腹腔镜手术后厌恶吐逆 甲泼尼龙联合托烷司琼防备腹腔镜术后厌恶吐逆的临床研讨

方建勤++++++陆有明++++++叶伟标++++++郑建宇++++++何健芳

[摘要]意图 评论甲泼尼龙联合托烷司琼对防备腹腔镜术后厌恶吐逆（PONV）的效果。办法 回忆性剖析2014年9月～2016年9月在我院行全身麻醉下腹腔镜手术的患者180例。按麻醉诱导前不同的处理办法分三组，各60例，A组：诱导前静脉滴注甲泼尼龙40 mg；B组：诱导前静脉滴注地塞米松8 mg；C组：诱导前静脉滴注生理盐水2 ml；一切患者手术结束时均静脉滴注托烷司琼5 mg，比较三组术后0、6 h及24 h PONV发作率及术后24 h不良反应发作率。成果 A、B组和C组术后0 h PONV发作率别离为6.67%、20.00%、36.67%；术后6 h PONV的发作率别离为13.33%、31.67%、53.33%；术后24 h PONV发作率别离为8.33%、21.67%、38.33%；三组组间两两比较，差异均有计算学含义（P<0.05）；A、B组和C组术后24 h不良反应发作率别离为10.00%、18.33%、40.00%；A组与B组比较，差异无计算学含义（P>0.05），A、B组别离与C组比较，差异有计算学含义（P<0.05）。定论 甲泼尼龙与托烷司琼联合运用可有用防备腹腔镜PONV，值得临床进一步推行。

[关键词]甲波尼龙；地塞米松；托烷司琼；术后厌恶吐逆；腹腔镜

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（c）-0071-04

[Abstract]Objective To explore the effect of Methylprednisolone combined with Tropisetron for preventing postoperative nausea and vomiting （PONV） in patients with laparoscopic operation.Methods A total of 180 patients in our hospital from September 2014 to September 2016 received general anesthesia in laparoscopic surgery were retrospectively analyzed.By different processing methods before induction of anesthesia were divided into three groups，60 cases in each group. dirp A（methylprednisolone，40 mg），group B （dexamethasone，8 mg），and group C（saline，2 ml），they were given intravenouse dirp all before induction of anesthesia.At the end of operations，all the patients would be Tropisetron（5 mg） by injection.The incidence of PONV in three groups of 0，6 h and 24 h，and 24 h dirp postoperative incidence of adverse reactions were compared.Results In group A，group B and group C，postoperative 0 h the incidence of PONV respectively were 6.67%，20.00%，36.67%，postoperative 6 h the incidence of PONV respectively were 13.33%，31.67%，53.33%，postoperative 24 h the incidence of PONV respectively were 8.33%，21.67%，38.33%.there were significant difference between the three groups（P<0.05）.In group A，group B and group C postoperative 24 h adverse reactions incidence respectively were 10.00%，18.33.00%，40.00%.While group A was compared with group B did not significant difference（P>0.05），group A and B were compared with group C，with significant difference（P<0.05）.Conclusion It appeares to be effective of methylprednisolone combined with tropisetron in preventing PONV，which is worth further promotion in the clinical practice.

[Key words]Methylprednisolone；Dexamethasone；Tropisetron；Postoperative nausea and vomiting；Laparoscope

術后厌恶吐逆（postoperative nausea and vomiting，PONV）备受外科医师重视，是全身麻醉术后常见并发症之一[1]。腹腔镜手术与PONV的发作亲近相关，致PONV的发作率高于非腔镜手术。PONV可使患者术后遭受苦楚或兼并创伤愈合推迟，电解质紊乱等并发症，乃至导致吸入性肺炎等[2]，因而，防备PONV是围术期麻醉作业的重要组成部分，怎么安全有用防备PONV具有积极含义。Habib等[3]研讨发现地塞米松较安慰剂可缓解PONV现象。但是，运用甲泼尼龙防备PONV的研讨报导较少。本文回忆性剖析我院行全身麻醉下腹腔镜手术患者的临床材料，研讨甲泼尼龙联合托烷司琼对防备腹腔镜PONV的效果，现报导如下。

