股骨转子间骨折的分型 股骨转子下骨折医治的研究进展
黄刚
[摘要]股骨转子下骨折是临床常见的骨伤口类型，多发作于暴力作用下或骨质疏松的患者，因为股骨转子下骨折解剖结构的特殊性，导致股骨转子下骨折一向是临床医治的扎手问题。临床以为如安在术后重建内后侧皮质是医治的要害问题。跟着临床手术技能的不断开展，股骨转子下骨折的医治办法也在不断改动，作用越来越好。本文对股骨转子下骨折的分型和医治进行总述，讨论股骨转子下骨折医治的现状和开展，进一步为临床医治股骨转子下骨折供给思路。
[要害词]股骨转子下骨折；医治办法；生物力学；内固定器
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（a）-0015-04
Research progress of treatment in femoral subtrochanteric fracture
HUANG Gang
Department of Traumatic Orthopedics，People′s Hospital of Baise City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Baise 533000，China
[Abstract]Femoral subtrochanteric fracture is common in bone trauma，and mostly occurs in violence or patients suffering form osteoporosis.Due to the speciality of anatomical structure of femoral subtrochanter，to treat the fracture has been tricky all the time in clinic.It is believed that key aspect to treat the fracture is reconstruction of posterior cortex after surgery.With the development of clinical techniques，therapeutic methods for femoral subtrochanteric fracture are always changing in a better effect.The paper reviews the type and treatment of femoral subtrochanteric fracture and explores the current situation of treatment and its development on femoral subtrochanteric fracture aiming at providing some thought for further treatment of femoral subtrochanteric fracture in clinic.
[Key words]Femoral subtrochanteric fracture；Therapeutic method；Biomechanics；Internal fixator
隨着现代化的开展，因事故伤和掉落伤等添加而导致的股骨转子下骨折日渐增多，股骨转子骨折手术难度大，术后易呈现骨不连、内固定失利及变形愈合等并发症，因而，越来越多的骨科医生对股骨转子下骨折的注重度升高。据统计，股骨转子下骨折占髋部骨折的10%左右，且年纪散布呈双峰趋势[1]，其间年青患者首要是高能量损害，如事故、掉落等，会呈现多脏器复合伤；晚年患者一般为低能量损害，会兼并骨质疏松，骨折性质一般为严峻的破坏性骨折。部分学者对现有骨折区域提出异议，以为小转子到股骨近端中上1/3处均可定位骨折规模[2]。也有学者以为，转子下骨折向近端延伸至梨状窝，远端至股骨峡部[3]。近年来，股骨转子下骨折医治多选用内固定技能，手术医治是最首要的办法之一，但内固定办法挑选一向存在争议。从生物力学视点剖析，髓内固定有涣散应力优势，且髓内固定和髓外固定生物力学比照显现髓内固定杰出，但并无证明髓内固定比断定钢板和DHS等髓外固定更好的文献[4]。本文就股骨转子下骨折的相关研讨进行总述。
