颈椎后路单开门椎管扩展成形术 颈椎后路单开门椎管扩展成形术后轴性症状的研究进展
吕福豹++宋文慧
[摘要] 颈椎后路椎管扩展成形术是医治多节段脊髓型颈椎病、发育性/退变性颈椎管狭隘、颈椎后纵韧带骨化症的经典术式，手术近远期作用好。可是有些患者在手术后能够呈现轴性症状，而且发病率高，严峻时会影响患者的日子和作业。术后轴性症状发作的切当机制尚不彻底清楚，现在以为首要和颈椎后伸机制的损坏及颈椎活动度的削减有关。现在对轴性症状的医治尚无特效办法，大部分学者通过对传统颈后路单开门椎管扩展成形术进行改进来削减轴性症状的发作。
[关键词] 轴性症状；单开门椎管扩展成形术；脊髓型颈椎病；研讨进展
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）04-0164-05
Research progress on axial symptoms of cervical posterior open-door laminoplasty
LV Fubao1 SONG Wenhui2
1.Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China； 2.Department of Spinal surgery，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China
[Abstract] Laminoplasty is a classic surgical procedure which has achieved good efficiency in both short-term and 1ong-term fellow-up result in the treatment of multi-segment cervical spondylotic myelopathy，developmental cervical spinal canal，degenerative cervical spinal canal stenosis and ossification of the posterior longitudinal ligament. However，many patients who were procedured cervical spine surgery emerge the complication of axial symptom and the rate of this complication is very high.The serious axial symptom will affect the patient's life and work.Although the precise pathological mechanism of axial symptoms is unclear yet，most of surgeons consider that it is related to the damage of cervical extension mechanism and the decrease of range of motion of cervical spine.There is no efficient treatment for axial symptom nowadays，so most of researchers reduce the incidence of this complication by improving the traditional laminoplasty.
[Key words] Axial symptom；Laminoplasty；Cervical spondylotie myelopathy；Research progress
