动静脉内瘘 制造动静脉内瘘的外科发展
魏海涛 董乐乐 柳茂林 田文平
[摘要] 耐久、安稳的血管通路是缓慢肾功用衰竭患者坚持血液透析、接连生命的首要条件。自1966年动静脉内瘘制构成功后，这项技能被广泛运用于血液透析，并在短短几十年间取得了长足进步。跟着手术部位、符合技能、符合办法和血管选材的不断改善，其术后并发症大大下降，血管通路的安全性和安稳性逐步进步。现在，动静脉内瘘已成为缓慢肾衰患者坚持长时刻血液透析的“生命线”。本文总结国内外动静脉内瘘的制造办法及经历领会，论述如下。
[关键词] 动静脉内瘘；血液透析；血管符合
[中图分类号] R654.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）34-0157-04
自体动静脉内瘘即经过显微外科手术将自体静脉与动脉符合构成内瘘而满足缓慢肾功用衰竭患者（CRF）坚持长时刻血液透析的一种血管通路。其制造办法品种繁复，如桡动脉-头静脉内瘘、尺动脉-贵要静脉内瘘、肱动脉-头静脉内瘘、腘动脉-大隐静脉内瘘等。其间桡动脉-头静脉内瘘又称规范内瘘，因其解剖方位表浅、手术操作简略等很多长处一向遭到临床工作者的喜爱。近年来，跟着现代显微外科技能的不断开展，动静脉内瘘从手术部位到符合办法得到全面改善，不光进步了内瘘血流量的安稳性，还有用地削减了术后并发症。本文将国内外动静脉内瘘的制造办法及其优缺陷加以总结，论述如下。
1 内瘘部位
1.1桡动脉-头静脉内瘘
1966年传统Cimino瘘诞生，后又称为规范内瘘[1]。手术在腕横纹近侧2～3 cm处，将桡动脉和头静脉于皮下符合，树立动静脉内瘘。因其血管解剖表浅，手术操作简略，被以为是永久性血管通路的根本模型。据文献报导，现在全球95%的尿毒症患者运用桡动脉-头静脉内瘘进行血液透析[2]。1977年，Harder等人初次将规范内瘘的部位改善为手鼻咽窝部，即鼻咽窝内瘘[3]。Windus[4]具体介绍了运用鼻咽窝部树立动静脉内瘘的办法，并进行坚持性血液透析，发现患者的并发症少，运用最长时刻可达5年。尔后，很多临床工作者经过很多病例随访，证明鼻咽窝内瘘较传统Cimino瘘具有以下长处：①桡动脉与头静脉在鼻咽窝部方位挨近，易于符合；②内瘘坐落上肢最远端，添加了血管穿刺长度，即便内瘘阻塞，也可添加重建内瘘的手术部位；③不易发作窃血归纳征和肿胀手归纳征，动脉瘤发作率低；④手术部位离心脏较远，对心脏功用影响较小；⑤损坏血管少，坚持了桡动脉的接连性；⑥手术切断顺皮纹方向，不影响漂亮。鼻咽窝内瘘作为Cimino瘘的改善术式得到推行，但仍有其本身缺陷。如鼻咽窝区桡动脉方位较深，别离解剖时，一旦决裂出血，不易止血，且简略损害伴行静脉；部分患者头静脉在鼻咽窝处骨干口径较细，不利于内瘘的充沛扩张。在桡动脉-头静脉内瘘方位的挑选上，大都学者以为腕部与鼻咽窝部内瘘远期晓畅率无显着差异，而后者削减了术后并发症，添加了血管运用长度，是制造透析用血管内瘘的首选术式。但国内陈忠等[5]却持不同观念，他们以为两种部位内瘘手术一次成功率无统计学差异，而瘘管半年随访晓畅率上腕部组高于鼻咽窝组，长时刻运用支撑腕部手术，特别关于血管较细的女人患者更为适用。沈东波等[6]则以为Cimino瘘远期晓畅率低于鼻咽窝瘘，或许是因为前者穿刺部位相对狭小，重复穿刺同一部位引起血管损害导致瘘管阻塞及动脉瘤构成所构成的。总归，桡动脉-头静脉内瘘的手术应结合患者本身血管条件、心功用状况和术前超声查看，挑选最佳造瘘部位，尽量满足透析流量要求，一起削减并发症。
