骨质疏松的研究进展：补钙对骨质疏松骨折防备效果的研究进展
高春林++++++姜虹++++++唐家广++++++侯树勋
[摘要]弥补钙质和维生素D被以为是防治骨质疏松的根本办法，但是其作用却并不抱负，研讨定论也缺少一致性。有研讨以为，补钙对骨质疏松骨折有防备作用，但也有许多研讨得出了否定的定论。并且，对补钙是否应该联合维生素D、补钙的详细途径与详细剂量等问题，还存在许多争议。本文经过搜集这方面最新的研讨资料，尤其是行列研讨、随机对照研讨和Meta剖析，深入探讨补钙对骨质疏松骨折的防备作用，以期能够协助人们更合理地制定补钙计划。
[关键词]骨质疏松症；骨折；钙；维生素D；防备
[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（c）-0015-03
[Abstract]Calcium and Vitamin D have widely been recommended for older individuals as a basic therapy to prevent osteoporosis and subsequent fractures，but the effect is not very ideal and research conclusion is a lack of consistency.Some studies support the preventive effect of calcium intake for osteoporosis and fractures，but others may not.And it is not yet clear which benefits more，Calcium with or without vitamin D，from dietary or supplementations，with low or high dose.This review analyzes the high grade evidence，such as cohort studies，randomized controlled studies and Meta analysis from recently published literature，to analyse the efficacy of calcium intake，and present some suggestion for the public to make suitable calcium regime.
[Key words]Osteoporosis；Fracture；Calcium；Vitamin D；Prevention
骨質疏松是晚年人骨折的重要原因，细微的外伤就能够发作骨折。一般以为，弥补满足的钙质和维生素D，能改进骨质疏松，防止骨质疏松骨折的发作。各种健康辅导和攻略[1-3]也引荐经过补钙和维生素D来防治骨质疏松。但也有较多研讨证明，弥补钙质（联合或不联合维生素D）不能有用改进骨密度，也不能下降骨质疏松骨折的发作率，因此，现在在我国乃至全球掀起的全民补钙的热潮是否真的能使群众获益，至今还没有清晰的定论。本文查阅了相关文献资料，对现在的最新观念进行剖析。
从美国补钙攻略说起，2014年4月，美国骨质疏松基金会（National Osteoporosis Foundation，NOF）发布了骨质疏松症防治攻略[2]，主张日常钙摄入规范为：50～70岁男性：1000 mg/d；>50岁女人及>70岁的男性：1200 mg/d。维生素D摄入规范：关于≥50岁人群，维生素D摄入量为800～1000 IU/d，高危患者应监测血清25-羟维生素D[（25（OH）D）]水平，主张维持在75 nmol/L（30 ng/ml）左右。
NOF的攻略根据三篇重要的文献，别离是Chapuy等[4]在1994年宣布在《新英格兰杂志》上的对高龄女人的随机对照研讨（randomized controlled trail，RCT）； 2007年Tang等[5]在《柳叶刀》杂志上宣布的Meta剖析以及2011年12月美国卫生部的Tufts循证医学实践中心（EPC）宣布的Meta剖析[6]。
在这些研讨和NOF的攻略影响下，各个国家别离建立了自己的补钙攻略[1-3]，要求年纪>50岁的人群钙摄入量每天到达800～1200 mg、维生素D 400～800 IU。实际上居民每天正常饮食摄入钙为300～800 mg（美国500～700 mg[2]、英国600～800 mg[7]、我国350～400 mg[1]），中心的缺口需求其他钙剂来弥补，因此全世界掀起了补钙的热潮。
1994年的Chapuy等[4]对法国3270位均匀年纪为84岁（69～106岁）的晚年女人进行了RCT研讨。这些晚年女人均寓居于养老院，其医治前血钙浓度和维生素D3浓度的均匀值均低于正常[8]，甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）均匀值坐落正常高值。该行列终究有1764例（占54%）目标获得18个月随访（失访目标中有17%的目标因其他原因逝世），成果发现补钙和维生素D（简称钙+D，下同）组髋部骨折的发作率下降了43%、非脊柱部位骨折的发作率下降了32%，血清PTH浓度较医治前下降44%、血清25（OH）D浓度较医治前升高162%。3年后随访[4]，髋部骨折发作率下降了23%、非脊柱部位骨折发作率下降了17%。这项研讨提示补钙对骨质疏松骨折有十分好的防备作用。
