int，2012，62（8）：565-570.
[11] Chatproedprai S，Theanboonlers A，Korkong S，et al.Clinical and molecular characterization of hand-foot-and-mouth disease in Thailand，2008-2009[J].Jpn J Infect Dis，2010，63（4）：229-233.
[12] 蔡栩栩，尚云晓，赵永，等.机械通气在重症手足口病并发神经源性肺水肿患儿中的临床使用[J].我国小儿急救医学，2009，16（2）：166-168.
[13] 颜新良，郭明友.88例重症手足口病并发神经源性肺水肿相关要素剖析[J].今世医学，2013，19（7）：70-71.
[14] Sedy J，Zicha J，Kunes J，et al.Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development[J].Physiol Res，2008，57（4）：499-506.
[15] 王冬萌，毕晶，孙正纤，等.重症手足口病并发神经源性肺水肿相关要素剖析[J].临床儿科杂志，2011，29（6）：531-533.
[16] Weng KF，Chert LL，Huang PN，et al.Neural pathogenesis of enterovirus 7l infection[J].Microbes Infect，2010，12（7）：505-510.
[17] Li J，Chen F，Liu T，et al.MRI findings of neurological complications in hand-foot-mouth disease by enterovirus 71 infection[J].Int J Neurosci，2012，122（7）：338-344.
[18] Christensen LS，Brehm KE，Skov J，et al.Detection of foot-and-mouth disease virus in the breath of infected cattle using a hand-held device to collect aerosols[J].J Virol Methods，2011，177（1）：44-48.
[19] Ji Z，Wang X，Zhang C，et al.Occurrence of hand-foot-and-mouth disease pathogens in domestic sewage and secondary effluent in Xi′an，China[J].Microbes Environ，2012，27（3）：288-292.
[20] Han J，Ma XJ，Xu WB，et al.EV71 viral secretion by symptomatic hand foot and mouth disease patients and their asymptomatic close contacts[J].J Infect，2011，62（1）：107-108.
（收稿日期：2013-07-26 本文修改：许俊琴）endprint
3.4 氧疗和呼吸道办理
重症HFMD兼并NPE的患儿简单呈现气促[13]，因而，应及时给予氧疗。因为兼并NPE的患儿病况发展快，因而，大都儿科专家以为患儿一旦呈现呼吸气促，以赶快给予机械通气为宜[14]，必要时可行气管切开。机械通气初期选用操控形式（PRVC或PCV），潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率为各年纪段的最佳频率加5～10次，吸呼比为1∶1（等比通气）。初始PEEP应依据患儿的肺水肿程度进行相关参数设置，一般状况下，间质性肺水肿患儿设置在6～12 cm H2O，肺泡水肿<1/2全肺时设置为10～14 cm H2O，1/2～3/4全肺时设置为14～16 cm H2O，全肺水肿设置为16～20 cm H2O。当患儿肺水肿好转后，不能太快改动通气形式及PEEP水平，而应逐步降阶梯医治，坚持通气12～24 h撤离为宜。在机械通气时，依据患儿状况给予相应的冷静、镇痛药物，让其坚持安静，高PEEP时尽量按捺自主呼吸以保证PEEP的安稳。
在机械通气的一起应进行有用的呼吸道办理，因为重症HFMD兼并NPE患儿存在很多痰液简单导致呼吸道阻塞，因而，在医治时应依据患儿状况采纳不同的处置，阻塞严峻的患儿应选用密闭式吸痰，以坚持呼吸道晓畅[15]，气管插管高PEEP通气后，则不用重复吸痰，以1～2次/d为宜。
3.5 继续血液净化
继续血液净化可进步心血管功用、削减液体容量、铲除炎症因子，但现在其在重症HFMD兼并NPE的医治上使用较少，尚无切当的效果点评，但我国台湾有文献报导选用体外膜肺医治，取得了较好的效果。
HFMD是近年来在亚洲地区广泛盛行的感染性疾病，重症HFMD兼并NPE的发作与颅内高压、交感神经激烈亢进、中枢神经系统累及脑干、胸腔/肺容量超负荷及左心搏出功用受限有亲近关系[16]，因而，在医治时应环绕上述危害，给予活跃的呼吸支撑，操控液体负荷和肺水肿，保证氧供应，促进肺水铲除，一起活跃下降颅内压，按捺交感神经过度振奋，以减轻脑干危害，在此基础上进步左心泵血功用，促进肺静脉血回流。
[参考文献]
[1] 何颜霞，付丹，操德智，等.重症手足口病分组监护医治80例剖析[J].中华儿科杂志，2009，47（5）：338-343.