颈椎病的发病率在逐步上升并呈低龄化趋势。在颈椎病的分型中，脊髓型颈椎病风险最大，前期手术有杰出的作用。颈后路单开门椎管扩展成形术是医治脊髓型颈椎病（多节段）、颈椎管狭隘（发育性/退变性）、颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）的一种常用手术办法，近远期随访成果证明，该术式在免除神经压榨，改进神经症状都具有实在、持久的作用。它通过扩展颈椎管，凭借“弓弦效应”使脊髓向后漂移，使颈脊髓腹侧得到直接减压，该术式关于>3 个节段的脊髓型颈椎病变有共同优势[1]。可是该手术术后常会留传或呈现颈肩背部痛苦、颈肌生硬以及颈部活动受限等症状，Kawaguchi Y等[2]在1999年初次界说这组症状为颈椎轴性症状（axial syndrome，AS）。研讨计算发现术后AS的发作率乃至高达45%～80%[3]，症状持续时刻不定，有些患者乃至长达十余年，患者的日子及作业遭到严峻影响。因其发作率较高，持续时刻长，得到患者和医生的广泛重视。本文就颈后路单开门手术后轴性症状的相关研讨进行总述，进一步了解其疾病特色、发病机制，进而采纳防备措施及解决方案，下降轴性症状的发作。
1 AS的临床特色
颈椎术后AS根据其临床表现即可确诊。AS首要表现为颈肩背部痛苦、颈部生硬，肌肉痉挛及活动受限。大多患者劳累后呈现，歇息后可恰当减轻，而且症状重复呈现，影响患者日子及作业。上述症状可一种或几种一起发作，一侧或双侧一起呈现。一般患者于術后下床或坐起时开端逐步呈现AS，有的发作则较晚。AS也可术前既已存在，表现为术后症状加剧。AS与术后前期伤口痛苦和神经根性牵拉症状是有差异的，严峻的轴性症状经理疗和药物医治作用欠安。AS发作的首要原因并不是颈椎手术引起，但往往因手术诱发或加剧，影响手术的归纳作用。Hosono N等[4]报导，AS痛苦部位呈现的时刻及持续时刻也不尽相同，其间肩部痛苦发作较早，其次为颈部痛苦，而肌肉痉挛呈现较晚；而颈部痛苦持续时刻最长，其次为肩部痛苦，而肌肉痉挛康复较快。
1.1 AS与手术切断引起痛苦的首要差异
①规模不同。手术伤口一般约束在切断周围，定位清晰，而AS散布更广，一般散布于颈后部及两边，上至头顶向下可达肩胛骨两边，常常定位不清晰。②持续时刻不同。手术伤口引起痛苦常发作在术后前期，一般经理疗和肌肉功用练习，一般3～6个月显着缓解。而AS持续时刻较长，医治作用一般，有的乃至持续长达十余年[5]。
1.2 AS与术后根性症状的差异
Scoville WB等[6]初次报导颈后路全椎板切除患者并发C5 神经根麻痹，颈椎管扩展后，受压的脊髓向背侧漂移，使腹侧的神经根受牵拉，因C5神经根较其他颈神经根解剖最短，且颈椎前凸定点在C4～5水平，所以颈脊髓在C4～5节段向后漂移最远，所以C5神经根受牵拉损害最严峻，首要表现为术后一侧或两边的三角肌区感觉麻痹，三角肌肌力削弱，但不伴有显着脊髓压榨症状，一般6个月内逐步康复。而AS首要散布不确定，神经定位不清晰，散布区域更广，时刻更长，首要表现为痛苦，而感觉、肌力一般正常。
1.3 AS与神经症状改进的联系
大多数研讨标明，术后神经功用的改进首要和患者神经损害程度、病程长短、患者年纪、病理类型、外伤要素、开门间隔及视点及门轴的安稳性有关[7]，而AS与神经功用改进无关[1]。但Yoshidatn M等[8]比较术后神经功用改进在轻、中、重度轴性症状组中的差异，发现在中度和重度轴性症状组之间神经功用改进率有差异，且均低于轻度轴性症状组，而且提出关于神经功用较差的患者，轴性症状的发作或许因脊髓向后漂移导致或加剧。
2 AS的发病机制及防备措施
2.1 AS的发病机制
现在术后AS的发作机制仍不彻底清楚。很多研讨发现首要和颈椎曲度改动和活动度的削减有关。
