外伤性脾决裂 PSE医治外伤性脾决裂对患者机体应激反响的影响
曾国祥+邬善敏+王柏林+黄文伟+熊娟
[摘要] 意图 探討部分脾栓塞术（PSE）医治外伤性脾决裂对患者机体应激反响的影响。 办法 选取我院2013年1月～2015年12月收治的56例外伤性脾决裂患者作为研讨目标，依据医治办法分为两组，28例行PSE医治患者为PSE医治组，28例行开腹脾切除术患者为开腹手术组，记载两组患者术中、术后相关目标，检测术前30 min和术后1 d、7 d两组患者应激反响目标的改动并进行统计学剖析。 成果 在两组患者术中目标方面，PSE医治组患者的均匀手术时刻、术中出血量、切断长度均低于开腹手术组（P<0.05）。在术后目标中，PSE医治组术后下床活动时刻及术后住院时刻均显着低于开腹手术组（P<0.05）；PSE医治组术后总并发症发作率亦显着低于开腹手术组（P<0.05）。在应激反响目标方面，术后1 d，两组患者调查目标均升高，但PSE医治组均低于开腹手术组，有显着性差异（P<0.05）；术后7 d，两组患者BG、Ins、Cor、TSH均恢复至术前水平，CRP与术前30 min比较仍显着上升（P<0.05），但PSE医治组显着低于开腹手术组（P<0.05）。 定论 PSE医治外伤性脾决裂能削减对患者机体的手术侵袭，减轻患者机体应激反响程度。
[关键词] 部分脾栓塞术；外伤性脾决裂；开腹手术；应激反响
[中图分类号] R657.6+3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）22-0020-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of partial splenic embolization（PSE） on systemic stress response in the treatment of traumatic splenic rupture. Methods A total of 56 patients with traumatic splenic rupture who were admitted to our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research subjects. According to the treatment methods， the patients were divided into two groups. 28 cases undergoing PSE treatment were divided into PSE treatment group， and 28 cases undergoing open splenectomy were divided into open surgery group. Intraoperative and postoperative relevant indicators were recorded in the two groups. The changes of stress response indicators 30 min before the surgery， and 1 d and 7 d after the surgery were tested in both groups， and statistical analysis was carried out. Results In terms of the intraoperative indicators in both groups， the average surgery time， intraoperative blood loss and incision length in the patients in the PSE group were lower than those in the open surgery group（P<0.05）. In terms of the postoperative indicators， the postoperative off-bed activity and length of hospital stay in the PSE group were significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）； the total postoperative overall complications in the PSE group were also significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）. In terms of the stress response indicators， 1 d after surgery， the observation indicators in both groups were increased. However， all the indicators in the PSE group were lower than those in the open surgery group. There were significant differences