伤口后应激妨碍的体现 严峻伤口归纳评价办法的研究进展
耿亚会 刘强
[摘要]运用归纳评分猜测生计概率（Ps）在现代伤口体系中起着关键效果，一切严峻伤口患者的Ps都应该被精确点评。但是，Ps点评办法在不同国家的伤口安排并不一致。德国批改的危害严峻程度分类-Ⅱ（RISC Ⅱ）和英国的Ps模型-14（Ps-14）均依据大样本的最新数据库，更适用于欧洲人群的伤口点评。经过更新修订的纠正伤口和严峻危害评分（TRISS）来源于美国国家数据库，是猜测结局的全球标准，但对以钝性伤为主的伤口点评不行精确。为补偿TRISS评分缺乏而修定的严峻伤口特征评分（ASCOT）理论上猜测价值更精确。而其他的一些归纳评分也有较高猜测价值，现将各种归纳点评办法作总述如下。
[关键词]严峻伤口；生计概率；归纳评分；结局猜测
[中图分类号] R641 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）5（a）-0024-04
[Abstract]The application of comprehensive score in the probability of survival （Ps） plays a key role in the modern trauma system.Ps in all severely trauma patients should be accurately assessed.However，the method for assessing Ps is not uniform among the trauma agencies in different countries.Germany′s revised injury severity classification-Ⅱ （RISC Ⅱ） and UK′s Ps-14 are based on the latest database of large samples and are more suitable for the trauma evaluation for European population.The updated and modified trauma and injury severity score （TRISS） is derived from the United States national database，which is the global standard for predicting outcome.However，trauma assessment based on blunt trauma is not accurate enough.A severity characterization of trauma （ASCOT） which is revised to make up for the lack of TRISS scores is theoretically more accurate in the value of prediction.Other comprehensive scores also have higher predictive values.The comprehensive evaluation methods are summarized as follows.
[Key words]Severe trauma；Probability of survival；Comprehensive scores；Outcome prediction
严峻伤口是指人体遭到外界物理性、化学性及生物性致伤要素，导致人体多处或广泛软安排的危害，伴有多处重要的器官危害或休克，危及生命。严峻伤口的处置办理常耗费很多资源，包含大规模的复苏，广泛的印象学筛查，多重的医治操作，长期的ICU监护以及杂乱的恢复方案[1]。此外，伤口一旦发作，就会对受害者发生严峻的效果。数据显现，重度伤口具有高逝世率（30%～80%）[2-3]和高致残率，而且在幸存者中还会存在耐久的生理和心思问题。伤口受害者大部分是青年，事端影响了他们在社会、工作和日子中的效果，严峻伤口此刻转变为严峻的公共卫生问题。经过进步医治水平缓护理质量下降严峻伤口患者的逝世率和致残率，已成为每一位医护人员不断寻找的方针。
国际不同地域的伤口单位之间惯例运用伤口评分体系，跟着时刻的推移，伤口结局的操控监测和标准化办理将会成为实践。伤口评分体系将危害的严峻程度转化为可評价全体的定量数值，一方面点评伤情和辅导医治，另一方面为临床医师进行国际沟通供给共同语言，保证沟通的质量[4]。伤口档案挂号对改善伤口救治质量有重要贡献，一起还可进行较难完结的随机对照实验研讨。因而，在个人根底上精确描绘危害严峻程度或逝世危险极其重要。Susan Baker发布的伤口严峻度评分（injury severity score，ISS）是伤口流行病学的奠基石，任何类型的评分体系都是必要的，它可以解说某伤口中心85%的伤口生计率实践优于其他单位97%的生计率，因其他单位患者危害程度较轻[5]。多重伤口医治在发展中国家的相关改善依赖于伤口评分体系的绩效，伤口材料数据库已成为根底建设的一部分[6]。
