恶性骨肿瘤外科医治发展 扁平足的外科医治发展

杨蔡伟++熊敏

[摘要] 扁平足是常见的足部变形疾病，其发病率远比统计数据要高。因为足部的解剖结构及生物力学构成较为杂乱，所以扁平足的发病机制、病程、医治一向是足外科范畴的难点。其医治办法多样化，且存在较多争辩。本文首要概述扁平足的医治研讨发展，要点评论扁平足变形的外科医治。

[关键词] 扁平足；手术医治；发展

[中图分类号] R682.1+6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（a）-0015-03

长期以来，扁平足一向缺少一个世界公认的切当界说，其首要临床表现为前足外展、后足外翻、足弓下降或消失，足部骨骼肌之间的正常作用和摆放丢掉[1]。扁平足的分类亦较多，现在遍及承受的是依据构成特色分为可塑性和僵硬性扁平足[2]；依据构成时刻分为先天性和后天性扁平足。跟着人们生活水平及要求的进步，扁平足的医治一向是足外科医生所尽力的方向。

1 扁平足的解剖概要及病程

足弓首要依托不同形状的骨结构相互连接，再依托关节囊、韧带、肌肉肌腱等保持，以习惯任何动作。内侧弓由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨组成，内侧弓高，活动度大；外侧弓由跟骨、骰骨及第4、5跖骨组成，外侧弓低，活动度相对较小。保持足弓的韧带有跟舟韧带（绷簧韧带）、跖腱膜、内侧三角韧带、跖侧长短韧带等。肌肉首要有胫骨后肌、腓骨长短肌、胫骨前肌等。正常的足弓在功用上具有可屈性，能够习惯不同的路面结构，亦有坚韧性，以便在脱离地上时有必定的推力，因而在解剖上任何一个结构或多个结构的病变，都会对足的构成及安稳性产生影响。Arangio等[3]的研讨显现，足部后侧人体负重力线一旦发作改动，那么足弓的极点及距舟关节所受的剪刀力气将增大，最易在此处发作病变，导致足弓下陷，变短，而足弓变短又可导致胫骨前后肌及足弓周围韧带的松懈，进而加剧扁平足的构成。

2 扁平足的医治

现在，前期扁平足及青少年儿童可塑性扁平足大部分可经过非手术医治取得满足作用。非手术医治首要包含恰当的体育锻炼[4]、穿矫形鞋、办法矫形后石膏外固定、各种支具矫形等，而本文首要概述扁平足外科医治办法的最新研讨发展。

2.1 软组织搬运修正术

胫后肌腱功用障碍是引起成人后天性扁平足的最常见原因[5]，因而肌腱转位重建胫后肌功用是最首要的软组织手术办法，其运用最多的转位肌腱是趾长屈肌腱[6]，其手术办法为：在趾长屈肌腱未分叉前，其与拇长屈肌腱相交叉处将其堵截，远端缝合于拇长屈肌腱，近端直接缝合于胫后肌止点，为了结实起见，近端可经舟骨结节上的骨地道缝合于趾长屈肌腱本身或舟骨结节周围的软组织[7-8]。此术式加强了胫后肌腱的力气，对足弓的安稳性有必定作用，能够减轻患者症状，缺陷是术后石膏固守时刻较长（10周），且不能从根本上纠正扁平足变形，且有必定的复发概率。

拇长屈肌腱转位是重建胫后肌腱功用的另一种办法，首要原因是其粗大，力气强[9]，但其术后易导致足趾抓地才能下降，前足旋后变形等，故临床上很少独自选用此术式。其他如腓骨短肌转位、胫前肌转位、内侧三角韧带修正、跟舟韧带（绷簧韧带）修正、跟腱延伸[10]等亦是软组织手术的可选办法。

2.2 骨性手术

跟骨内侧移位截骨术是现在临床上最常用的骨性手术办法，其是将外翻的后跟在跟骨后部截骨并搬运至小腿负重轴之下交融固定。手术时在外踝下方、跟骨结节外侧，以笔直足底面45°的方向将跟骨后约1/3截下，然后向内侧移位约1.0 cm，用两枚松质骨螺钉将截下的跟骨结节固定在笔直于截骨平面稍倾向外侧方向的跟骨上[11]，术后石膏固定约4周。术中要留意维护好腓骨长短肌腱及腓长神经，螺钉不能透过关节面，移位时避免内侧血管神经受压。该手术办法能够可靠地纠正扁平足跟骨外翻变形，康复内侧纵弓，减轻跟舟韧带及内侧韧带的劳损，改善足的负重和足踝部的生物力学特征[12]，能显着改善患者症状。

