二甲双胍：历经崎岖，终成正果

糖尿病医治药物许多，假如要从中评选呈现在临床运用最广泛、效果根据最充沛、卫生经济学效益最高的单药，二甲双胍是名副其实的冠军。

作为面世数十年的经典老药，二甲双胍历经崎岖，从一度在退市边际挣扎，到现在终成正果、成为抗击2型糖尿病的中心药物，越来越多的循证医学根据奠定了二甲双胍在糖尿病医治范畴的王者位置。

我国医药学专家曾于 2014 年拟定《二甲双胍临床运用专家一致》。跟着更多临床根据的呈现，不久前，我国又发布《二甲双胍临床运用专家一致（2016年版）》（以下简称新《一致》），对二甲双胍的临床位置、效果等给予了新的必定。新《一致》与以往的内容首要有哪些不同呢？让咱们再次聚集这位降糖老将。

关于二甲双胍的前史能够追溯到很久以前。

早在中世纪的时分，人们就发现其时常用的成药Galega（山羊豆）具有缓解糖尿病患者多尿，削减尿糖的效果。

但直到上世纪初，跟着科学的前进与开展，人们才知道该植物中含有丰厚的“胍”类化合物，并经过动物试验证明：“胍”具有降血糖的效果，但一起也存在很大毒性。

为了抗击在其时尚无药可治的绝症——糖尿病，科学家们以极大的热心投入到对“胍”的改造作业，组成了一系列胍类衍生物，“二甲双胍”正是在这样的布景下呈现在前史舞台，那一年，是1929年。随之，苯乙双胍、丁双胍、二甲双胍等连续在美、德、法等国上市，一时风景无两。

可双胍宗族风头正劲之时，悲惨剧发作了。医师在临床运用中逐步发现苯乙双胍或许会诱发一种死亡率极高的并发症：乳酸性酸中毒。很快，苯乙双胍就被彻底踢出商场。“城门失火，殃及池鱼”，“本是同根生”的二甲双胍虽没见恶性事件，但也难以不受牵连，一度也苦苦挣扎在退市的边际。

可是，是金子总会发光。跟着循证医学年代的到来，从英国前瞻性糖尿病研讨开端，一个接一个的大型临床试验研讨经过确凿现实，验证了二甲双胍杰出的控糖效果和杰出的药物安全性，乃至被以为是仅有清晰可使心血管获益的降糖药物。二甲双胍在糖尿病医治中的声威也日积月累，成为全球抗击糖尿病的中心药物。

近些年来，在世界糖尿病联盟、美国糖尿病学会、美国临床内分泌医师学会、欧洲糖尿病研讨学会等专业组织所拟定的糖尿病医治攻略，以及我国的新《一致》，均指出：关于2型糖尿病，除非存在特别忌讳，均应从开端就运用二甲双胍医治，且联合医治计划中也应包含二甲双胍。

糖尿病前期也可服用

新《一致》与以往观念的最大差异，是将二甲双胍的位置从 2型糖尿病医治首选药物调整为首选和全程药物。新《一致》指出：二甲双胍是第一个被证明能防备糖尿病或推迟糖尿病发作的药物；能有用地下降糖尿病前期人群发作2型糖尿病的風险，且具有杰出的耐受性和长时间的有用性。

◎防备

二甲双胍已被充沛证明能够防备和推迟2型糖尿病的发作。关于2型糖尿病前期的高危人群，仍引荐首要经过调整饮食、运动习气来防备疾病。但假如日子方式不能有用操控血糖，自己也有杰出的用药依从性，能够运用二甲双胍来防备2型糖尿病的发作。

◎开始医治

二甲双胍是 2型糖尿病患者的首选药物，除非存在运用忌讳或药物不耐受，都应该首要挑选二甲双胍进行降糖医治。

◎长时间医治

新《一致》将二甲双胍的位置从 2型糖尿病首选药物调整为首选和全程药物。这意味着，假如二甲双胍单药效果欠佳，应持续运用，并联用其他降糖药物。

换言之，二甲双胍贯穿了2型糖尿病医治的一直。

尽管，不是每个血糖高的人都会被确诊为糖尿病，但血糖高是糖尿病前期的一个重要目标。糖尿病前期人群有IGT（糖耐量下降）、IFG（空腹血糖调理受损）和IGT+IFG3类，其中将IFG的确诊规范界说为空腹血糖5.6～6.9毫摩尔/升。由于2型糖尿病由糖尿病前期开展而来，而糖尿病前期可被以为是一种标志或分水岭，如呈现糖尿病前期则标志将来发作糖尿病、心脑血管疾病、微血管病及肿瘤和发呆等的危险性增高。因而，应该对糖尿病前期人群进行有用的办理，防备其疾病开展。