1.2 其它自体动静脉内瘘
术前血管查看不具备树立桡动脉-头静脉内瘘条件的患者，如头静脉细微、分支过多或无骨干，压榨桡动脉证明手部严峻供血缺乏或血管有外伤史，均可采纳其他自体动静脉内瘘替代。最常见的上臂内瘘有尺动脉-贵要静脉内瘘、肱动脉-头静脉内瘘。贵要静脉平常穿刺较少，维护无缺，在桡侧内瘘失利后，可挑选此部位与尺动脉重建。留意术前仔细查看手的供血状况，避免呈现双侧动脉阻塞引起手缺血，乃至坏疽。卢燕雯等[7]对肱动脉-头静脉内瘘的生计率及并发症剖析比较，以为此办法运用寿命长、并发症少，但应操控符合口口径，避免过大引起心脏前负荷添加。陆石等[8]报导将贵要静脉转位与肱动脉符合取得杰出作用，适用于头静脉、桡动脉病变再运用困难的患者；而且指出，在腕部制造初级内瘘是榜首考虑，第二则挑选前臂转位血管内瘘，第三是肘窝内瘘和上臂内瘘，以确保近心端骨干血管的完好性和尽或许长的穿刺准备血管。下肢动静脉内瘘的制造常运用方位表浅、口径较粗的大隐静脉，与腘动脉、胫后动脉或足背动脉符合。陈斌等[9]报导下肢腘动脉-大隐静脉内瘘术一般不会构成远端肢体缺血，但关于有下肢动脉狭隘或静脉曲张的晚年患者慎用[10]。下肢动静脉内瘘较上肢操作杂乱，伤口大，一般不作为首选的手术办法。
2 缝合技能
上世纪70年代显微外科技能运用于制造动静脉内瘘，进一步进步了内瘘的符合质量，削减了并发症，确保了手术成功率。1999年钟伟强等[11]运用显微外科技能将符合口口径操控在5 mm左右，取得了满足的透析血流量，且避免了心衰发作。现在常用的显微符合办法有以下几种：接连缝合、接连缝合、套入式缝合、钛轮钉缝合和梯形对称二等分叶缝合。黄有华等[12]提出：接连缝合手术操作便利，晓畅率高，对18岁以下患者和端端者符合适用，能够避免符合口狭隘；而接连缝合可有用约束符合口过度扩张，避免呈现前臂静脉怒张，适用于端侧或侧侧符合。丰文贵等[13]在此基础上运用接连锁边缝合造瘘，削减了符合口漏血，避免了静脉壁褶皱，适用于动脉血管硬化及动静脉口径差异大、静脉血管纤细等血管条件差的患者。套入式缝合有两种办法，一种是直接套入法，将动脉外膜剥离2～3 mm后，直接插入静脉管腔，等边三针固定；另一种是2针套接法，将静脉纵行切开约3 mm，动脉端直接套入2针固定。两种办法皆削减了缝合针数，对血管损害轻，且符合口厚度相应添加，下降了动脉瘤的发作率。但两种办法在固定血管时对显微外科技能要求较高，不易在底层医院推行。梯形对称二等分叶缝合[13]，是在血管符合口壁0度和180度各减去一个等腰三角形，使管壁呈对称梯形分叶。该办法的优势在于血管分叶后，符合时可提拉管壁，有利于进针及符合口管壁外翻，内膜平坦对合，进步晓畅率。钛轮钉替代惯例缝合法是近年比较盛行的内瘘成形术，本法不需求缝合，血管内膜面触摸杰出，并可运用轮钉适度调理符合口巨细，取得满足的血流量；但此法只适用于端端符合，当血管较细、内径小于轮钉内径时，血管壁易构成撕裂或损害。各种缝合办法为动静脉造瘘供给了多种挑选，各有利弊，对血管的要求和操作医师显微外科技能的要求也不尽相同，所以在符合血管的时分，医师应结合患者和本身要素，尽量选取最老练、安全、经济的缝合办法。endprint
3 符合办法及口径
3.1 端端符合法