between the two groups （P<0.05）. At 7 days after the surgery， the levels of BG， Ins， Cor and TSH were restored to the levels before the surgery in both groups， and CRP was also significantly increased compared with that 30 min before the surgery（P<0.05）. However， the levels in the PSE group were significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）. Conclusion PSE in the treatment of traumatic splenic rupture can reduce the surgical invasion of patients' body and reduce the stress response of patients.endprint
[Key words] Partial splenic embolization； Traumatic splenic rupture； Open surgery； Stress response
1973年Maddison首要运用部分脾栓塞术（partial splenic embolization，PSE）医治门脉高压、脾功用亢进症。1986年Sakai等将PSE运用于医治脾外伤。1982年我国上海医科大学华山医院初次进行PSE，二十世纪九十年代今后PSE成为保脾成功的重要办法。现代外科医生对脾脏功用的知道逐步加深，形成了保脾观念，并断定了脾外伤的抢救准则：抢救生命榜首，保存脾脏第二[1]。相对于传统开腹脾脏切除术，PSE是一种微创有用的保脾术式[2]。本次研讨旨在剖析两种术式对脾外伤患者术中临床相关侵袭性目标的改动及对机体应激反响的影响，为PSE在脾外伤临床医治中的运用供给依据。
1 材料与办法
1.1 临床材料
选取我院2013年1月～2015年12月收治的56例外伤性脾决裂患者，将其临床相关材料进行回忆性剖析，依据其医治办法分为两组，患者均签署医治计划知情同意书，28例自愿挑选行PSE医治的患者为PSE医治组，28例自愿挑选行开腹脾切除术的患者为开腹手术组。开腹手术组男18例，女10例；年纪13～70岁，均匀（47.57±4.82）岁；其间事故伤16例，击打伤6例，掉落伤6例；受伤至入院时刻为0.25 min～75 h，均匀（3.25±0.85）h；兼并肋骨骨折和（或）血气胸者6例，兼并肾损害和（或）后腹膜血肿者5例，其他均为单纯性脾决裂，未兼并肠管、胰腺等其他损害；依据第六届全国脾脏外科学术研讨会（天津，2000年9月）拟定的脾脏损害程度分级规范：Ⅰ级：脾被摸下决裂或被膜及本质轻度损害，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管劳累；Ⅲ级：脾决裂伤及脾门部或脾部别离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛决裂，或脾蒂、脾动静脉骨干受损。本组患者脾脏损害程度依据术前印象学材料判别及术中手术探查确诊，其间Ⅰ级3例，Ⅱ级13例，Ⅲ级12例；PSE医治组中男13例，女15例；年纪6～63岁，均匀（41.12±4.19）岁；其间事故伤13例，击打伤8例，掉落伤7例；受伤至入院时刻为0.32 min～67 h，均匀（3.56±0.94）h；兼并肋骨骨折和（或）血气胸者3例，兼并肾损害和（或）后腹膜血肿者4例，其他均为单纯性脾决裂，未兼并其他脏器损害；脾脏损害程度依据术前印象学材料判别及术中血管造影确诊，其间Ⅰ级2例，Ⅱ级14例，Ⅲ级12例。两组患者一般臨床材料比较差异无显着性（P>0.05），具有可比性。
1.2 归入及扫除规范
归入规范：（1）本研讨获武汉大学公民医院、汉川医院道德委员会同意，患者或近亲属对研讨计划签署知情同意书；（2）患者全身状况杰出，生命体征安稳，术前印象学材料判别脾脏损害程度为Ⅰ～Ⅲ级，且腹腔有很多积液者；（3）术前无糖尿病、皮质醇增多症、甲状腺功用反常等内排泄系统疾病者；（4）无心、肺、肝、肾功用妨碍者。
扫除规范：（1）印象学材料显现为脾本质内血肿，脾损害程度为Ⅰ级，且腹腔无积液，生命体征安稳，经保存医治好转者；（2）开腹手术中因脾脏损害程度较轻，行脾修补术或脾部分切除术者；（3）腹部多发伤中或许兼并其他脏器损害者；（4）病情严峻，呈现认识妨碍、重度休克，术前印象学材料判别脾脏损害程度为Ⅳ级者；（5）入院时清晰已有糖尿病、皮质醇增多症、甲亢、甲减等病史，或兼并重要脏器功用妨碍者及受伤前近5 h内进食对术前血糖及胰岛素有影响者。
1.3 办法