具体说来，关于强化日子方式干涉达6个月以上而血糖仍操控欠安，或持续往高血糖开展，且年青、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑药物医治。现在用于医治糖尿病前期的药物分为3种，即二甲双胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮类。关于仅有空腹血糖受损的人群来说，首选二甲双胍；假如对二甲双胍不耐受，能够挑选阿卡波糖或许噻唑烷二酮类药物。关于糖耐量受损即餐后血糖高的人，首选阿卡波糖；假如对阿卡波糖不耐受，能够挑选噻唑烷二酮类药物，如罗格列酮、吡格列酮。空腹血糖受损和糖耐量减低一起存在的人，挑选二甲双胍或阿卡波糖；假如6个月单药医治不合格，可联合运用。对二甲双胍或阿卡波糖都不耐受的人，能够挑选噻唑烷二酮类药物。

DPP研讨（一项糖尿病防备计划的随机对照研讨）成果显现，强化日子方式干涉和二甲双胍（850毫克，2次/天）医治，3年内2型糖尿病发作率别离下降58%和31%。

二甲双胍本不伤肾

二甲双胍会伤肾的观念撒播已久，特别是看到药品阐明书上写着肾功用不全归于药物忌讳之后，许多患者更会发作此类忧虑。

对此，新《一致》也清晰指出，二甲双胍自身对肾功用没有影响，临床上见到蛋白尿就停用二甲双胍的做法是没有根据的。新《一致》去除了将血肌酐水平作为禁用二甲双胍的规范，而是主张经过预算肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量：eGFR≥ 60毫升/分时无需减量、45～60毫升/分之间需减量、小于 45毫升/分时禁用。

需求着重的是，尽管二甲双胍从肾脏分泌，但其自身关于肾脏没有毒性，不会危害肾脏。很多临床研讨证明，肾功用正常的患者在惯例用药规模内服用二甲双胍，都不会对肾功用形成危害。因而，二甲双胍会伤肾的观念实属认识上的误区。

阐明书上指出肾功用不全的患者禁用二甲双胍，并不是由于二甲双胍自身会危害肾脏，使肾功用进一步恶化，其真实原因是，二甲双胍会促进葡萄糖的无氧酵解，添加乳酸的生成。假如患者肾功用不全，二甲双胍无法正常分泌，而在体内积蓄，当乳酸在血液中不断增多时，有导致乳酸酸中毒的或许。正是根据上述原因，二甲双胍才被禁用于肾功用不全的患者。为了防止因肾功用反常而导致的高乳酸血症或乳酸性酸中毒，咱们仍是主张长时间服药的人群需求定时监测肾功用。

缓慢心衰能够用

日子中，不少心衰兼并糖尿病的患者，也会惧怕运用二甲双胍，以为它会加剧心衰症状。新《一致》标明，二甲双胍自身不会导致缓慢心力衰竭，也不会对缓慢心力衰竭的患者形成不良影响。2016年的美国糖尿病学会的糖尿病攻略也提出，假如肾功用正常，二甲双胍可用于病况安稳的缓慢心力衰竭患者。欧洲版二甲双胍阐明书中已删去缓慢心力衰竭的忌讳证。

因而，我们能够在医师指导下恰当运用。但要提示的是，心力衰竭（休克）、急性心肌梗死等状况，应慎用二甲双胍。

造影前不是有必要停药

心脑血管疾病是糖尿病患者常见的并发症，有些糖尿病患者需求进行造影查看或许介入医治，如冠状动脉造影查看、冠状动脉支架术等，这些进程都需求运用到造影剂。还有近年来运用愈来愈遍及的增强CT，也需求打针造影剂。

临床常用造影剂的代表药物有碘帕醇、碘海醇等，现在绝大部分的造影剂都是经肾脏分泌的，所以关于肾功用欠好的患者，简单导致造影剂肾病。而二甲双胍尽管不伤肾，但也是经肾分泌，在自身造影剂加剧肾脏担负的状况下，简单形成二甲双胍无法从尿中分泌，导致积蓄，严峻的积蓄可引发乳酸性酸中毒。因而，以往的观念指出在造影查看运用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。