1材料与办法

1.1 一般材料

回忆性剖析2014年9月～2016年9月在我院行全身麻醉下腹腔镜手术的患者180例。按麻醉诱导前不同的处理办法分红三组，各60例，A组：诱导前静脉滴注甲泼尼龙40 mg；B组：诱导前静脉滴注地塞米松8 mg；C组：诱导前静脉滴注生理盐水2 ml；一切患者手术结束时均静注脉滴托烷司琼5 mg。归入规范：①年纪18～60岁；②体重45～70 kg；③ASA：Ⅰ或Ⅱ级。扫除规范：①既往有引起厌恶吐逆的疾病史；②有糖尿病和免疫按捺疾病病史；③有消化道溃疡史；④有近期肺结核者；⑤物质依靠史（如吸毒者）。本研讨经我院医学道德委员会赞同赞同，并与患者签署知情赞同书。三组一般材料比较，差异无计算学含义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2办法

惯例术前预备，入手术室后敞开右上肢静脉通路，监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、心图（ECG）和呼吸末二氧化碳（PerCO2）。麻醉诱导前：A、B组和C组别离给予诱导前静脉滴注甲泼尼龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，40 mg，H20130301）40 mg，地塞米松（广州白云山天心制药股份有限公司，5 mg，H44022091）8 mg和生理盐水（我国大冢制药有限公司，10 ml，H20043271）2 ml。别的，麻醉诱导运用丙泊酚（西安力邦制药有限公司，100 mg，H20010368）1.5～2 mg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，5 ml，H20103188）0.9 mg/kg，咪达唑仑（江苏恩华药业，10 mg，H20160818）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业，100 μg，H20054172）0.5～1.0 μg/kg，最终受试者经气管插管后走机械通气吸入60%氧气，潮气量8 ml/kg，呼吸频率8～12次/min，呼吸比1∶2，保持PerCO2为35～38 mmHg。麻醉保持：术中均输注丙泊酚（靶控血浆浓度2.5～4.0 μg/ml），舒芬太尼1～3 μg/（kg·h）、吸入濃度1%七氟醚并连续打针罗库溴铵0.06～0.08 mg/kg，一切患者手术结束时均静脉滴注托烷司琼（江西东抚制药有限公司，5 mg，H20100061）5 mg。

1.3 WHO鉴定PONV规范

WHO鉴定PONV分4级，详细如下。Ⅰ级：未发作PONV；Ⅱ级：有厌恶，无吐逆；Ⅲ级：有厌恶伴吐逆，无需药物干涉；Ⅳ级：为严峻厌恶吐逆，需药物干涉。

1.4调查目标

两名医师别离记载并核对均匀动脉压（MAP）、HR、SpO2的数值在麻醉诱导后（1、5、10 min）和手术结束时，一起记载术中舒芬太尼、丙泊酚用量；手术时刻（min）；术后24 h内PONV发作状况。记载三组受试者在术后立刻（以下简称0 h）、术后>0～6 h（以下简称6 h）及术后>6～24 h（以下简称24 h）PONV发作状况。最终，计算出各组PONV总发作率：指Ⅱ～Ⅳ级PONV发作数占总数的份额（%）。

1.5术后不良反应

术后不良反应包含头痛、疲惫、上腹部不适、便秘等。

1.6 计算学办法

选用SPSS 18.0计算学软件对数据进行剖析，计量材料以x±s标明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。

2成果

2.1三组患者在纷歧起间发作PONV状况的比较

三组患者在纷歧起刻PONV发作率比较，差异无计算学含义（P>0.05）；A、B组和C组术后0 h PONV发作率别离为6.67%、20.00%、36.67%；术后6 h PONV发作率别离为13.33%、31.67%、53.33%；术后24 h PONV发作率别离为8.33%、21.67%、38.33%，三组组间两两比较，差异均有计算学含义（P<0.05）（表2）。

