桡骨远端骨折的医治：两种不同办法医治桡骨远端骨折的比较剖析
乔晓光+张雪华+曹雨+等
[摘要] 意图 运用骨折AO分型，比较两种桡骨远端骨折医治办法的作用。 办法 选取2009年1月～2012年9月收治85例桡骨远端骨折患者，将其分为保存组（选用闭合复位石膏或夹板外固定医治）和手术组（切开复位断定钢板内固定医治），经过X线丈量掌倾角、尺偏角，比较两组患者的Cooney评分和DASH评分。 成果 85例骨折悉数愈合。Cooney评分保存组优良率72%，手术组优良率88.6%。DASH评分保存组12.6分；手术组5.5分。两组Cooney评分间差异无统计学含义（P>0.05），DASH评分间差异有统计学含义（P<0.05）。两组在C型骨折的医治中差异有统计学含义（P<0.05），手术医治优于保存医治。 定论 桡骨远端骨折应依据骨折分型选用不同办法医治，C型骨折手术医治作用优于保存医治。
[关键词] 桡骨远端骨折；AO分型；内固定；办法复位
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）25-0047-04
Comparison between two kinds of treatment for distal fracture of radius
QIAO Xiaoguang ZHANG Xuehua CAO Yu FAN Tao SUN Guiyao WANG Guibin
Department of Orthopaedics，Shuangqiao Hospital in Chaoyang District of Beijing，Beijing 100121，China
[Abstract] Objective To apply AO classification to the comparison between two kinds of treatment suffering from distal fracture of radius. Methods From January 2009 to September 2012， 85 patients suffering from distal fracture of radius were divided into two groups， which were respectively treated with internal reduction and manual reduction. By measuring volar tilting angle and ulnar inclination with X ray， the outcomes were observed； and the result was presented through the Cooney score system and the DASH score system. Results All of the 85 patients suffering from distal fracture of radius were recovered. According to the Cooney score， the non-operation groups excellent rate was 72%， while the one for the operation group was 88.6%. According to the DASH score， the non-operation group scores 12.6； in the meantime， the operation group scores 5.5. According to the Cooney score， there was no statistical difference between the outcomes（P>0.05）； on the other hand， with statistical difference between them（P<0.05）， according to the DASH score. The difference between the outcomes for distal fracture of radius（Type C） was statistically significant（P<0.05）. Internal fixation is superior to Manual reduction. Conclusion Patients suffering from distal fracture of radius should be treated on the basis of the fracture classification， and internal fixation is superior to Manual reduction for distal fracture of radius（Type C）.