即直接将动脉（A）、静脉（V）两断端符合。以鼻咽窝内瘘为例又分为3种办法：桡A近-头V近型，桡A远-头V近型，桡A近-头V远型。桡A近-头V近型是结扎桡动脉、头静脉远断端，近断端“U”符合于皮下，血流直接由桡动脉近心端射入头静脉回心。其长处为：动静脉相距较远时也可符合，不会发作窃血归纳征。缺陷是：符合口口径受原始血管口径约束，过小引起血流量缺乏，内瘘失掉有用透析功用；过大则增大心脏前负荷，易诱发心衰；别的，手部桡动脉供血彻底损失，若尺动脉不能代偿，易发作远端肢体缺血。王成付等[14]报导了桡A远-头V近型鼻咽窝内瘘的制造办法，手术将桡动脉近端、头静脉远端结扎（保存桡动脉浅支），端端符合桡动脉远端与头静脉近端，血液经过尺动脉掌弓反流经桡动脉远端射入头静脉回心。这种符合办法血管走向平顺，避免了因大视点反转成角和剪切力作用而引起的符合口内膜损害；有用地运用掌弓反流，供给适合血流量，操控心功用衰竭的发作；保存了桡浅支，最大极限地坚持了桡动脉的接连性。但该术式运用亦有其局限性，若桡、尺动脉在腕掌部交通支口径细微，或掌弓不晓畅，则或许引起透析血流量缺乏。因而，术前Allen实验，术中调查桡远端动脉射血状况十分必要。桡A近-头V远型是由缪兴文等[15]于1997年初次运用于临床的鼻咽窝内瘘术，办法是将桡动脉近端与头静脉远端符合，血液由桡动脉近端高压射入头静脉远端，使手背静脉扩张，到达动脉化，并经过侧支回心。长处是：穿刺血管规模及长度添加，并保存了完好的头静脉近端，如内瘘失功，可改作其他办法的动静脉瘘；符合血管平顺，且不会引起窃血归纳征。缺陷是：患者呈现手背静脉扩张，手指肿胀，乃至瘀血，心理压力较大，不宜惯例选用，仅限于头静脉近端阻塞的状况下。
端端符合的三种术式符合简略，不成角，但不能人为改动符合口径，当动静脉口径相差较悬殊时不宜选用。
3.2 端侧符合
将动脉做梭形切断，与静脉近断端符合。此办法的最大优势是可调理符合口口径，取得适合的血流量。国外Wong等[16]以为手术血管口径≤1.6 mm时内瘘的失利率较高。国内杨为民等[17]提出符合口径到达0.5 cm时，内瘘血流量可满足透析要求。在端侧符合时，如静脉管径较小，可挑选静脉端侧切，其斜面与动脉切断符合，即能有用地添加符合口口径，到达透析血流量。赵军等[18]运用Fogarty导管在符合前扩张血管也取得了满足作用。需留意的是假如符合口径过大，易诱发心功用衰竭。一般以为符合口径3～4 mm、血流量到达（600～700）mL/min为佳[19]。鼻咽窝内瘘端侧符合法坚持了桡动脉的完好性，不影响今后运用尺动脉行内瘘术，但静脉与动脉符合后成直角或锐角，易歪曲受压，构成内瘘阻塞或血流量缺乏，仍是临床尚待处理的问题。
3.3 侧侧符合
在两条相邻动、静脉壁做纵行切断，壁与壁之间符组成瘘。该办法彻底保存了动静脉的原始解剖走行，动脉血经“X”型符合口射入静脉远、近端回心，透析时可挑选静脉远、近端别离进行，添加了血管穿刺长度。别的，术者可依据血管条件改动符合口巨细，以到达调理血流量的意图。侧侧符合需求动、静脉走行方位挨近方可施行，且手术操作难度较大，需求严格操控符合口的巨细，避免窃血归纳征、手背静脉怒张和心力衰竭等并发症的发作。
以上三种符合办法各有优势，临床医师常依据患者血管条件挑选最佳术式，如动静脉的直径、弹性、内膜增生状况、痉挛要素及解剖比邻联系等。
4 移植血管资料
4.1 生物性资料
