糖尿病肾病分期规范5期 “多管齐下”防治糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病最首要的微血管并发症之一。关于糖尿病肾病的操控，首要依托生活方法干涉和药物医治两种方法。
糖尿病肾病，是引起终晚期肾病的首要原因，常见于病史10年以上的患者。现在糖尿病肾病在我国的盛行特色能够归纳为“三高两低”：“三高”即患病率高、致残致死率高、医治费用高，“两低”即前期确诊率低和有用医治率低。
那么，糖尿病患者为什么简单呈现肾危害呢？
肾脏在坚持人体葡萄糖稳态中发挥重要作用。在糖尿病状态下，肾脏糖代谢显着增强，此刻约50%的葡萄糖在肾脏代谢，加剧了肾脏的糖负荷。长时刻高血糖是糖尿病肾病发作的中心环节，高血糖引起的氧化应激和终末糖化产品增多，多元醇途径激活，己糖胺途径增强，蛋白激酶C激活和血流动力学改动均导致肾安排缺血缺氧，形成微循环妨碍和微血管基底膜增厚，糖毒性经过多种机制诱导发作肾危害。
糖尿病肾病起病藏匿，初期症状不典型，极易错失前期确诊，逐步开展至很多蛋白尿和血清肌酐升高，导致肾功能不可逆减退，终究发作肾功能衰竭，需求透析或肾移植。此外，肾功能的逐步减退和发作心血管疾病的风险性增高显着相关。那么，应该怎么防备和操控糖尿病患者的肾脏危害呢？
生活方法干涉
生活方法干涉包含饮食医治、运动、戒烟、戒酒、操控体重等，有利于推迟糖尿病肾病开展，维护肾功能。
糖尿病肾病饮食准则
1.优质低蛋白饮食
蛋白质摄入过多会加剧肾脏担负，因而糖尿病肾病患者应防止高蛋白饮食，严格操控每日蛋白质摄入量，不超越总热量的15%。临床糖尿病肾病（很多蛋白尿）患者应施行低蛋白饮食，肾功能正常的患者蛋白质的摄入量为每日每千克体重0.8g；在肾小球滤过率下降后，蛋白质摄入量减至每日每千克体重0.6g。蛋白质来历应以含必需氨基酸较多的优质动物蛋白为主，如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋等，尽量削减植物蛋白质，如豆腐及豆制品等的摄入，恰当约束主食（白面、大米也含有必定的植物蛋白），能够选用小麥淀粉（简直不含蛋白质）替代白面和大米。饮食中动物蛋白质和植物蛋白质坚持合理份额，一般为1：1。
2.低脂饮食
热量摄入为30kcal/（kg·d）～35kcal/（kg·d）。脂肪可提供较多热量，但能促进肾功能病变开展，因而要求低脂饮食，脂肪摄入量不超越总热量的30%，不饱满脂肪酸/饱满脂肪酸应2：1，胆固醇摄入量<300mg/d。不宜食用动物脂肪及高胆固醇食物。
3.高钙低磷饮食
糖尿病肾病患者常会呈现低钙高磷，所以应注重饮食的高钙低磷，磷摄入量应约束在800mg/d以下（兼并高磷血症者应<500mg/d）。动物内脏、排骨、虾皮、壮骨粉等含磷高，不宜多吃。留意弥补叶酸、水溶性维生素及矿物质。
4.高纤维素饮食
高纤维素饮食有利于患者坚持大便晓畅，毒素分泌，添加饱感，减轻体重，吸附肠道胆固醇，推迟糖类吸收。可多吃粗粮（如玉米面、荞麦面）及海带丝、蔬菜等。
5.低盐饮食
菜肴应尽或许味淡一些，食盐摄入量应约束在每天3克以内（1克盐相当于5毫升酱油）。禁食泡菜、咸菜等腌制品。
糖尿病肾病运动准则
糖尿病肾病患者运动的频率和强度应到达必定的要求，主张在专业人士的指导下拟定合理的运动计划。患者每周进行150分钟以上轻、中度的有氧运动，每周运动3天，能够挑选快走、打太极拳、骑车、游水等运动方法。
药物医治
操控血糖