手术均由同一组医生完结，术中均输注不含糖及胰岛素的液体。开腹手术组采纳传统开腹手术，术前有休克者先纠正休克状况；术中清晰脾脏丢失程度并行脾脏切除，探查剩下脏器并清晰有无兼并伤，如有其他脏器兼并伤则需一起处理，最终放置腹腔引流管充沛引流；术后抗炎补液对症医治，亲近调查生命体征及腹腔引流管状况。PSE医治组选用改进Seldinger技能，术前无特别处理；术中采纳部分麻醉，经皮从右侧股动脉进行穿刺，置入5F动脉鞘，再置入超滑导丝，沿导丝送入RH导管，行数字减影血管造影（DSA），清晰脾动脉走行、脾脏巨细及出血血管部位，将导管进入该区域相应动脉远端，再将相应类型栓塞剂（明胶海绵颗粒栓塞剂、350～500 μm PVA栓塞颗粒）或栓塞弹簧圈（COOK：美国）在透视下缓慢推注，一起调查血流改动，当血流显着减慢时标明栓塞成功，其间有必要依据损害血管的巨细运用不同的栓塞材料，脾叶骨干血管用弹簧圈[3]，脾段分支血管用栓塞剂；术后将压榨止血器安置于右侧股动脉穿刺处，并压榨止血6 h，右下肢制动12 h，一起监测生命体征，定时复查腹部彩超及血常规等，了解腹腔积液及有无贫血状况。
1.4 调查目标及检测办法
1.4.1 临床目标 （1）术中状况：调查两组患者均匀手术时刻、术中出血量、切断长度等进行比较剖析。（2）术后状况：调查两组患者开端下床活动及术后住院时刻，比较两组患者术后切断血肿或感染、肠粘连或肠梗阻、脾脓肿、胸腔积液等并发症的发作率及逝世率，并进行统计学剖析。
1.4.2实验室目标 别离抽取患者手术前30 min随机肘静脉血10 mL及术后1 d和7 d清晨空腹肘静脉血10 mL作为血液检测标本。（1）外周血糖（blood glucose，BG）选用德国西门子ADVIA2400全自动生化剖析仪合作武汉生之源生物科技股份有限公司血糖检测试剂盒以酶法检测。（2）C反响蛋白（C-reactive protein，CRP）选用德国西门子ADVIA2400全自动生化剖析仪合作北京九强生物科技股份有限公司CRP检测试剂盒以免疫比浊法检测。（3）胰岛素（insulin，Ins）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、皮质醇（cortisol，Cor）均选用德国西门子Centaur XP全自动免疫化学发光仪合作西门子原装试剂盒以化学发光法检测。endprint
1.5 统计学办法
选用SPSS 17.0统计学软件进行数据剖析，两组计量材料选用（x±s）表明，行t查验，计数材料比较选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者术中临床目标比较
两组患者术中临床相关侵袭性目标比较，PSE医治组患者的均匀手术时刻、术中出血量、切断长度均显着低于开腹手术组（P<0.05），见表1。
2.2两组患者术后临床目标比较
两组患者术后临床调查目标比较，PSE医治组在术后开端下床活动时刻及术后住院时刻方面均显着短于开腹手术组（P<0.05）；PSE医治组仅1例患者术后呈现切断血肿或感染，未呈现脾脓肿、胸腔积液等严峻并发症，开腹手术组4例呈现切断血肿或感染，2例呈现肠粘连或肠梗阻，在术后并发症的发作率方面PSE医治组亦显着低于开腹手术组（P<0.05）；本次研讨无逝世病例。见表2。
2.3两组患者手术前后应激反响目标比较
在实验室应激反响目标方面，术后1 d，PSE医治组术后BG、Ins、Cor、TSH、CRP均低于开腹手术组，与本组术前比较，两组患者Cor、TSH、BG、Ins、CRP均显着上升（P<0.05）；术后7 d，两组患者BG、Ins、Cor、TSH均恢复术前水平，两组比较无显着差异（P>0.05），CRP与术前比较仍显着上升（P<0.05），PSE医治组显着低于开腹手术组（P<0.05），见表3。
3评论
近年来，PSE在临床的运用越来越广泛，从开始运用于肝硬化门脉高压症所形成的脾肿大的医治到如今运用于各种脾脏疾患[4]。比较传统开腹脾切除手术，PSE能完好地保存脾脏的安排结构，并不会过多影响脾动脉骨干供血[5，6]，这样既治好了脾决裂所引起的腹腔内出血，又最大极限地保存了脾脏及其功用，运用PSE可到达非手术性保脾意图[7-9]。PSE仅栓塞外伤所形成的的决裂的脾动脉分支，且栓塞材料能够挑选明胶海绵颗粒，其是可吸收性栓塞材料，几周至数月之后因栓塞材料的吸收可使血管再次敞开，所以选用明胶海绵颗粒作为栓塞剂，其阻塞的脾脏血管能够再通，而不是永久性阻塞所栓塞的血管[10]。因而，PSE术后能完好地保存脾脏的安排结构，还尽或许地避免了因为手术对机体发作的各种伤口及术后或许发作的各种并发症[11]，如切断感染、术后肠粘连、肠梗阻等。
本次研讨中，因PSE难以有用地操控脾脏广泛决裂或脾蒂、脾动静脉骨干受损患者的出血状况，因而PSE不适合于Ⅳ级脾脏损害者。脾叶血管决裂的Ⅲ级脾决裂患者均行弹簧圈一次或再次栓塞成功，有1例脾門严峻裂伤Ⅲ级脾决裂患者行脾动脉骨干栓塞后仍见很多造影剂外泄，中转开腹，该材料未归入本次研讨。
在本次研讨中，两组患者术中临床相关侵袭性目标比较，PSE操作时刻短，仅有一穿刺点，PSE医治组术后1例呈现穿刺部位血肿，但其不会加剧术中出血，对术后胃肠功用没有任何影响，不会延伸患者下床活动时刻以及术后住院时刻，手术时刻亦显着少于开腹手术，PSE对患者的手术伤口程度显着低于开腹手术。患者应激反响与手术伤口程度呈正相关，伤口越大，患者发作应激反响的程度越强，呈现术后并发症的危险越高[12]。两组患者术后临床作用比较，PSE不会过多影响患者下床活动时刻及住院时刻，PSE医治组在术后下床活动时刻、术后住院时刻及术后并发症发作率方面均显着低于开腹手术组（P<0.05），因而，PSE有很好的微创优势，其对患者机体的功用恢复较传统开腹手术快。