[2] 张笃飞，冯小伟，林涛，等.吗啡对重症手足口病并神经源性肺水肿患儿的冷静效果[J].山东医药，2013，53（9）：66-68.
[3] 潘广赉，莫坤梅，王志丹，等.小儿重症手足口病兼并神经源性肺水肿的呼吸机办理[J].广东医学，2011，32（3）：336-337.
[4] Meyer S，Lindinger A，L■ffler G，et al.Mechanisms of disease/hypothesis：neurogenic left ventricular dysfunction and neurogenic pulmonary edema[J].Wien Med Wochenschr，2009，159（13-14）：342-345.
[5] 范江花，胥志跃，隆彩霞，等.儿童重症手足口病并神经源性肺水肿逝世的风险要素[J].有用儿科临床杂志，2011，26（18）：1407-1409.
[6] 袁远宏，胥志跃，范江花，等.重症手足口病并发神经源性肺水肿机械通气医治特色及逝世高危要素剖析[J].我国小儿急救医学，2011， 18（5）：439-441.
[7] 姜勇超，刘坚，黄少武，等.重症手足口病146例临床剖析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（1）：87-89.
[8] 欧阳高胜.重症手足口病并神经源性肺水肿26例诊治领会[J].我国临床医师，2012，40（7）：64-66.
[9] Peng J，Yang F，Xiong Z，et al.Sensitive and rapid detection of viruses associated with hand foot and mouth disease using multiplexed MALDI-TOF analysis[J].J Clini Virol，2013，56（2）：170-174.
[10] Zhang YC，Jiang SW，Gu WZ，et al.Clinicopathologic features and molecular analysis of enterovirus 71 infection：report of an autopsy case from the epidemic of hand，foot and mouth disease in China[J].Pathol Int，2012，62（8）：565-570.
[11] Chatproedprai S，Theanboonlers A，Korkong S，et al.Clinical and molecular characterization of hand-foot-and-mouth disease in Thailand，2008-2009[J].Jpn J Infect Dis，2010，63（4）：229-233.
[12] 蔡栩栩，尚云晓，赵永，等.机械通气在重症手足口病并发神经源性肺水肿患儿中的临床使用[J].我国小儿急救医学，2009，16（2）：166-168.
[13] 颜新良，郭明友.88例重症手足口病并发神经源性肺水肿相关要素剖析[J].今世医学，2013，19（7）：70-71.
[14] Sedy J，Zicha J，Kunes J，et al.Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development[J].Physiol Res，2008，57（4）：499-506.
[15] 王冬萌，毕晶，孙正纤，等.重症手足口病并发神经源性肺水肿相关要素剖析[J].临床儿科杂志，2011，29（6）：531-533.
[16] Weng KF，Chert LL，Huang PN，et al.Neural pathogenesis of enterovirus 7l infection[J].Microbes Infect，2010，12（7）：505-510.
[17] Li J，Chen F，Liu T，et al.MRI findings of neurological complications in hand-foot-mouth disease by enterovirus 71 infection[J].Int J Neurosci，2012，122（7）：338-344.
[18] Christensen LS，Brehm KE，Skov J，et al.Detection of foot-and-mouth disease virus in the breath of infected cattle using a hand-held device to collect aerosols[J].J Virol Methods，2011，177（1）：44-48.
[19] Ji Z，Wang X，Zhang C，et al.Occurrence of hand-foot-and-mouth disease pathogens in domestic sewage and secondary effluent in Xi′an，China[J].Microbes Environ，2012，27（3）：288-292.
[20] Han J，Ma XJ，Xu WB，et al.EV71 viral secretion by symptomatic hand foot and mouth disease patients and their asymptomatic close contacts[J].J Infect，2011，62（1）：107-108.
（收稿日期：2013-07-26 本文修改：许俊琴）endprint