2.1.1 AS与颈椎曲度的联系 颈椎的正常生理曲度为轻度前凸，可添加緩冲震动的才能，加强脊柱安稳性。康复及保持正常颈椎生理曲度，对保持及康复颈椎生物力学有重要意义。Nolan JP等[9]指出保持颈椎静态安稳的首要要素由棘突、棘上和棘间韧带组成的颈椎后方韧带复合体及其上附着的肌肉组成。Maeda T等[10]的研讨发现，颈椎术后正常生理曲度的保持首要靠颈后肌肉、韧带复合体，而非骨性交融或内固定物。颈后路手术惯例剥离一侧或双侧椎旁肌，有的乃至切除部分棘突及其上附着的韧带，这些要素都会损坏颈椎后方韧带复合体，然后损坏颈椎结构的安稳。颈半棘肌是保持颈椎后方动力安稳的首要结构，首要附着于C2棘突上。研讨[11]发现，术中损害颈后伸肌群尤其是颈半棘肌，颈椎正常生理前凸消失，是导致AS发作、加剧的首要要素。张为等[12]也以为，术中损害颈半棘肌后，不能很好保持颈椎正常序列，生理曲度改动，然后呈现AS。有学者[13]提出在颈椎前路手术后也会呈现AS，AS的呈现与术后椎间高度的改动显着相关。前路手术过度撑开椎体间会引起颈椎曲度的改动，然后添加颈椎后方肌肉、韧带复合体的张应力，保持颈椎曲度的肌肉、韧带以及关节囊等结构遭到的纵向牵拉力会增大，颈后部生物力学状况发作改动，长时刻后，颈部活动会呈现肌肉、韧带等劳损而且加快退变，然后呈现AS[14]。Kawakami M等[15]随访60例颈前路减压、植骨交融手术的患者，有AS者23例，AS显着者其交融节段后凸的发作率显着高于无AS者，所以估测AS的发作或许与颈椎的曲度改动有相关性。曹俊明等[16]随访颈椎前路减压、椎间植骨交融手术的患者，于颈椎人工椎间盘置换手术的患者比较，其术后颈椎后凸的发作率更高，而且其AS发作率也显着高于后者，所以揣度AS的发作或许与颈椎的后凸改动有关。
2.1.2 AS与颈椎活动度的联系 有学者[17]研讨发现颈椎术后AS的发作与颈椎活动度无显着相关性。但孙宇等[18]研讨比较颈椎术后有无AS症状的两组患者，前者颈椎活动度下降显着高于后者。Kawaguchi Y等[2]也发现颈椎术后有AS的患者颈椎活动度显着低于AS轻的患者，因而以为颈椎术后AS的发作与颈椎活动度削减有性关性。Wade E等[19]随访承受单开门椎管扩展椎板成形术的41例患者中，AS的发作率约40%，且这些患者颈椎活动度下降了约40%。因而，以为颈椎术后活动度的削减在术后AS的发作中起着必定作用。
2.1.3 AS与的颈椎周围软安排遭到影响的联系 颈椎的小关节囊对颈椎的安稳性起着很重要的作用，颈椎正常活动时，颈椎的小关节也会活动。传统的丝线悬吊法单开门椎管扩展成形术将丝线悬吊在小关节囊周围，针线或许会影响或损害小关节囊周围安排中存在的颈神经后支，然后引起该神经分配的肌肉的痛苦和痉挛。此外，悬吊的小关节囊会跟着颈椎的活动而发作影响性炎症反响，呈现颈部痛苦，一起悬吊的丝线也会进一步影响其周围软安排加剧炎性反响，导致颈部痛苦和肌肉痉挛[20]。
2.1.4 与术后康复医治的联系 颈后路单开门椎管扩展成形术后惯例佩带围领制动以保持颈椎的安稳性，而长时刻佩带围领导致颈椎活动削减，颈椎后伸肌群粘连乃至萎缩，颈后韧带、关节囊安排挛缩及肌筋膜炎，使颈椎正常的生理前凸减小，然后呈现或加剧AS。颈椎术后不正确的颈项肌功用练习也会导致颈椎后凸变形的发作[21]，呈现或加剧AS。因而咱们应该进一步研讨讨论颈部围领制动的时刻，咱们能够恰当对术中开门侧固定坚实的患者缩短颈部围领制动时刻，并尽早进行正规的功用练习，来削减AS的发作率，或许缓解AS的症状[22]。
2.2 防备措施
现在削减AS的发作首要是通过改进手术办法、缩短颈围固定时刻、术后前期加强颈部康复练习。