关于造影查看时造影剂和二甲双胍的运用留意事项，新《一致》指出：关于肾功用正常的患者，造影前不用停用二甲双胍；关于肾功用反常的患者，运用造影剂及全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍。肾功用正常的患者，造影前不用停用，但运用造影剂后应在医师的指导下停药48～72小时，复查肾功用正常后可持续用药；肾功用反常的患者，运用造影剂及全身麻醉术前48小时应暂时停用，之后还需停药48～72小时，复查肾功用正常后可持续用药。

运用造影剂时，若要停用二甲双胍或许会引起血糖升高。所以，这期间患者需求坚持操控饮食、活跃运动、监测血糖，血糖升高及动摇不显着的患者可不用调整降糖药的运用；如血糖升高或许动摇显着，可根据患者病况暂时改用胰岛素或其他口服降糖药医治。

体重正常也能用药

新《一致》再次清晰了二甲双胍的广泛运用规模：糖尿病、超重和肥壮、脂代谢反常、多囊卵巢综合征（PCOS）、腫瘤、心血管维护。

可是，这并不代表体重正常的2型糖尿病患者就不能运用二甲双胍。

许多糖友看到阐明书上写着“二甲双胍片首选用单纯饮食操控及体育锻炼医治无效的2型糖尿病，特别是肥壮的2型糖尿病”，就以为二甲双胍对体重正常的患者效果小。肥壮是导致糖友胰岛素反抗的首要原因，在许多口服降糖药中，二甲双胍是少量几种能使体重下降的药物。它能添加机体对碳水化合物的耗费等。所以，会在阐明书中标示特别对肥壮患者有用。

现有的临床数据都标明，二甲双胍关于体重正常糖友的降糖效果也很不错。此外，新《一致》也提道，国内外首要糖尿病攻略均主张，不管关于超重仍是体重正常的2型糖尿病患者，除非存在忌讳证或无法耐受，不然都可运用二甲双胍医治，且效果和不良反应与体重指数BMI无关。

联合用药，协同降糖

新《一致》指出，二甲双胍能够按捺肝脏组成输出葡萄糖、改进胰岛素敏感性、削减肠道葡萄糖吸收，然后发挥降糖效果。

二甲双胍不仅能单打独斗，还能够与其他各种降糖药物联用，协同发挥控糖效果。乃至关于有必要运用胰岛素的1型糖尿病患者，也能够经过运用二甲双胍来削减胰岛素用量，更好地保持体重和血脂水平。

二甲双胍能够联合磺脲类药物运用，如美吡达（格列吡嗪）、亚莫利（格列美脲）等。两者效果机制互补，具有更好的降糖效果（留意也会添加低血糖危险）。

二甲双胍能够和噻唑烷二酮类药物联合运用，如文迪雅（马来酸罗格列酮）、卡司平（盐酸吡格列酮）等，能更好地下降血糖，明显改进胰岛功用和胰岛素反抗，但联合医治药物的不良反应（体重添加、升高低密度脂蛋白胆固醇）高于单用二甲双胍。

二甲双胍能够联合格列奈类药物医治糖尿病，瑞格列奈（诺和龙）和二甲双胍联合比单用瑞格列奈能更有用下降血糖，而低血糖发作危险却未添加。

二甲双胍能够联合α-糖苷酶按捺剂（如拜糖平）医治糖尿病，这种联合是统筹下降空腹和餐后血糖的计划。可是这两种药物都有必定的胃肠道不良反应，联合运用有或许添加胃肠不适。

二甲双胍能够联合DPP-4按捺剂，如捷诺维（磷酸西格列汀）。它们归于机制互补、协同降糖的计划之一，耐受性好，低血糖危险低，不添加体重等。

二甲双胍能够联合GLP-1受体激动剂或类似物医治糖尿病，如百泌达（艾塞那肽），能够发挥协同降糖、操控体重等效果。

二甲双胍能够和胰岛素联合，犹如磨刀石和菜刀的调配，能够改进胰岛素敏感性，削减胰岛素用量，安稳血糖。一起，能下降体重和低血糖的危险，联合运用还或许与心血管疾病和肿瘤危险下降相关。

能够说，经过近几十年的医治经验总结，从最初的出师不利，到现在黄袍加身，二甲双胍正以王者姿势，傲然挺立于糖尿病医治范畴。现在，关于二甲双胍的研讨还在不断深入，让咱们持续等待。