但是，其他的RCT研讨都没有获得这么显着的成效，有的乃至呈现了相反的定论[9-11]。究其原因，首要就在Chapuy等[4]的研讨目标为养老院高龄白叟，而其他研讨所归入目标则有较大不同。
补钙能否有用改进骨密度
2005年，Jackson等[12]报导了对36 282名绝经后女人的RCT研讨，研讨目标年纪为50～79岁，其间52%的参与者都曾承受雌激素医治，均匀随访时刻为7年。成果发现，钙+D组比安慰剂组髋部骨密度增高1.06%，全身全体骨密度无差异，髋部骨折发作率也无显着差异，一起泌尿系结石危险却有所添加。Prince等[13]于2008年对120名活动能力正常、年纪介于70～80岁的晚年人进行了RCT研讨。1年随访时髋部骨密度在钙+D组改进1.2%，3年和5年随访时改进2.8%和2.2%，髋部骨密度有显着改进的患者首要是25（OH）D低于中位值的患者。2015年Bolland 的Meta剖析[14]归入来自59个RCT研讨的13 790名年纪>50岁的目标，发现经过膳食补钙或保健品、药品补钙，髋部和脊柱骨密度榜首年仅添加0.6%～1.8%，第二年后不再添加。在亚组剖析中，膳食补钙与保健品、药品补钙、单纯补钙与联合维生素D补钙、每日补钙 >1000 mg与<1000 mg、每日补钙量>500 mg与<500 mg、正常膳食钙摄入量<800 mg/d与<800 mg/d比较，差异均无计算学含义。
添加钙摄入并不能显着改进骨密度，可能与骨转化的调控有关。钙和维生素D仅仅骨构成的质料，单纯添加质料而调控要素没有得到很好地调理，骨密度的改进则十分有限。有研讨标明，弥补钙剂后，经过负反馈，成骨目标如碱性磷酸酶（ALP）、Ⅰ型原胶原氨基端前肽（P1NP）等可呈现下降[15-16]，骨吸收的目标如PTH等也下降，这阐明骨构成活性与骨吸收的活性在补钙后均下降，而骨构成活性并没有像期望的那样添加。
2010年，Salovaara等[17]对北欧3432位65～71岁的女人进行了随访3年的RCT研讨，成果发现，虽然钙+D组的骨折发作率有所减低，但差异无计算学含义，因此以为补钙和维生素D不能削减晚年人任何部位的骨折。2011年12月，美国卫生部部属Tufts EPC更新了他们之前的Meta剖析，归入16篇RCT研讨[6]，发现弥补钙剂和维生素D能够使全体骨折发作率下降12%（1%～21%），但关于不同的人群成果有差异，关于寓居于养老院、需求护理的高龄人群，骨折危险下降29%（11%～42%），关于能进行正常社区活动的晚年人群，骨折发作率没有差异。并且，单纯摄入维生素D不能防备骨折。一起，补钙和维生素D虽然能削减乳腺癌的发作，但一起也可能添加前列腺癌的发作。
2015年8月，Bolland等[18]在BMJ杂志上宣布Meta剖析，关于膳食补钙，归入了2篇RCT和50篇行列研讨，共归入了超越85万个研讨目标，随访2～19年，成果以为没有充沛依据证明膳食补钙能下降骨折的发作率。而关于保健品、药品补钙，共归入了26篇RCT研讨共69 107名目标，发现补钙后全体骨折危险下降11%、脊柱部位骨折危险下降14%，但异质性剖析发现各文献报导成果差异较大、宣布偏倚较大。提取偏倚低的文献，发现运用保健品、药品补钙，不论基线钙摄入量多少、联合或不联合维生素D，对任何部位的骨折都沒有防备作用[18]。
美国NOF在2016年1月再次更新了Tufts的Meta剖析[19]，经过建立严厉规范只归入8篇RCT研讨（部分研讨只归入了其间的亚组），共30 970个研讨目标（48%的目标来自美国妇女健康协会），发现联合钙剂和维生素D能使全体骨折率下降15%（2%～28%）、髋部骨折率下降30%（13%～44%）。
补钙对骨质疏松骨折有无防备作用的争辩还远没有结束。因为影响补钙作用的要素许多，并且此类研讨需求样本量大、时刻长，因此随访率和依从性很难得到确保，得出精确定论的难度也较大。
骨质疏松症的发作与年纪、性激素（雌激素）、PTH、维生素K、垂体功用等要素有关，血钙及骨钙的调理受多种激素的影响，当然也受质料（钙和维生素D）供给的影响。但质料供给缺乏好像不是最首要原因，比较显着的比如就是女人绝经后骨密度下降显着提速，这阐明骨质疏松发作更重要的是遭到激素等调控要素的影响。
从各个RCT研讨和Meta剖析的数据能够发现，除了少量报导补钙可能添加骨折发作率[9-11]外，大部分报导补钙后骨折发作率呈下降趋势，但下降程度未到达计算学上的“差异”的要求，这也阐明，补钙对一部分人群作用好，对另一部分人群作用不抱负，对不同人群的研讨好像更能阐明问题。许多研讨也提示，关于年纪>70岁的白叟或长时间寓居在养老院日子需求护理的白叟，补钙的确能显着下降骨折的发作。此外，是否存在长时间的钙和维生素D摄入缺乏也决议了是否需求添加钙摄入。关于这些人群，添加钙摄入可显着改进骨质疏松，下降骨折危险[6]。
总归，从现在的研讨来看，还没有足够的依据证明，补钙能下降正常饮食的中晚年人群的骨质疏松骨折发作率。正常的饮食、添加日晒、恰当活动的防备作用可能比单纯补钙更好[20]。关于年纪>70岁的晚年人，恰当补钙有助于削减骨质疏松性骨折，但应警觉相关的不良反应。
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