外侧柱延伸术能够纠正前足外展、后足外翻变形，康复内侧弓高度。这个作用是踝关节内侧韧带和跖筋膜一起作用的成果。现在外侧柱延伸依据不同的截骨平面，亦有多种术式，如跟骰关节撑开植骨交融术、Evans截骨术、Hintermann截骨术。Evans截骨术是Evans于1975报导，该术式截骨平面坐落跟骰关节近端约1.0 cm，取适量髂骨植骨，撑开固定，然后延伸外侧柱。Hintermann于1999年报导了Hintermann截骨术，该术式使截骨线后移至跗骨窦，截骨平面平行于距下关节面前缘。Hintermann截骨术避免了Evans截骨术可能对跟骨关节面、跟舟韧带、腓骨肌腱的损坏及跟骨前结节的不安稳，且该手术操作相对简略、骨质被撑开时不易破碎、植骨固定可靠。不管何种手术办法，撑开截骨植骨的外侧柱延伸术能很好地纠正外翻变形，使前足内收、中足旋后、跟骨内翻、距舟关节跖屈，康复距跟正常摆放，最大极限地维护足的正常功用，在临床上亦遍及选用。

距下关节制动术首要是运用于青少年柔韧性扁平足的一种办法[13]，是在跗骨窦处填充各种内置物，举高距骨，约束跟骨外旋及距骨内旋的活动度[14]，确保动态下保持其正常解剖结构[15]，然后纠正足弓。Vogler依据生物力学性能将现在临床运用的内置物分为自锁型、轴向改动型、揉捏阻挠型，其首要为聚乙烯、钛合金或高分子材料。此办法的长处是伤口小、手术操作简略、不损坏骨质结构、取出内植物后对距下关节活动无显着影响，不会发作不可逆的结果[16]，但其也有必定的并发症，如跗骨窦痛苦（这也是术后患者取出内置物的首要原因）、制动设备的松动及脱出、纠正不良等，因而运用此手术首要是严厉的习惯证挑选和手术操作技巧，最好的习惯证是兼并有神经肌肉痛苦的有症状扁平足儿童患者。儿童扁平足的前期干涉对其足踝的发育至关重要[17]，但此项技能在我国展开的时刻不长，其远期作用有待调查[18]。最近Graham等[19]报导了一种以跗骨窦处置入HyProCure距下关节安稳器为特色的手术办法，称为距下关节安稳术，其首要是传统内置物的改善，但能显着下降距下关节制动术后的并发症发作率，解冰等[20]选用此术式医治战士柔韧性扁平足取得了杰出作用。

关节交融术是经过重新摆放扁平足变形中反常的骨间联系，使骨间关节固定保持足弓的安稳性，消除前足外展、后足外翻、距下关节及距舟关节半脱位的一种办法[21]。其手术办法有单关节交融术（包含距下关节、距舟关节、跟骰关节、舟楔关节）、二关节交融术、三关节交融术、全关节交融术，其间三关节交融术临床运用较多。详细的手术办法如下：选用足背前外侧切断（亦可选用外踝下方至距舟关节外侧弧形切断或足背内外侧双切断），顺次露出跟骰关节、距舟关节、距下关节，按预先计划行截骨，再用中空螺钉固定距下关节、距舟关节，微型钢板固定跟骰关节，术后石膏外固定八周。术中留意维护足背动脉、足背皮神经、胫后动静脉，截骨时楔形基底面有必要在内侧，以便固守时纠正前足外展、后足外翻，截骨不能过多，必要时可植骨[22]。Jarde等[23]等经过随访发现行三关节交融术后发作骨不连及附近关节骨性关节炎的发作率较高，所以依据不同病例发作病变部位的不同，挑选性运用不同关节交融，对预后至关重要。

3 小结

扁平足的手术医治办法多种多样，在实践临床中很少采纳一种手术办法，多联合运用上述多种办法进行，如趾长屈肌腱转位+跟骨内移截骨术、跟骨内移截骨术+距下关节交融术、外侧柱延伸术+距下关节交融术、外侧柱延伸+跗骨间交融+胫前肌转位[24]、外侧柱延伸+内侧软组织重建[25]等。不管采纳何种手术办法，其意图是纠正变形，减轻临床症状，但扁平足医治的远期作用依然不尽人意，所以这仍将是骨科医生们尽力的方向。

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（收稿日期：2015-02-27 本文修改：祁海文）