[Key words] Distal radius of fractures； AO classification； Internal fixation； Manual reduction
桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折之一，占急诊骨折的17%，占前臂骨折的75%[1]。以往根本上都选用办法复位、石膏固定的办法医治，部分患者作用尚可，但关于那些高能量损害、破坏性的桡骨远端骨折作用欠佳。跟着内固定技能的开展，人们对生活质量要求进步，部分患者选用了切开复位内固定术。在实践工作中，终究挑选何种办法医治桡骨远端骨折，成为骨科不断争议的问题。我院自2009年1月～2012年9月选用非手术医治及手术医治，并获得完好随访的85例桡骨远端骨折病例做开端总结，现报导如下。
1 资料与办法
1.1 一般资料
本组85例患者（归入规范：①年纪>18岁；②伤后48 h就诊；③印象学资料完善）。其中男32例，女53例，年纪26～88岁，均匀58.6岁，均为单侧闭合性骨折，兼并尺骨茎突骨折26例，脊柱及其他部位骨折15例。走路跌倒致伤66例，交通伤12例，其他损害7例。兼并内科疾病59例，首要为高血压、糖尿病、心脑血管病、恶性肿瘤等。伤后均于2 h～2 d内就诊，均惯例摄X线片。85例患者依照医治办法分红手术组和保存医治组（表1），两组在性别、年纪及骨折类型方面比较均无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 医治办法
1.2.1 非手术医治（办法复位） 50例患者均在局麻下进行办法复位，由2～3名医生一起进行。局麻成功后，牵引复位，腕部变形消失，手指活动自若，特别是拇指的伸、屈、收、展活动康复，断定复位满足后，在牵引下石膏或夹板外固定。3～4周后依据X线片决议是否改为功用位外固定，6～8周后，依据骨折愈合状况决议是否拆在外固定，进行腕关节非稳健功用操练。今后每月复查一次，直至骨折彻底愈合[2]。
1.2.2 手术医治 手术在臂丛麻醉下进行，依据骨折类型挑选手术办法及内固定资料，一般选用适宜的斜T型解剖加压钢板内固定（图1），术后依据骨折安稳状况决议腕手关节功用操练强度。挑选掌侧入路，在桡侧腕屈肌和桡动脉之间进行暴露。辨认并牵开拇长屈肌后，看到深面的旋前方肌，“L”型别离掀起，为了便利骨折复位，可进一步松解肱桡肌腱。对移位的掌侧骨皮质行办法整复使其复位，从桡骨茎突置入一枚克氏针，穿过骨折线，暂时固定，用牵开器撑开，充沛暴露术野后置入钢板。拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉彻底拧紧前去除克氏针。术中X线证明骨折获得解剖复位，钢板螺钉方位满足。
1.3 Cooney腕关节评分
痛苦：无痛苦25分，偶感细微痛苦20分，可耐受的痛苦15分，剧烈痛苦0分；功用状况：康复伤前功用25分，轻度受限20分，显着受限但有部分活动功用15分，失掉活动功用0分；活动范围：腕关节屈伸弧度≥120°为25分，91°～119°为15分，51°～90°为10分，≤30°为0分；握力：达伤前水平为25分，正常水平的75%～99%为15分，50%～74%为10分，25%～49%为5分，≤24%为0分。规范：优90～100分，良80～89分，中65～79分，差65分以下。
1.4 统计学剖析
选用SPSS17.0 统计学软件进行剖析，对两组患者的Cooney评分和DASH评分别离选用Wilcoxon秩和查验和独立样本t查验。
2 成果
2.1 解剖学要素比较
85例患者均获得随访。随访时刻均匀12个月，X线片显现骨折悉数愈合。手术医治组无伤口感染，无针道感染，无内固定开裂。两组病例中均未呈现肌腱磨损开裂，Sudeck综合征及腕部神经损害。办法复位外固定组B、C 型骨折呈现不同程度移位、短缩及掌倾角、尺偏角视点丢掉。手术医治组患者均得到解剖复位（表2）。医治前差异均无统计学含义（P>0.05）；保存组和手术组医治后的掌倾角、尺偏角比较差异有统计学含义（P<0.05），两组桡骨轴向短缩的比较差异无统计学含义（P>0.05）。
表2 两组医治前后解剖要素的比较（x±s）
注：选用t查验有α=0.05，单侧t≥1.645，双侧t≥1.96，P<0.05
2.2 Cooney评分与DASH评分
85例随访患者Cooney评分：保存组患者20例为优，16例为良，10例为中，4例为差，优良率72.0%；手术组18例为优，13例为良，4例为中，优良率88.6%，手术组患者均对作用满足。DASH评分：保存组12.6分，手术组5.5分。两组Cooney评分间差异无统计学含义（P>0.05），见表3。而（12.60±3.69）分，医治组DASH评分为（5.51±1.17）分，显着低于保存组的差异有统计学含义（因为两组方差不齐，选用两独立样本t查验t=12.69，P<0.01）。两组C型骨折保存医治后：良1例，中3例，差4例；手术医治后：优2例，良5例，中3例，两组比较差异有统计学含义（P<0.05），手术医治显着优于非手术医治。