2.2.1改进手术办法 近年来许多学者对颈后路单开门椎管扩展成形术改进来下降AS的发作，大致分为：颈椎后方韧带复合体重建手术、颈椎小规模侵袭性手术及运用内固定技能改进。Hosono N等[23]规划的重建手术为保存C7棘突的C3～6椎管扩展成形术，没有剥离C7棘突上的韧带和肌肉，发现术后早晚期AS的发作显着下降。Takeuchi K等[24]规划了C3椎板切除C4～7椎管扩展成形术，术中尽或许少的露出C2～3空隙，完好保存颈半棘肌附着于C2棘突上，保存术后颈半棘肌功用，保持颈椎正常曲度，削减了对颈椎活动度的影响，下降术后AS症状的发作。Okada M等[25]规划保存颈后棘突韧带复合体的椎管扩展成形术，此手术在神经功用改进上有很好的优势，而且显着下降了AS的发作率。Kotani Y等[26]规划了保存颈深部伸肌的双开门手术办法，与传统双开门手术后患者比较，保存颈深部伸肌的双开门手术不只显着缓解患者神经症状，而且AS的发作率及严峻程度也显着下降。Shiraishi T等[27]规划了小规模侵袭手术，跳动性椎板切除术，即发作压榨节段的全椎板切除和其他节段的头侧椎板切除，不损害棘突上的肌肉，对颈椎后伸的损害显着减小，下降了AS的发作率。Tsuji T等[28]规划出一种小侵袭性手术既挑选性椎管扩展成形术，颈后部肌肉和双侧小关节的损害显着削减，然后下降AS的发作，但该术式脊髓向后漂移间隔有限，需挑选适宜病例。孙宇等[29]规划了改进内固定来削减AS的发作，既运用“锚定法”改进丝线悬吊法单开门椎管扩展成形术，防止了丝线悬吊对小关节囊及周围软安排的损害，而且得到比较坚实的门轴安稳，能够前期进行术后康复练习，然后削减术后AS的发作。
2.2.2 缩短颈部围领制动时刻、加强颈部前期功用练习 颈椎术后长时刻颈围制动能够显着维护颈椎安稳性，但彻底约束了颈椎活动，使颈后伸肌群粘连乃至萎缩，颈后韧带、关节囊安排挛缩及肌筋膜炎，使颈椎正常的生理前凸减小，也是导致术后AS呈现的原因之一。有研讨[10]以为，关于颈后路单开门椎管扩展成形术门轴侧固定坚实的患者，鼓舞前期去除颈围，并进行正确的颈部肌肉的功用练习是很有必要的。Takeshi M等[30]研讨发现，颈椎肌肉、韧带和弹性瘢痕安排对术后颈椎生理曲度和活动度的保持起着至关重要的作用，颈后路单开门椎管扩展成形术已将脊髓后方的致压要素免除，术后前期合理的颈部功用活动不会进一步加剧神经损害而影响手术作用，所以没有必要为了促进神经功用的康复而约束和削减颈椎的活动，而且建议术后1周即开端颈项部的功用练习。Yoshiharu K等[31]针对轴性症状发作的或许病因，提出的归纳防治战略：包含削减门轴侧的植骨、缩短术后颈围制动的时刻、术后前期合理的颈部功用活动等，随访发现患者颈椎曲度、活动度均得到很好的保持，术后AS的发作率显着下降。Edwards CC等[32]引荐关于承受颈椎减压手术的患者，应尽量运用软围领，而且鼓舞患者前期既进行颈部肌肉的等长缩短练习，能够有用防止颈后肌群粘连乃至萎缩，保持颈椎正常曲度，添加颈椎活动度，进而下降术后AS的发作。
3 医治
现在对AS的医治还没有有用办法，多选用保存医治或对症医治，关于症状重的患者能够长时刻服用药物或结合中医医治缓解症状。桑裴铭等[33]比较加巴喷丁胶囊和塞来昔布胶囊在医治颈椎术后轴状症状的作用发现，加巴噴丁胶囊作用更好且副作用小。常晓盼等[34]研讨止痛药物结合针刺疗法来医治AS，发现作用愈加切当，且操作简略。陈敢峰[35]用中药熏蒸加电子生物反馈疗法医治颈椎术后AS，作用较独自运用电子生物反馈疗法要好，而且是体外用药，副作用更小。
4 小结
虽然现在颈后路单开门椎管扩展成形术后AS的发作机制、影响要素、防备和医治等方面还未达到一致，但学者通过很多不断的研讨，对颈椎的生物力学特性研讨比较清楚，而且跟着医学技能的不断发展，学者们在手术办法改进，颈围制动时刻，以及术后功用练习，术后AS医治等方面仍在持续研讨，颈后路单开门椎管成形术后AS的发作率肯定会越来越低，乃至会得到有用医治。
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（收稿日期：2016-10-06）