PSE归于侵入性操作，开腹脾切除术是伤口更大的腹部敞开性手术[13]，因而两组患者均伴有手术应激，本次研讨中两组患者术后1 d应激反响目标均显着高于术前即可证明此点。伤口引起的应激反响，会使患者呈现胰岛素反抗（insulin resistance，IR），使机体对胰岛素灵敏性下降，呈现高胰岛素血症；可加速机体分化代谢，下降安排对糖的利用率，形成血糖升高，导致患者呈现高血糖高分化的代谢状况[14]，添加本身的蛋白降解，搅扰术后恢复进程。伤口越大，胰岛素反抗越大。术中失血量、手术侵袭度等是发作胰岛素反抗的高危要素[15]。有研讨指出，甲状腺激素水平与患者术后恢复程度呈正相关，阐明甲状腺激素对患者的预后具有重要含义[16]；皮质醇在机体遭到损害性刺激时即可排泄，皮质醇的浓度与手术时刻及伤口巨细有关，是点评应激反响最为灵敏的目标之一[17]；CRP是衡量安排损害程度、对机体前期应激反响进行调查的灵敏性目标[18]。本次研讨中，PSE医治组术后1 d BG、Ins、Cor、TSH、CRP等均低于开腹手术组（P<0.05），术后7 d CRP亦低于开腹手术组（P<0.05），或许与PSE对患者手术伤口小、引起的机体应激反响小有关。
综上所述，PSE有很好的微创优势，既治好了脾决裂所引起的腹腔内出血，又最大极限地保存了脾脏及其功用；PSE医治外伤性脾决裂能削减对患者机体的手术侵袭，减轻患者机体应激反响程度；PSE是医治外伤性脾决裂的一种有价值的办法，值得在临床推行。
[参考文献]
[1] 陈孝平，汪建平. 外科学[M]. 第8版. 北京：公民卫生出版社，2013：337-338.
[2] 李家兴，李素玲，孙华，等.脾动脉栓塞在外伤性脾决裂保脾医治中的运用[J]. 我国现代普通外科发展，2012， 15（8）：642-644.
[3] 张一帆，祝新平，龙清云，等. 经导管弹簧圈栓塞法医治脾动脉瘤的临床作用[J]. 武汉大学学报（医学版），2012，33（6）：863-866.
[4] Dwivedi MK，Pal RK，Dewanga L，et al. Eflicacy of paitial splsnic embolization in the management of hypersplenism[J].Ind J Radiol Imag，2013，12（3）：371-374.endprint
[5] 龚科. 脾动脉部分栓塞医治多发伤兼并脾决裂6例再出血剖析[J].贵州医药，2015，39（4）：333-334.
[6] 吴耀华，代文杰. 保脾手术的习惯证问题[J]. 临床外科杂志，2014，22（8）：545-546.
[7] 邵成喜. 部分脾栓塞术医治脾功用亢进36例临床剖析[J]. 医学印象学杂志，2014，24（9）：1563-1566.
[8] 刘金明，张克勤，余海边. 讨论为肝癌兼并脾功用亢进患者进行双介入医治的作用[J]. 今世医学，2016，22（16）：144-145.
[9] 张争运，陈凯，许威. 部分脾动脉栓塞医治脾功用亢进的临床运用及发展[J]. 医学总述，2015，21（1）：89-91.
[10] 陈忠，张会理，路红艳. 肝硬化门静脉高压脾功用亢进的介入医治临床剖析[J]. 医学印象学杂志，2015，25（11）：2047-2048.
[11] Killeen KL，Shanmuganathan K，Boyd-Kranis R，et al. CT findings after embolization for blunt splenic trauma[J].J Vasc Interv Radial， 2014，12：209-214.
[12] 陈守华. 损害操控外科手术医治外伤性肝脾决裂作用觀察[J]. 河南医学研讨，2016，25（4）：705.
[13] 顾叶春，朱仁武，姜阳贵，等. 结合腹腔镜的快速恢复外科技能在脾决裂围手术期中的运用[J]. 浙江临床医学，2015，18（8）：1377-1378.
[14] 张利军. 妊娠中期糖尿病血清Cys-C、Hcy水平改动与胰岛素反抗的相关性研讨[J]. 安徽医药，2016，20（1）：148-149.
[15] 朱宣进，黄勇，王百林. 糖预处理联合胰岛素强化医治对减轻术后胰岛素反抗的价值[J]. 我国医药科学，2016，6（2）：22-26.
[16] Berhane W，Anthony J， Tortolani I，et al. Preoperative hypothyroidism is a risk factor for postoperative atrial fibrillation in cardiac surgical patients[J]. Journal of Cardiac Surgery，2015，30（4）：307-312.
[17] 张立明. 腹腔镜手术与开腹手术对患者术后炎症反响和应激反响的影响[J]. 数理医药学杂志，2016，29（1）：43-44.
[18] Wang G，Jiang Z，Zhao K，et al. Immunologic response after laparoscopic colon cancer operation with in an enhance drecovery program[J]. J Gastrointest Surg，2012，16（7）：1379-1388.
（收稿日期：2017-06-03）endprint