1骨折区域生物力学特色
作为髋部生物力学应力最高的会集部位，股骨转子下区域不只承载着人体的重力载荷，并且接受着股骨头所发作的偏疼负荷委曲应力。该委曲应力会使股骨转子区域内侧皮质承当巨大压力。相关试验显现，一个890 N的成人的股骨转子下内侧皮质需接受8.3 MPa的压应力，且髋部肌肉缩短时，髋关节部位需接受的压力是体重的3倍，缓慢行走时是体重的4.9倍[5]。再者，股骨转子下区域所接受的应力负荷会导致破坏性骨折患者愈后呈现变形和内固定失利状况。此外，股骨转子下区域骨质血液运转欠佳会导致医治后患者骨折部位愈合缓慢，构成推迟愈合和不愈合的状况[6]，因而，医治股骨转子下骨折需对其内后侧皮质进行重建。
2股骨转子下区域的骨折分型
2.1生理解剖分型来历
股骨转子下区域的解剖学界说是依据经股骨转子下区域的解剖和力学等要素，按照小转子原始骨折线方位为根底，将股骨转子下骨折分为三型，第Ⅰ型为小转子下2.5 cm骨折，第Ⅱ型为小转子下5 cm骨折；第Ⅲ型为小转子下7.5 cm骨折，但该分型并未包含破坏性骨折[7]。
2.2股骨转子骨折分型
①1978年，Seinsheimer[8]在研讨中发现股骨内侧皮质是医治股骨转子下骨折的要害，内侧皮质损害会导致髓内固定术后安稳性损失，终究构成手术失利。此外，其还按照临床实践经验提出以骨折块数及骨折线方位和形状的股骨转子下骨折分型。②1984年Elabdien等[9]提出外侧皮质和大转子的作用同样是骨折分型的要点。其以为之前的研讨过火注重股骨内侧皮质，而疏忽了外侧皮质和大转子，导致部分骨折无法进行分型，因而，其将股骨近端张力骨小梁的走向和股骨股骨髓腔的起点作为股骨转子下区域的定位，并将骨折分为三型：简略横形、斜形、破坏形。分型可以简略直观地依据骨折严峻程度进行分型，有利于手术前后确诊及作用的一致，是一种描述性分型，现在在临床中使用广泛。③1994年Kyle[10]依据原有的分型辅导手术办法提出了新的分型办法，该分型中第Ⅰ型为小转子高位骨折，包含三个亚型，分别为ⅠA型简略骨折、ⅠB型不完好破坏骨折及梨状窝和ⅠC型梨状窝完好的破坏骨折。第Ⅱ型为小转子低位骨折，包含二个亚型，分别为ⅡA型简略骨折和ⅡB型破坏骨折。该分型依据医治办法对髓内钉固定技能进行注重，对手术前后不同内固定办法及类型进行挑选，但其也存在局限性。因为髓内钉医治多从股骨梨状窝进钉，因而需考虑梨状窝的完好性且操作时的难度等。④近年来，Taylor等以为股骨小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝是医治要害，并提出一种新的分型办法。第Ⅰ型为骨折线到梨状窝，分为ⅠA型和ⅠB型，ⅠA型为小粗隆下延至股骨峡部区域骨折，该区域多为破坏骨块，其间包含双侧皮质骨碎块；ⅠB型为小粗隆至狭部区域骨折。第Ⅱ型为骨折线向近端延伸至大粗隆及梨状窝，分为ⅠA型和ⅠB型，ⅠA型为小粗隆经股骨峡部延伸至梨状窝区域骨折，但小粗隆严峻破坏和较大骨折块；ⅠB型为骨折骨折线延伸至梨状窝，且内侧皮质破坏显着，小粗隆连续性中止。
3股骨转子下骨折特色及机制
①骨折患者年纪多呈双峰散布，高龄者多为低速损害，低龄者多为事故等高能损害；②骨折区域解剖多为皮质区域，髋部外展肌群、髂腰肌、股内收肌群对骨折区域影响较大，且骨折接触面小于粗隆间，这就会导致近端骨折块发作移位或许；③该区域应力会集，且骨皮質坚固，因而术后愈合时刻长，内固定医治失利率高。
4股骨转子下骨折的确诊
据统计，10%～30%的高能损害导致的股骨转子下骨折患者常兼并多体系损害，如兼并胸腹部损害或头部损害，其死亡率高达21%[11-12]，因而，急诊对高能损害所造成的的股骨转子下骨折，首要需求查看扫除或许兼并的头部及胸腹部损害。
