硬膜下血肿 30例成人创伤性发展型硬膜下积液医治领会

孙继程　赵刚　李贵民　王宇　刘帅　李俊　张义　顶峰　杨成国

[摘要] 意图 总结各种术式对成人伤口性发展型硬膜下积液的临床效果。 办法 对2000年1月～2016年6月30例成人伤口性发展型硬膜下积液患者术式进行回忆性剖析，依据其愈后总结手术效果。 成果 术后患者随访3～6个月。18例22次行部分外引流术，仅2例积液削减。10例行部分外引流术加腰大池引流术，3例削减。14例行积液腹腔分流术，6例积液削减，7例积液消失，有功率为92.9%。8例行开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔交流术，4例积液削减，3例积液消失，有功率为87.5%。手术总有功率为83.3%。 定论 成人伤口性发展型硬膜下积液选用以手术为主的归纳个体化医治计划，应尽早防备，防止其发作。积液腹腔分流术及开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔交流术是较为牢靠的手术办法，而单纯部分外引流术简直无效，即便加腰大池引流术也效果甚微。

[关键词] 发展型硬膜下积液；脑积液腹腔分流术；开颅积液包膜切除；蛛网膜下腔交流术；外引流术；腰大池引流术

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）01-0040-04

发展型硬膜下积液首要表现为进行性颅内压增高、蛛网膜下腔的压力高于硬膜下腔，尤其在去骨瓣减压后，或兼并颅高压、脑积水时，使压力梯度进一步增大，脑脊液不断进入蛛网膜下腔[1-4]。动态CT显现硬膜下积液进行性增多，需手术医治[5-8]。本文经过对2000年1月～2016年6月30例成人伤口性发展型硬膜下积液患者术式进行回忆性剖析，依据其愈后总结各种术式的效果，现报导如下。

1 资料与办法

1.1 一般资料

本组30例均为我院神经外科2000年1月～2016年6月收治的外伤性发展型硬膜下积液并至少行一种术式医治的患者，其间，男17例，女13例，年纪18～75岁，均匀（52±11）岁。当选规范：30 例均有清晰的头部外伤病史，为轻、中、重型颅脑外伤，多伴有伤口性的蛛网膜下腔出血。头部外伤后1～6周内经头颅初次CT查看证明，双侧或单侧额颞顶硬膜下腔有与脑脊液密度相似的新月形或弧形低密度区，积液量超越30 mL，同一患者动态头颅CT硬膜下积液进行性增多10 mL以上，部分患者行头颅MRI示T1表现为弧形或月牙形低信号，T2为高信号，在外硬膜下血肿。伴有不同程度的知道妨碍加深、颅高压症状，部分患者呈现神经体系定位体征。致伤原因：事故14例，掉落伤7例，重物击伤6例，跌倒伤3例。入院时格拉斯哥昏倒评分≤8分者 18例，>8分者12例。积液部位均坐落幕上，其间单侧者22 例，双侧者8例。单侧去骨瓣减压12例，双侧去骨瓣减压4例。

1.2手术办法

（1）部分外引流术：头皮穿刺置管引流术（无颅骨），锥（钻）颅置管引流术（有颅骨）。既依据患者CT或显现的积液方位及最大的层面，在有用避开脑功用区及重要的血管走行部位后挑选穿刺置管继续引流3～14 d。（2）腰大池引流术：运用一次性专用腰大池引流设备，穿刺部位选腰2～3或腰3～4或腰4～5椎空隙处，专用腰大池穿刺针穿刺，见脑脊液流出后，证明进入蛛网膜下腔（腰大池），将引流管置入蛛网膜下腔空隙内约7～12 cm，以脑脊液呈流转状况、无神经根影响症状为妥，将管张贴于患者一侧腋中线或沿中线至颈部，结尾接衔接器及三通延伸管并与引流设备衔接，妥善固定引流管各个衔接处，组成关闭的引流体系。每日引流量200～300 mL，一般引流5～14 d。（3）积液腹腔分流术：患者全麻，先于脐下中线旁切开皮肤，于皮下以通条上打地道至耳后，置入分流管腹腔端。参阅CT图画，选积液最厚处，切开头皮，钻透颅骨，于硬膜上切小口，置分流管脑室端，硬膜下腔内管长约 3 cm。于皮下衔接分流阀，固定于乳突部。（4）开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔交流术：全麻下开颅手术，依据积液状况设计好皮瓣及骨瓣，弧形剪开硬脑膜并翻向蝶骨嵴方向并悬吊之，探查见硬膜下有蓝黑色包膜，显微镜下切除视界内包膜，显微镜下当心别离外侧裂池蛛网膜长度约2～3 cm，放出脑脊液，待脑安排陷落后提起脑外表的蛛网膜，扯开2～3处，巨细约2 cm，术中严厉无菌操作，止血完全，紧密缝合硬脑膜，分层缝合头皮[9]。