内科医师和社会调查人员运用评分点评危害严峻程度并猜测患者临床结局，是评分体系的重要性的表现。在曩昔30年，很多危险评测体系不断发展，研讨证明可对伤口人群进行伤情点评。ISS是解剖评分，于1974年初次提出，源自简明危害定级（abbreviated injury scale，AIS）体系。ISS将身体分为6个区域：头部、颈部、面部、胸部、腹部及骨盆、四肢和皮肤。每各区域危害都有AIS值0～5分，0分为无伤，1分为轻度，2分为重度，3分为较重，4分为重度，5分为危重。ISS是身体3个危害最重区域的最高AIS值的平方和。ISS总分0～75分，轻度 （ISS <9分）， 中度 （9～15分），重度 （16～25分）， 危重（ISS >25分）[7]。Rozenfeld等[8]又将危重组细分为3组：25～49、50～66、67～75分，程度逐步加剧。新伤口严峻度评分（new injury severity score，NISS）是由Osler于1997年提出，它是身体3处危害最重AIS值的平方和，与危害呈现的部位无关。有报导两者具有类似价值[9]，很多研讨标明，NISS的猜测价值优于ISS[10-12]。尽管如此，但在全球遍及运用的是ISS。伤口评分不只用于猜测，还用于伤口患者的分流，如批改的伤口评分（revised trauma score，RTS）是以生理参数为根底，它有两个版别，分流版别用于院前阶段，猜测版别用于院内救治猜测逝世率。RTS点评内容：格拉斯哥昏倒评分（Glasgow coma scale，GCS），收缩压和呼吸。文献报导，RTS在多发伤逝世率猜测方面优于ISS[13]。Sauaia等[14]在从头点评伤口死因时发现，中枢神经体系危害是最常见的原因（42%）。第二死因是内出血或外出血导致的很多失血（39%）。伤口逝世由多种要素断定，首要包含危害程度、年纪、性别、危害机制、卫生保健质量及并发疾病[15]。伤者的点评可运用多种评分来完结，评分体系分为生理目标评分，解剖参数评分和两者联合评分。多发伤口的预后体系倾向于归纳解剖和生理两方面的危险，可使猜测效果更为精确。
1伤口和严峻危害评分（trauma and injury severity score，TRISS）
美国伤口学会于1983年构想出TRISS评分，评分变量包含伤口机制（钝性伤/穿透伤）、年纪、ISS、RTS。生计概率（probability of survival，Ps）（TRISS）的核算公式为：Ps（TRISS）=1/（1+e-b），其间，e为常数，其值为2.718282；b=b0+b1（RTS）+b2（ISS）+b3（A）。b0为常数，b1～3别离为穿透伤或钝性伤时各参数的权重值；RTS值=0.9368GCS+0.7326S+0.2908R[GCS、S、R别离代表格拉斯哥昏倒评分、收缩压和呼吸]；年纪≥55岁时A=1，反之，A=0。TRISS的系数于1987年选用Logistic回归模型进行预算[16]，美国伤口委员会协同严峻伤口结局数据库（major trauma outcome study，MTOS）于1995年从头修订了TRISS的系数[17]，2010年TRISS系数进一步被批改[18]，数据来源于美国国家伤口数据库和国家伤口数据库全国样本项目。在伤口范畴的评分体系中，TRISS评分是猜测结局和点评医治的国际标准[19]，广泛用于伤口学研讨。TRISS体系自身也有缺乏之处：ISS评分（TRISS的变量）对同一区域多发伤点评短缺，如胸部3处危害AIS值均为4-重度，取最高值4，将疏忽其他两处AIS值同为4的危害，严峻程度点评较实践偏低；Cayten等[20]的研讨标明低能量危害患者，RTS评分（TRISS另一变量）彻底失效；年纪分组过粗，仅以55岁为界分为两组；Hannan等[21]研讨剖析1906例高处掉落患者数据，以为TRISS评分猜测的结局存在较高误差；性别和受伤前的健康状况对伤口结局有必定影响，而TRISS法未归入点评。
2严峻伤口特征（a severity characterization of trauma，ASCOT）评分