股骨转子下骨折多伴有骨折移位、堆叠以及伤后X线片难以精确反映骨折的真实状况等，临床常被误诊为股骨转子间骨折，这导致手术中或许发作未估计到的复位困难以及内固定挑选不妥，而牵引后的X线片有助于精确、详尽地反映骨折状况[13]，因而，应在牵引后进行患肢的X线查看，以估评骨折是否延伸至大转子，然后清晰骨折的分型并据此制定术前方案。此外，对破坏性股骨转子下骨折应拍照健侧髋关节及股骨的X线片，对评价股骨长度、髓腔直径、股骨颈干角等许多解剖特定进行了解。一起，将健侧X线片翻转后可作为患侧股骨转子下骨折重建方案模板，有助于制定术前方案。
5医治办法
5.1髓外固定办法
该技能首要医治小转子上界到主干近中1/3交界处骨折区域骨折，该区域多为高能量损害，破坏骨块多，方法复位及固定存在困难，多选用手术医治。①股骨近端断定钢板技能：该技能遵从BO准则[14-15]，是一种新式微创钢板。该技能将惯例加压接骨板和生物性内固定技能相结合，可接受规范螺钉和成角安稳性的断定螺钉。股骨近端断定钢板技能的特色在于螺钉与接骨板紧密结合不存在松动现象[16-17]，且内涵安稳性较强，可添加骨折块钢板与螺钉之间的固定强度，添加抗旋转才能，下降骨折复位风险。在断定结构上，钢板与螺钉在接骨板中无需严厉预弯，可以削减术中时刻。螺钉可向不同方向穿插规划，不只进步内固定的抗拔才能，并且利于患有骨质疏松的骨折患者。②动力髁螺钉技能（DCS）：动力髁螺钉技能开始使用在股骨远端的髁间骨折，近年来逐步对股骨转子周围骨折医治中使用[18]。DCS技能作用原理类似于悬臂梁体系，负重时先对钢板的短臂进行负重力，随后涣散到各个螺钉上，该原理合适股骨近端解剖特色和髋部生物力学要求。DCS螺钉适用于逆粗隆骨折兼并股骨中上段严峻破坏患者，如初次内固定失利或不愈合者，DCS螺钉可对其进行翻修。现在，临床研讨中并未彻底断定DCS技能临床作用优于钢板固定[19]。相关研讨显现，切开复位DCS固定医治股骨转子下骨折的骨折愈合率高达80%，但对晚年不安稳骨折患者来讲，该医治办法失利率并无下降趋势[20]。更有研讨显现，DCS固定股骨转子下骨折技能并不合适晚年患者[21]。③动力髋螺钉技能（DHS）技能：是由宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉衔接构成，其优势在于静力加压的一起，可涣散作用与股骨头的应力，安稳骨折部位，加速骨折部位的愈合。该技能中，动力加压螺钉和松质骨钉或皮质骨钉可加固近端骨折块，进步骨折近端固定强度。④微创固定体系（LISS）：是由接骨板和断定螺丝钉构成。经过生物力学的研讨发现，LISS接骨板对骨质疏松骨折及假体周围骨折具有较好的固定作用[22]。⑤骨外固定器：是一种单臂外固定支架，是介于手术和非手术之间的一种穿针外固定法，适用于兼并多滑动髋螺钉和其他髓外顶板内固定的外固定器医治。其医治作用与滑动髋螺钉类似，但并发症较多，包含针道感染、外固定松动以及内翻及短缩变形等。
5.2髓内固定技能
髓内固定多为闭合复位，可维护骨折端的血液运转，具有临床切断较小、术中出血量少、手术时刻短等优势。相关研讨显现，髓内固定技能的术后并发症和不愈合率均较低[23-24]。①股骨重建钉技能：股骨重建钉是由近端2枚6.5 mm拉力螺钉与主钉构成交锁构成，对股骨头颈旋转操控较好[25]。该技能主钉可对股主干构成中轴固定，并经过髓腔中心涣散应力，防止应力的过度会集。手术中无需重建内侧皮质连续性。股骨重建钉技能的骨折愈合率较高，且髋关节、膝关节等功能恢复杰出[26-27]。②股骨近端髓内钉技能：该技能具有臂短、弯矩小、滑动加压等特色，且技能上添加防旋螺钉，使得骨折端的防旋、抗拉及抗压才能增强。远端锁钉与远端钉尾可涣散应力，固定不安稳骨折部位。该技能中的螺旋刀片交锁设备的强度和所能接受的屈服应力均优于其他交锁办法[28]。此外，交锁髓内钉无须进行植骨，重建内侧皮质，因而是股骨转子下骨折的最佳内固定物。③人工髋关节置换：关于严峻破坏性股骨转子下骨折并伴骨质疏松的患者，在使用其他固定办法失利后可选用人工髋关节置换医治，其可以有用恢复患者负重才能，削减并发症的发作，进步患者日子质量。临床以为，其首要优势在于前期答应患者彻底负重[29-30]。
综上所述，股骨转子下区域是一个较为杂乱的骨折区域，确诊和医治前需对其进行充沛的评价和内固定的挑选。
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（收稿日期：2017-01-04 本文修改：祁海文）