遵从个体化医治准则，血糖操控方针糖化血红蛋白不超越7%，对中晚年患者，可放宽至不超越9%。在挑选降糖计划时，需求考虑肾功能减退将不同程度推迟药物的体内代谢进程，然后导致药物的缓慢体内积蓄，诱发低血糖反响。此外，还要权衡药物的经肾代谢份额以及该药的半衰期和体内铲除时刻。
磺脲类药物除格列喹酮外，其他均首要从肾脏分泌，且半衰期较长，在肾脏受损时会有药物积蓄，低血糖风险添加，特别是晚年患者易呈现低血糖，应选用半衰期短的药物。因而，在运用磺脲类药物时，要特别注重患者的年纪和肾功能，当轻度肾功能减退（肌酐铲除率>60ml/min）时，几种药物均可运用，中度肾功能减退时，可运用格列喹酮，重度肾功能减退时，格列喹酮也不宜运用，此刻应首选胰岛素医治。
瑞格列奈8%经肾脏分泌，92%经胆道分泌，因而轻、中度肾功能减退患者能够选用，关于重度肾功能不全的患者，应留意减量。那格列奈85%经肾脏分泌，安排积蓄少，肾危害患者无需调整剂量。
65岁以上晚年患者运用二甲双胍应慎重，需定时查看肾功能，一般不必最大剂量，不引荐80岁以上的晚年患者运用，肾功能不全患者禁用。
α-葡萄糖苷酶抑制剂在轻中度肾功能不全患者可放心运用。噻唑烷二酮类药物在轻、中度肾功不全时仍可选用。该类药物首要副作用是水肿及加剧充血性心力衰竭，肾功能不全患者常随同水肿，有充血性心衰的潜在风险，需慎重运用。
胰岛素医治是操控高血糖的重要手法，当呈现肾功能衰竭时，准则上不必口服降糖药，而选用胰岛素医治，一般以短效胰岛素为主，需求联合中长效胰岛素时，应从小剂量开端，避免呈现低血糖。别的，肾功能衰竭时胰岛素敏感性下降，患者血糖很“脆”，需依据血糖选用短效或超短效胰岛素。
肾功能不全的患者优先挑选从肾脏分泌少的降糖药，严峻肾功能不全者应选用胰岛素医治。降糖药物就像一把“双刃剑”，既能看病，也能致病。合理挑选降糖药物，严格操控血糖，坚持血糖相对安稳，才是对肾脏最大的维护。
操控血压
大于18岁非妊娠患者血压应操控在140mmHg/80mmHg以下，降压药物首选肾素-血管严峻素抑制剂（ACEI/ARB类药物），血压操控欠安者以此类药物为根底，联合其他类降压药，常与利尿剂或钙通道阻滞剂合用。在开端运用这类药物的1周～2周应监测血肌酐和血钾浓度，特别是关于年纪偏大及兼并严峻动脉粥样硬化的患者，以血肌酐添加不超越20%～30%为宜，如升高显着，应考虑减量或停药。血肌酐>265?mol/L（3mg/dl）时尽量不选用ACEI或ARB类降压药。透析患者可选任何一种降压药，一种或多种降压药联合运用。
纠正血脂紊乱
关于以血清胆固醇增高为主的高脂血症，首选他汀类调脂药；以甘油三酯增高为主的患者，选用贝特类调脂药、烟酸医治。
操控尿蛋白
较大剂量ACEI/ARB类药物是现在公认的下降尿蛋白药物，自肾脏病变前期阶段（微量白蛋白尿期），不管有无高血压，首选ACEI/ARB类药物削减尿蛋白。其他常用的降蛋白药物包含胰激肽原酶、前列地尔等扩血管及改进微循环的药物，可口服或静脉用药。部分患者可选用雷公藤多苷。服用雷公藤多苷前、后1周～2周查肝功能和血常规，若有显着的肝功能反常或白细胞下降，就要停用该药。
透析医治和移植
当肾小球滤过率低于15ml/min～20ml/min或血肌酐水平超越442?mol/L（5mg/dl）时，应活跃预备透析医治，透析方法包含腹膜透析和血液透析，有条件的糖尿病患者可进行肾移植或胰-肾联合移植。
陈莉明，教授，博士生导师，天津医科大学代谢病医院院长。兼任我国微循环学会糖尿病与微循环专业副主任委员，我国医生协会内分泌代谢分会常委，中华医学会糖尿病学分会常委，血糖监测学组组长。天津中西医结合内分泌学会主任委员，天津糖尿病学会副主任委员。