2.2三组患者在术后24 h内不良反应发作状况的比较

A、B组和C组术后24 h不良反应发作率别离为10.00%、18.33%、40.00%；A组与B组比较，差异无计算学含义（P>0.05），A组、B组别离与C组比较，差异均有计算学含义（P<0.05）（表3）。

3评论

腹腔镜手术PONV发作率达53%～72%[4-5]，多见于术后24 h内，以复苏前2 h常见，本研讨成果证明这一点。本研讨成果显现，PONV最常发作于术后0～6 h，发作率达53.33%。虽各种原因可激活延髓网状结构和孤束核下行的运动通路，引起PONV，但原因主要有3个方面[6]：①胃肠道的扩张或受炎症影响，进而经过肠道机械扩张和化学感受器发作神经激动，经迷走神经传入纤维传导至延髓吐逆中枢；②脑干内CRTZ遭到血液或脑脊液内某些化学物质的影响后，可诱导吐逆中枢宣布神经激动的频率，导致PONV；③机体内阿片类物质、H1组胺、多巴胺等神经物质的添加可直接效果于CRTZ或许经过激活受体传导神经激动导致PONV。

研讨标明，5-羟色胺（5-HT3）受体与PONV联系最为亲近[7]。5-HT3受体拮抗剂因效果切当及副效果小已被广泛运用于防治PONV[8-11]。代表药物为托烷司琼，可挑选性阻断外周和中枢5-HT3 受体进而按捺最终区迷走神经的影响效果，更能在不改动其他神经递质受体活性状况下按捺吐逆反射[4]。本研讨发现，独自运用托烷司琼组（C组）的PONV发作率均在35%以上，阐明独自用托烷司琼并不能抵达抱负的防备效果，因而需联合用药。

本研讨挑选糖皮质激素与托烷司琼联合防备PONV。前者经过按捺中枢和外周5-HT3的发作与开释，下降其血脑屏障通透性，然后下降其所效果于血液和肠道化学感受器的浓度，起到按捺PONV的效果[4，12-13]。代表药物为地塞米松和甲泼尼龙，两者的效价比是4∶0.75，本研讨中选用甲泼尼龙40 mg，其效能约与8 mg地塞米松适当。地塞米松需经肝脏代谢成泼尼松后才起效果，起效时刻不明；研讨证明[14-17]，术前运用防备PONV的一起也可进步麻醉复苏质量及下降阿片类药物需要量；而不良反应也显着，如添加术后感染危险、导致糖耐量反常及2型糖尿病患者术后血糖增高。甲泼尼龙具有脂溶性强，易穿透脂质屏障而敏捷抵达靶器官并起效，经过按捺肠道炎性介质排泄、下降外周及中枢5-HT3含量，然后下降PONV[18]；与地塞米松比较具有起效敏捷，不良反应小等长处[19]。本研讨证明，甲泼尼龙联合托烷司琼防备PONV优势显着，不仅可下降术后24 h内PONV，还削减不良反应的发作，明显进步麻醉复苏期舒适度，与嵇晓阳等[20]报导相似。

综上所述，甲泼尼龙联合托烷司琼防备PONV效果更强，不良反应率更低，为临床上防备PONV供给了新的参阅。当然，本研讨仅仅开始评论甲泼尼龙联合托烷司琼用于防备PONV的效果及安全性，但鉴于本研讨的样本例数较小，中心研讨存在必定的抽样误差，且PONV的确诊规范纷歧、呈现时刻段的挑选及不良反应的计算受患者影响较大，故需大样本研讨来验证该定论。

[参阅文献]

[1]Sandhu T，Tanvatcharaphan D，Cheunjongkolkul V，et al.Ondansetron versus metoclopramide in prophylaxis of nausea and vomiting for laparoscopic cholecystectomy：a prospective double-blind randomized study[J].Asian J Surg，2008，31（2）：50-54.

[2]Rnsch D，Becke K，Eberhart LH，et al.Postoperative nausea and vomiting （PONV）-recommendatlons for risk assessment，prophy-laxis and therapy-results of an expert panel meeting[J].Anesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2011，46（3）：158-170.

