病案信息技术 浅析病案信息的研讨与办理

顾妍霞+李彩萍

【摘 要】 本文讨论病案办理作业的重要性，指出现在病案办理作业中存在的遍及问题，并提出进步 病案办理作业的几点主张。

【关键词】 病案办理重要性 问题 主张

1 病案办理的重要性

1.1 有助于医疗纠纷的判决

当发作医疗纠纷时，司法判定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭信任的也仅仅病案记载的内容，其他证明材料和法医的判定文书，因而病历作为医疗纠纷判定的重要文件，为了维护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行查询和对医疗事情判定的时分往往病案就是原始记载而实在的详细的依据，在法令上具有有用的依据材料。

2 病案办理作业存在的问题

2.1 医务人员病案责任认识不强

病案是具有法令效力的文本，但是在《法令》与《标准》公布前，病案使用于法令的有关问题一向没有引起人们的注重，适当数量的医务人员不了解自己所担负的法令责任；部分病案质量认识淡漠，存在对病案质量不以为然的情绪，记载不及时、内容不完好、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法判定中的使用效果；还有些医务人员在病历作业中的行为与病案要求的客观性、实在性、完好性存在距离。所有这些都严重影响了病案的质量 。

2.2 病案丢掉现象时有发作

有的医师需求借阅再次入院患者的旧病案时，随意差使实习生或进修医师到病案室借用，更有甚者请患者或家族来借；有的实习医师、进修医师为上级医师代借病案或相互传阅，调集科室后，病案未及时偿还；有些患者乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些患者要求复印出院病历和查看单时，未能如数返还等，致使病案悉数丢掉或部分丢掉，这些都添加病案办理作业难度。

2.3 病案办理人员缺少，业务本质不高

跟着病历数量的不断增多，病案办理人员显着缺少，致使病案办理人员仅能忙于敷衍日常作业，无暇顾及病案信息的开发使用。并且我国在病案办理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以现在的病案办理人员大多由其他专业改行而来，尽管这些病案办理人员具有必定的医学或护理专业理论，但缺少一套系统的、标准的病案办理常识和技术，不利于病案办理作业的开展。

2.4 编码问题

如医务人员或病案办理人员作业忽略，则易形成入院患者编号紊乱，一个患者多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处方位，既不利于对患者病况的长时刻监控，也不利于当地流行病学查询及科研教育等。

3 进步病案办理作业的几点主张

3.1 加強病案办理人员的本质培育

病案办理是一门触及多学科的边缘学科，病案办理人员也不再是一个单纯的保管者.而应该是跟着医学科学技术的开展来研讨病案办理专业新技术.不断进步办理水平的病案办理研讨人员和科技作业者。因而，病案办理人员不只具有必定作业能力、文化水平，还应把握比较全面的医学科学常识、办理科学常识、电子计算机常识等；此外，病案办理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，合作科研需求，开发各类病种材料的编研.然后到达有用地开发使用病案资源的意图。因而，进步病案办理人员的整体本质是一项负重致远的艰巨作业。

3.2 标准病案办理进程

首先是要完善准则、标准行为。加强病案办理是一个系统办理进程，有必要依照有关法令法规的要求并结合单位实践，拟定与病历的记载、医务人员保存、传递、使用、病案树立、保管、查阅、仿制使用相对应的可行性规章准则和有关供给效劳的详细程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头办理。树立完善的质控系统，在会集统一办理准则下分级分专业担任，施行查核奖惩准则，从挂号、住院、收费处开端到门诊、急诊、住院科室，保证病案合格率，只要实在抓好源头办理，输出无缺点，才干保证高质量的病案质量。终究要健全病案树立的办理。病案的树立是指病案材料的搜集、收拾、编号、装订、挂号、归档和摆放、编制索引的进程。病案办理人员要及时查收每一份病历，发现缺点及时告诉科室并完成奖惩办法，按规则次序收拾编码、装订成册、编号排存、上架并保证病案完好；树立名字索引、日期索引、疾病索引等索引东西；树立现案供给挂号、借阅挂号、科研教育病案阅读挂号和入、出院病案挂号等挂号东西，便于查阅又保证满有把握。

3.3 推进病案办理信息化

挑选高水平计算机网络系统，选用条形码替代手艺操作，改动原始的作业状况，进行病案的追寻办理，选用计算机光盘或缩微胶片来替代固定的或密布的病案架维护病案并可将部分信息送到作业台，经过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就能够查阅患者的住院动态和前史材料。特别关于二次住院的患者，不再经过手艺到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又削减了患者的就诊时刻，终究也会削减医疗纠纷。别的经过信息咱们能够进行国内、世界信息沟通、长途会诊等作业，为早点完成轨道病案办理发明环境。

医院的现代化办理进程要求病案办理习惯社会信息化的开展

总结

咱们在进步病案质量的一起有必要加强病案办理作业，这两方面是互为促进的，只要实在、精确、完好的病案才干得到社会的认可，为临床教育、科研、法令和稳妥等供给名贵的原始材料，进而为医院的开展起到活跃的推进效果。

参考文献

[1] 杨晓慧，甘玉珊，颜伟，梁怡，张银霞. 新版病案主页信息质量查询与剖析[J]. 我国病案. 2013（11）

[2] 王玉贵，朱雪. 谈前史病案主页信息的导入[J]. 我国病案. 2012（01）

[3] 史新中，胡立洋. 加强病案主页信息填写的办法[J]. 我国医院计算. 2008（04）

[4] 文建珍，叶丽华，胡敏霞，李恒爱. 浅谈病案主页信息在医疗计算报表中的重要效果[J]. 我国卫生计算. 2008（02）