1.3效果鉴定规范

效果判别规范：现在国内尚无TSE一致效果判别规范，本组依据症状及3周～4个月头颅CT积液量改动，将医治成果分为以下4种：（1）治好：临床症状缓解，积液消失；（2）显效：临床症状缓解或大部分缓解，积液大部分消失，术后积液量显着削减（>50%）；（3）有用：症状好转，积液削减，还需求调查随访；（4）无效：症状及积液无显着改动或加剧，需行积液一腹腔分流手术，或演变成缓慢硬膜下血肿需再次手术者[10]。

2成果

术后患者随访3～6个月。18例22次行部分外引流术，仅2例积液削减。10例行部分外引流术加腰大池引流术，3例削减。14例行积液腹腔分流术，6例积液削减，7例积液消失，有功率为92.9%。8例行开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔交流术，4例积液削减，3例积液消失，有功率为87.5%。手术总有功率83.3%（25/30）。

3评论

硬膜下积液（subdural fluid accumulation）又称硬膜下水瘤。颅脑伤口后，各种原因导致的硬膜下間隙脑脊液聚积，称为伤口性硬膜下积液，据报导发病率约1.16%～10%，是颅脑损害中的一种常见并发症，跟着CT的遍及运用，有很多的病例被发现，临床易于确诊，但缺少特异性医治办法[6]。一般分为四型：（1）衰退型：青壮年多见，一般无显着颅内压增高症状，或仅在前期有轻度颅内压增高的症状，今后逐步好转，无神经体系阳性体征，CT动态调查积液逐步削减，临床症状好转。（2）稳定型：以老年人占大都，一般无硬膜下积液相关的神经体系阳性体征，相应的临床症状无显着改动，长时刻调查此型可转变为衰退型或演变型，CT动态调查积液无增多或削减。（3）发展型：首要表现为进行性颅内压增高，症状体征进行性加剧，可有偏瘫、失语、精神异常，知道妨碍和病理征，CT动态调查积液逐步增多。（4）演变型：常发作在10岁以下小儿或60岁以上的白叟，呈现缓慢颅内压增高症状。CT动态调查积液演变为缓慢硬膜下血肿。需依据分型采纳不同的医治计划，前两种类型保存医治即可，第四型按缓慢硬膜下血肿处置，而发展型硬膜下积液应采纳积极态度手术医治[1]。对其真实的发病机制仍未完全清晰，存在多种争议，现在公认的有以下几个学说：（1）单向活瓣学说；（2）血脑屏障损坏学说；（3）高渗透压学说；（4）颅内压力失衡学说；（5）脑脊液吸收妨碍学说；（6）脑萎缩学说[7，8]。但每一种理论均难以完全解说积液的发作，大都学者以为系发展型硬膜下积液首要因头部外伤后侧裂池、脑底池或脑外表的蛛网膜被撕裂后构成一单向活瓣，使脑脊液随脑博动进入硬膜下腔而不能回流，导致张力型液体积累、进行性颅内压增高，单纯保存医治难以见效，往往需求外科手术干涉。

温习相关文献，加上作者领会医治办法总结如下：（1）保存医治：①弹力纱带骨窗适度加压包扎：依据减压窗压力状况在减压处掩盖5～6层无菌纱布，外用弹力纱带适度加压包扎。采纳下紧上松，层间堆叠，密度均匀，“8”字缭绕，胶布固定，以不呈现颅内压升高症为度，依据患者病况随时调整压榨力度，继续至术后1～3个月。②头位医治：硬膜下积液构成与重力及颅骨形状有关，积液腔往往在硬膜下腔压力最低方位构成，经过改动头位，卧床歇息，使积液腔处于最低方位，导致硬膜下腔压力高于蛛网膜下腔，使硬膜下积液从蛛网膜下腔破口反流入蛛网膜下腔，使两层膜逐步贴合在一起，关闭蛛网膜破口，此办法需长时刻保持同一种体位，只适用于依从性好且无颅骨残缺的患者，临床上很难做到。③约束甘露醇的运用：颅脑伤口后血脑屏障呈现损坏，甘露醇可跟着血液中蛋白质等成分渗至血管外脑安排空隙内，并进入到蛛网膜下腔，再经过蛛网膜破口进入硬膜下。跟着运用时刻添加，部分硬膜下腔甘露醇集合越来越多，从而使部分渗透压升高，促进很多水分进入部分，导致硬膜下积液量添加。故甘露醇的运用时刻不要太长，防止构成硬膜下积液，假如的确需求减轻脑水肿办法，可酌情运用非渗透性脱水药物，加服醋氮酰胺按捺脑脊液排泄。④高压氧；⑤弥补晶体；⑥给予神经养分及扩张脑血管、改进脑微循环等药物。（2）手术医治：①部分外引流术包含头皮穿刺置管引流术（无颅骨）、锥（钻）颅置管引流术（有颅骨）。②腰大池引流术。③积液-腹腔分流术。④开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔交流术。⑤联合手术。手术意图是设法构成蛛网膜裂口两边压力明显差异，促进蛛网膜裂口闭合。手术准则：消除积液的脑受压；消除积液发作的原因；消除积液囊腔。只要契合上述三项手术准则，才干从根本上防止积液的复发，到达完全完全治好的意图。既往部分外引流术首要是以引流积液减灭蛛网膜下腔空间为方针，而发展型硬膜下积液蛛网膜下腔与硬膜下腔交流，因脑脊液不断发作，继续脑博动的存在使蛛网膜破口很难关闭，故积液一次性很难引流洁净，即便引流洁净拔管后必定复发，效果极差，长时刻重复引流易并发感染，但此法操作简略、伤口小、易愈合、费用低、患者易承受，易在底层医院施行，但单纯引流治标不治本不或许到达满足效果。