表3 两组患者Cooney评分比较
注：选用Wilcoxon秩和查验有Z=-1.60，单侧P=0.0570，双侧P=0.114
3 评论
桡骨远端骨折约占急诊骨科患者的1/6。女人患者显着高于男性患者，跟着年纪的添加，其发作率逐步上升，其原因与高龄及女人绝经后骨质疏松相关。跟着我国晚年人口的不断增加，桡骨远端骨折的发作率近年不断增高。因为晚年人都伴有不同程度的骨质疏松，当腕关节遭受较轻外力时，也易发作桡骨远端骨折，乃至发作较多严峻的破坏性骨折及关节内骨折，一起也可并发尺骨茎突骨折。假如医治不及时或医治不妥，可留传严峻的腕关节功用障碍。因为晚年人都兼并有不同程度的内科疾病，特别是严峻的心脑血管疾病，骨折发作后，常导致原发病病况加剧，为骨折医治带来了许多困难，是现在临床医治晚年骨折的一大难题，也是在医治办法上引起许多争议的关键所在。依据所受外力的不同，仍可分为Colles骨折、Smith骨折和Barton（掌侧、背侧）骨折。咱们测验选用AO的分类法辅导手术的医治在必定程度上处理了这个问题。按AO分类法将桡骨远端骨折分为关节外骨折（A型）、部分关节内骨折（B 型）及杂乱关节内骨折（C型）3 种根本类型。当桡骨远端骨折后，不论采纳何种医治办法，首要康复其关节面滑润完好性，掌倾角、尺偏角及下尺桡关节安稳性，并前期进行合理康复功用训练[3、4]。
现在临床医治桡骨远端骨折的办法许多，并存在较多争议，特别是近年骨科内固定资料的不断更新，为手术医治供给了较先进的条件。传统的办法复位石膏夹板外固定医治办法[5]被许多医生抛弃运用，临床运用越来越少，且有许多年青的医生不了解、不懂得运用这种传统办法，这一点也应引起重视。在运用办法复位石膏或夹板固定医治晚年桡骨远端骨折时，应留意以下几点：①复位前要做好各项预备，依据患者全身状况做出点评，特别是并发较重的心脑血管疾病者，对麻醉作用要求较高，因痛苦影响，骨折后心情严峻，极易使原发疾病加剧，乃至危及生命。②外固定方位及松紧度要适中，因晚年人对痛苦影响敏感度较差，石膏或夹板过紧加之骨折后腕部软组织肿胀，可致部分骨突处皮肤坏死，复位固定后惯例摄X线片了解骨折复位状况，如在可接受的范围内，可在术后3、7、14、21 d复查X线片，并及时调整石膏夹板的松紧度，避免肿胀逐步衰退，外固定过松至复位丢掉，骨折处移位。③待骨折处有纤维粘连，少量骨痂时，应在医生辅导下进行腕关节功用操练，依据骨折愈合状况，决议功用操练的强度，所以临床随诊非常重要，应引起临床医生的高度重视。本组病例经过AO分型后，部分选用保存医治的患者呈现不同程度骨折移位、短缩及掌倾角、尺倾角视点丢掉。以上病例都归于损害较严峻的C型骨折，对骨折呈破坏性或兼并骨质疏松患者，经过办法复位尽管到达复位要求，但医治过程中解剖联系很难保持，故后期对腕关节功用发作不同程度影响，留有不同的后遗症。因而，关于损害较为严峻的关节内骨折（C型骨折）主张采纳活跃的手术医治。
美国骨科医生协会（AAOS）最新发布的《桡骨远端骨折医治攻略》主张对无法获得杰出闭合复位的不安稳性桡骨远端骨折病例进行手术医治，而非保存医治。不安稳性桡骨远端骨折的特征包含初始背侧成角>20°、背侧破坏>50%或超越干骺端直径、关节内骨折有移位、关节面台阶>2 mm、桡骨短缩>10 mm、年纪>60岁、伴有尺骨骨折和骨质疏松等[6]。关于B型、C型的桡骨远端骨折，其关节面的别离和陷落大于2 mm，单纯办法复位常无法使陷落的关节面平坦，骨折块复位，选用切开复位钢板螺钉内固定手术医治办法，则可前期开端活动腕关节，进行功用训练，无疑关于避免骨折病的发作具有重要含义[7]。本组对有移位的关节内骨折、破坏性骨折者，选用掌侧入路斜T 形断定钢板做内固定，骨残缺者一起植骨，获得较为满足的作用。断定钢板与一般钢板比较具有以下优势：①断定钢板与断定螺钉之间的锁扣式固定，构成“内支架”[8、9]，使骨折断端的安稳依托断定螺钉构成一个全体，而不是像一般钢板固定那样，需求骨与钢板界面的摩擦力来供给安稳，然后进步了骨折断端的安稳性，避免了一般钢板因螺钉松动、螺钉对骨的操纵力削弱而导致钢板对骨折固定作用的损失，有用避免后期继发复位丢掉。②“T”形断定钢板远端横行部分的多视点螺钉，能够构成强壮的抗拔出合力，故对骨质疏松者尤为适用。③断定钢板遵从外固定的生物学准则，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力，不剥离或较少剥离骨膜，保留了钢板下方骨皮质的血运，减少了对骨折愈合的影响。因而，断定钢板是契合生物学及生物力学观念的内固定器[10、11]。
回忆性剖析85例桡骨远端骨折病例，能够得出以下定论：不同骨折类型选用不同医治办法。依照AO分型中A 型，部分B 型桡骨远端骨折选用办法复位可获得较好作用；C型桡骨远端骨折选用T 形断定钢板内固定医治能够到达较好的复位和固定作用，腕关节功用康复满足。不管何种类型骨折，假如挑选适宜的医治办法均可到达满足作用。
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（收稿日期：2015-02-09）