[3]Habib AS，Gan TJ.Combination therapy for postoperative nausea and vomiting-a more effective prophylaxis？[J].Ambul Surg，2001，9（2）：59-71.

[4]Wang JJ，Ho ST，Liu YH，et al.Dexanethasone reduces nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Anaesth，1999，83（5）：772-775.

[5]Naguid M，Bakry AKEL，Khoshim MHB，et al.Prophylactic antiemetic therapy with ondansetron，tropieston，granisetron and metoclopramide in patients undergoing laparoseopic cholecystectomy：a randomized，double-blinde comparison with placebo[J].Can J Anaesth，1996，43（3）：226-331.

[6]Gan TJ.Mechnisms underlying postoperative nausea and vomiting and neurotransmitter receptor antagonist-based pharmacotherapy[J].CNS Drugs，2007，21（10）：813-833.

[7]孫建明，杜海靖，刘明基.托烷司琼、氟哌利多复合地塞米松防备腹腔镜胆囊切除术后厌恶吐逆的效果[J].临床麻醉学杂志，2007，23（11）：926-927.

[8]Tramer MR，Reynolds DJ，Moore RA，et al.Efficiacy，dose-response，and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting：a quantitative systematic review of randomized placebocontrolled trials[J].Anesthesiology，1997，87（16）：1277-1289.

[9]Kazemi-Kjellberg F，Henzi I，Tramer MR.Treatment of established postoperative nausea and vomiting：a quantitative systematic review[J].BMC Anesthesio，2001，1（1）：2.

[10]朱明炜，曹金铎，祝学光，等.托烷司琼医治腹部手术后厌恶、吐逆的多中心随机对照研讨[J].我国药理学杂志，2003，9（12）：96-99.

[11]彭章龙，赵欣，金钰，等.托烷司琼防备腹腔镜胆囊切除术后患者厌恶吐逆的效应[J].中华麻醉学杂志，2006，26（7）：609-611.

[12]Apfel CC，Korttila K，Abdalla M，et al.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].N Engl J Med，2004，350（24）：2441-2451.

[13]Aouad MT，Nasr VG，Yazbeck-Karam VG，et al.A comparison between dexamethasone and methylprednisolone for vomiting prophylaxis after tonsillectomy in inpatient children：a randomized trial[J].Anesth Analg，2012，115（4）：913-920.

[14]Murphy GS， Szokol JW，Greenberg SB，et al.Preoperative dexamethasone enhances quality of recovery after laparo-scopic cholecystectomy：effect on in-hospital and postdis？鄄charge recovery outcomes[J].Anesthesiology，2011，114（4）：882-890.

[15]De Oliveira GS Jr，Almeida MD，Benzon HT，et al.Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology，2011，115（3）：575-588.

[16]Percival VG，Riddell J，Corcoran TB.Single dose dexame-thasone for postoperative nausea and vomiting-a matched case-control study of postoperative infection risk[J].Anaesth Intensive Care，2010，38（4）：661-666.

[17]Eberhart LH，Graf J，Morin AM，et al.Randomised controlled trial of the effect of oral premedication with dexame？鄄 thasone on hyperglycaemic response to abdominal hyste rectomy[J].Eur J Anaesthesiol，2011，28（3）：195-201.

[18]Kleisbauer JP，Garcia-Giron C，Antimi M，et al.Granisetron plus methylprednisolone for the control of high-dose cisplatin-induced emesis[J].Anticancer Drugs，1998，9（5）：387-392.

[19]周東民，幸芳，冯艳平.托烷司琼复合甲泼尼龙对乳腺癌患者术后厌恶吐逆的防治效果[J].山西医药杂志，2010， 39（7）：641-642.

[20]嵇晓阳，瞿慧，鲁刚.甲强龙联合格拉司琼防备乳房肿块切除术后厌恶吐逆[J].临床麻醉学杂志，2015，31（12）：1196-1198.