本组18例22次行部分外引流术，仅2例积液削减，其间1例患者联合弹力纱带包扎，1例联合头位医治，其他患者拔管后很快复发，改为其他术式。继续腰大池外引流可下降蛛网膜下腔压力，添加硬膜下腔与蛛网膜下腔压力梯度，使硬膜下积液从蛛网膜下腔破口反流入蛛网膜下腔，而发展型硬膜下积液为单向活瓣，故单纯继续腰大池外引流术难以见效，需与外引流联合或许有用，但操作不妥，可呈现引流不畅、颅内感染、颅内血肿、张力性气颅、神经根影响症状、穿刺处脑脊液漏等各种并发症，脑疝是其最严峻的并发症。本组10例行部分外引流术加腰大池引流术，3例削减，效果甚微。2例呈现并发症，1例呈现引流不畅，1例呈现神经根影响症状。腹腔分流术可将难以吸收的积液动态引进腹腔。因为积液不断流出，积液腔内压力逐步下降，受压脑安排胀大，终究使脏、壁两层紧密贴合，到达治好的意图。为了进步手术效果，削减并发症，最好选用可调压分流设备，但感染，分流过度，分流缺乏阻塞及腹部并发症不容忽视，且需终身带管，费用高，对二次颅骨修补构成不方便。本组14例行积液腹腔分流术，6例积液削减，7例积液消失，有功率为92.9%，效果切当。开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔交流术铲除积液并剥除积液中纤维蛋白构成的包膜，显微镜下完全打通硬膜下腔与蛛网膜下腔和脑池的循环通路，既消除病灶又从根本上处理了硬膜下积液的发病根底，最契合手术准则，可到达完全完全治好的意图，一起无内置物，应作为医治顽固性硬膜下积液的首选办法[2-5]。但费用高，对术者技能要求高，操作杂乱，术者压力大，设备器件要求高，患者不易承受，不易在底层施行。8例行开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔交流术，4例积液削减，3例积液消失，有功率为87.5%。手术总有功率83.3%。由此可见发展型硬膜下积液构成机制杂乱，积液的构成原因是多方面的，术式多样，病况重复，医治困难，如处理不妥，易引起患者病况加剧，构成不良后果，引起纠纷[11]。关键在于尽早防备，防止其发作，需求留意以下几点：（1）在去骨瓣减压术中尽量用颞肌筋膜、骨膜或人工硬膜修补硬脑膜，紧密缝合。（2）在术后脑水肿顶峰期往后、颅内高压缓解后用弹力纱带包扎约束脑移位，举高床头运用重力效果促进脑安排复位；（3）在颅内高压缓解后，颅脑CT查看中线无移位，环池存在，前期行腰椎穿刺或腰大池置管引流血性脑脊液，防止脑安排长时刻膨出减压窗外构成嵌压、粘连、积液包膜构成。（4）前期行颅骨残缺修补术。（5）科学合理地运用甘露醇[12-15]。

綜上所述，对成人伤口性发展型硬膜下积液要有清醒的知道，应尽早防备，防止其发作，其发作机制的杂乱性决议其医治办法多样，各有利弊，效果不尽善尽美。临床应引起满足注重，选用以手术为主的归纳个体化医治计划，包含保存医治与手术医治相结合以及各种术式的结合。本组成果证明积液腹腔分流术及开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔交流术是现在医治成人伤口性发展型硬膜下积液较为牢靠的手术办法，而单纯部分外引流术简直无效，即便加腰大池引流术也效果甚微。故尽或许防止不必要的手术，防止不必要的医治曲折，术前向家族充沛告知，一起术者要不断总结经验，进步手术技巧，具有高明的显微操作能力，尽量防止医源性损害，最大极限进步手术成功率，终究进步发展型硬膜下积液的治好率[16-18]。

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（收稿日期：2016-11-05）