生物性血管包含自体血管和异体血管两类。自体血管移植一般选用弹性较好、内径≥4.0 mm的大隐静脉，与上肢肱动脉-头静脉或肱动脉-贵要静脉成“U”型袢式符合。钟伟强[20]以为自体大隐静脉移植具有无抗原性、植入后安排反响小、感染率低、自发决裂及严峻异物反响少等长处，但血管口径受限，老练时刻与自体动静脉内瘘类似，需求4～6周方可安稳运用，长时刻晓畅率低。异体血管移植选材有牛颈动脉和人尸动脉。1975年Hutchin[21]曾报导运用牛颈动脉移植制造动静脉内瘘，后来因部分溃烂、感染和假性动脉瘤发作率很高，现在已很少运用。人尸动脉一般取自无流行症、恶性肿瘤及严峻动脉粥样硬化的新鲜尸身，经洗刷、脱水、固定后可用于移植血管造瘘。尸身动脉在管壁厚度、弹性方面很挨近患者本身血管，老练时刻短、易穿刺，且选材不受口径约束，价格低廉，已成为移植血管内瘘的重要资料；其缺陷是仍有安排排挤反响和较高的感染率，易构成假性动脉瘤和符合口狭隘。
4.2 非生物性资料
聚四氟乙烯（PTFE）人工血管自Soyer等1972年初次陈述临床运用后，近年来已在国内外广泛运用[22]，并取得杰出的远期作用。该资料具有较高的负电荷，不易发作腔内凝血，与人体安排相容性好，对人体无副作用，并能成为人体安排的一部分，是体内坚持耐久强度的血管代用品。别的，PTFE亦有不易发作歪曲狭隘、陷落及假性动脉瘤的长处。1993年美国新透析人群中PTFE透析通路占73%[23]，但大大都患者为晚年人，本身血管硬化显着，手术时操作难度较高，且资料价格昂贵。因而，手术习惯证的挑选特别重要。PTFE移植后最常见的并发症是感染和血栓构成。Zibari等[24]研讨证明聚四氟乙烯人工血管搭桥术后感染率为26%，国内报导为5%～20%不等。Hodges等[25]报导451例次PTFE人工血管1年晓畅率为41%，多为血栓引起的管腔阻塞。一般以为前期血栓多与手术操作有关，而晚期血栓多与穿刺不妥和患者本身血液状况改动有关。
1997年美国国家肾脏病基金会透析质量点评（NKF-DOQI）指出，抱负的血管通路规范是：能供给满足的血流量，长时刻晓畅，感染、血栓等并发症少，并主张尽量运用本身动静脉树立内瘘以进步患者的生计质量和生计率[26]。一旦有以下状况呈现则需行血管移植内瘘术：①血管内瘘感染或血栓构成，本身血管无法再运用。②本身血管条件差，行自体动静脉内瘘较为困难，或牵强树立后达不到满足血流量。③血管解剖方位反常，拟行符合的动静脉相距较远。④自体内瘘假性动脉瘤构成。如上所述，可供挑选的移植血管有生物性和非生物性两种，临床上常归纳考虑患者的年纪、经济状况、医院技能设备条件及血管条件选用最适资料，尽或许确保远期晓畅率。endprint
5 结语
跟着显微外科技能的开展和血管资料的更新，越来越多的尿毒症患者可取得比较安稳、牢靠的透析用血管通路。现在，鼻咽窝内瘘已被公以为是长时刻血液透析患者的最佳内瘘办法。但是我国人口老龄化趋势日益显着，血管硬化、内膜增生的患者份额升高，手术难度增大，尚无一种习惯证更为广泛、安全牢靠的内瘘形式供临床运用。一起动静脉内瘘的并发症也愈来愈多，血栓构成构成血管通路阻塞仍然是透析工作者面对的巨大应战。本文总述了近几十年制造动静脉内瘘各种办法及运用现状，论述了部分国内外专家学者的观念，期望能为临床动静脉内瘘手术的改善供给参阅。
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（收稿日期：2014-10-08）endprint