Champion等[22]以解剖关键评分（anatomic profile，AP）办法替代了ISS，对一切危害部位均赋予相应的权重，并对一切重要部位进行分区，年纪区间细化，别离为0～54、55～64、65～74、75～84岁，85岁以上，Ps（ASCOT）的核算公式为：Ps（ASCOT）=1/（1+e-k）。其间，e为常数，其值为2.718282；k=k1+k2G+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8AGE。k1～8别离为各个参数的权重；G、S、R别离为：格拉斯哥昏倒评分、收缩压、呼吸频率。A、B、C为AP分区AIS>2的各器官简明危害分值的平方和的平方根。AP分类是把身体的区域分为4区：A为头、脑、脊髓；B为胸、颈前部；C包含其他部位重伤；D为无伤。AGE为年纪。ASCOT比TRISS在生计猜测方面具有更大精度，尤其是贯穿伤的点评，但核算繁琐运用起来较为困难[23]。也有数据标明ASCOT评分与TRISS评分的猜测精度无显着不同[24]。Hannan[21]、Champion等[17，25]等以为ASCOT比TRISS在猜测结局上有所进步，但两者各有优势。ASCOT更适用于头颅外伤点评或许同一区域的多处危害，而TRISS对穿透伤的误判率较ASCOT低。
3危害严峻程度分类-Ⅱ（revised injury severity classification，RISC Ⅱ）评分
RISC评分初次包含开始的实验室检测值，如碱缺失、血红蛋白、部分凝血活酶时刻，还包含人为干涉，即院前是否心肺复苏[26]。终究的RISC Ⅱ模型包含以下可变要素：最严峻的危害、第二严峻的危害、头部伤口、性别、年纪、麻醉ASA评分、瞳孔巨细、瞳孔反响、运动功用、伤口机制、血压、凝血INR水平、血色素、酸中毒-碱缺失、心肺复苏。RISC与TRISS比较，运用了更细的年纪组（>55岁，>65岁，>75岁），危害程度点评运用NISS，注重头部危害并独自列出，還增加了实验室检测值碱剩下和部分凝血活酶时刻，而且考虑抵达医院之前出血的直接征象如：低血色素、低收缩压与很多输血[27]。RISC Ⅱ理论上更为精确，可以供给精确的点评效果，在必定程度上补偿了TRISS法的缺乏。RISC Ⅱ评分完结了某区域多处重要危害的点评，注重头部外伤，增添了更多客观目标来反映患者的生理状况。该点评不包含危害机制、骨盆骨折的程度以及休克指数，数据显现这些目标无统计学含义。RISC Ⅱ猜测效能胜过TRISS[2]，但对兼并脑外伤的重伤患者具有较小的猜测价值[28]。
4 Ps猜测模型
英国（the UK Trauma Audit and Research Network，TARN）于1989年发布新的Ps猜测模型，这是初次回绝美国MTOS数据，选用政府拨款筹建的英国MTOS数据进行全面研讨的效果。2014年，TARN数据库现已包含100%英格兰和威尔士国家卫生局的伤口医院，简直一切爱尔兰共和国的伤口单位及一些欧洲大陆的医院。Bouamra等[29]于2006年依据TARN数据库建立了新的生计猜测模型。PS09版别点评目标：ISS、GCS、年纪、性别和插管，逝世猜测价值优于TRISS。2014年，该评分从头修订了核算系数，增加了Charlson 兼并症指数，用以点评伤前健康状况。终究Ps-14[30]包含ISS、GCS、年纪、性别、插管和Charlson 兼并症指数。
5 其他归纳评分
多发伤评分（polytrauma score，PTS）由Hannover创立[31]，包含5个解剖部位和年纪，改善版别中参加GCS、氧合指数及碱缺失。多发伤程度被区分为4个等级，1级为<20分（逝世率为10%），2级为20～34分（逝世率为25%），3级为35～48分（逝世率为50%），4级为>48分（逝世率为75%）。Glasgow coma scale，age，and systolic blood pressure score（GAP[32]）评分目标包含GCS评分、年纪和收缩压，其间年纪以60岁为界分为两组，数据剖析得出猜测效能与TRISS无不同，优于RTS评分，简洁易算主张广泛推行。Pape等[33]将严峻伤口患者的严峻状况分为四度：安稳、临界、不安稳、危重。点评目标为收缩压、酸中毒、凝血（血小板削减，凝血因子Ⅱ和Ⅴ，纤维蛋白原）、低体温文安排危害（胸部、腹部、骨盆和上皮安排），临界值的区分是危害操控战略的重要理论根底，这在多发伤的医治上得到了广泛认可。
6小結
依据定量的评测体系是多发伤严峻程度客观点评最合适的办法。我国评分多用于临床研讨，实践临床运用遍及不广。多种评分的存在标明依据多器官危害及机体功用紊乱目标创造出遍及适用的评分是好不容易的，而伤口结局猜测危险要素的研讨仍存在争议。因为伤口人群特征及救治单位医疗质量不同，一致引荐的权重系数会影响猜测效果。一致严峻伤口的明断界说及其程度点评办法，将标准医师的医治战略，对医治效果进行比照剖析，客观处理了医疗安排及政府对伤口医疗救助的资金投入问题。一切伤口患者的Ps都应该被精确点评，运用的评分也应该可以反映当下伤口人群的危害特征，只要细心检查和全面剖析非预期逝世病例才干不断进步咱们对严峻伤口患者的医治才能和办理水平。
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