颅底脊索瘤 颅底脊索瘤印象特征及医治发展
覃相志++雷进
[摘要] 脊索瘤是部分呈侵袭性成长的稀有肿瘤，起源于胚胎剩余的脊索，约1/3发作于颅底。手术是颅底脊索瘤的首选医治计划，术后常结合放射医治，但因为其解剖方位、生物学特性、预后不良等使脊索瘤医治相对扎手。近年来跟着神经印象学技能和微创神经外科的开展，脊索瘤的确诊和预后在必定程度上得到改进。
[关键词] 脊索瘤；印象特征；医治
[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（b）-0014-04
1.Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China；2.Gamma Knife Center，363 Hospital of Chengdu City，Chengdu 610041，China
[Abstract] Chordoma，originated from the spinal cord of embryonic residual，is a rare tumor whose growth is invasive locally.Around one third of the cases start from the base of skull.Surgery is used as a first treatment plan for chordoma，often combined with postoperative radiotherapy，because of its anatomical location，biological characterstics and undesirable prognosis，the treatment is relatively difficult.In recent years，with the development of neuroimaging techniques and minimally invasive neurosurgery，the diagnosis and the prognosis are improved to a certain extent.
[Key words] Chordoma；Imaging characteristics；Treatment
脊索瘤是一种稀有的中低度原发性恶性肿瘤，源于胚胎剩余的脊索安排，常发作在颅底斜坡、鞍区和脊椎骶尾部。颅底脊索瘤呈缓慢进行性成长，占原发颅内肿瘤的0.2%～5.0%[1-2]，任何年纪均可发作，结合国内外文献报导，发病顶峰年纪为35～60岁。颅底脊索瘤好发于斜坡区，常以颅神经危害（其间以动眼神经和外展神经症状多见）、脑积水和运动感觉妨碍起病，因起病藏匿，无典型症状而导致确诊推迟。
脊索瘤为中低度恶性肿瘤，具有侵袭性且易复发，在可行的条件下尽量切除原发肿瘤是首选医治计划。因为癌细胞侵略方位的特殊性及周围毗连重要的神经血管结构，导致完好切除肿瘤较困难，因而术后或不能耐受手术者运用放射疗法、光子疗法或质子医治等进行辅佐医治是必要的。关于原发性脊索瘤，前期印象学的改动能促进确诊，有用的归纳医治可改进患者预后，进步患者日子质量。
1 印象学特征
颅底脊索瘤的X线片能发现较大肿瘤的骨质损坏状况，部分损坏区边际可见骨硬化，损坏区内可见散在的斑片状钙化灶，多见于斜坡、蝶鞍。因为头颅X线片为堆叠印象且密度分辨率低，故作为颅底脊索瘤的查看办法时，仅能发挥“发现病变”的作用。
颅底脊索瘤的CT扫描常分为4型：斜坡型、鞍区型、中颅窝型和鼻咽型，鞍区型最为常见。CT扫描可了解病灶部位、钙化及侵略的程度等状况，肿瘤较大时可呈现相应的脑安排、脑池和脑室体系受压等体现。CT可见坐落颅底中线部位的肿块、颅底不规则的溶骨性骨质损坏，可侵略斜坡、后床突、蝶窦、筛窦等，内常有散在斑片状钙化，病变多为稠浊密度或等密度。CT增强扫描病变呈轻中度非均匀性强化。因为CT对软安排分辨率较低，且易受颅底骨质伪影的影响，所以CT对肿瘤与周围重要结构的联系、病灶内的纤细改动及侵略的规模等方面显现欠清楚[3]，故常结合MRI，这可以下降颅底脊索瘤的误诊和漏诊。
MRI在颅底脊索瘤的印象确诊中起着非常重要的作用。MRI对软安排分辨力高及多方位成像，能准确显现颅底脊索瘤的部位、规模及肿瘤对海绵窦、颅神经等周围结构的侵略，多体现为不均匀信号，这或许与瘤内出血、钙化、囊变等有关。颅底脊索瘤在T1WI上首要体现为等或低信号，与斜坡黄骨髓的高信号构成鲜明对比，在T1WI常呈现短T1信号，T2WI上呈显着高信号。肿瘤内部有时可见散在的线状、结节样及片状低信号，或许为纤维距离、钙化、出血以及高蛋白的黏液池成分等[4]。增强扫描后，绝大多数肿瘤常呈中等至显着不均质强化。因为瘤安排内较多的纤维距离与肿瘤本质相间，故在MRI上呈现特征性的蜂窝状体现[5]，偶可体现为轻度强化或无强化，提示瘤内有坏死或很多黏液物质。陈绪珠[6]报导了1例彻底囊性的斜坡脊索瘤，内含很多坏死物质，增强后无强化。
颅底脊索瘤的印象学查看可显现肿瘤的巨细及与周围安排结构的联系，对肿瘤的定性、定位确诊具有非常重要的含义。X线的局限性较多，故较少运用于确诊前期颅底脊索瘤。CT较 MRI更能清楚灵敏地显现较小的骨质损坏及钙化。MRI较CT能更好地显现颅底重要结构与肿瘤的毗连联系。联合运用CT与MRI查看能前期确诊颅底脊索瘤，还能为临床断定手术办法及手术入路供给重要依据，且在术后随访评价中起重要作用。
2 医治
国内外研讨显现，颅底脊索瘤的医治首选手术切除，但因为颅底脊索瘤的解剖部位较深且与颅底重要的神经血管等结构相邻，肿瘤的全切除难度极大，术后的复发率高，复发今后患者的远期生计率很低。一些研讨成果显现，术后及时合理地运用有用的放疗医治或许改进脊索瘤患者的预后。
2.1 手术医治
尽或许完好安全地切除颅底脊索瘤可以延伸无复发作存率，可是绝大多数的颅底脊索瘤不适合严厉的整块肿瘤切除术，对正常骨缘病灶切除一般是为了防止血管神经并发症。一项颅底脊索瘤10年的临床剖析显现，彻底切除的颅底脊索瘤患者的全体和无开展生计期显着高于未彻底切除者，5年内未彻底切除者或许阅历复发和逝世的概率是彻底切除者的3.83倍和5.85倍[7]。在次全切除患者中，较小的剩余肿瘤（体积为25～30 cm3）通过辅佐放射医治好像可以得到相似的部分操控率[7-8]。一项对42例颅底脊索瘤的研讨显现，放射质子医治肿瘤体积≤25 ml者也能很好地操控部分[8]，手术切除的程度好像是生计的最重要决定要素。
脊索瘤颅底外科的开展及各种手术办法的完善，积极地促进了颅底脊索瘤的完好切除。手术入路包含扩展的额下入路、额颞眶颧入路、颞下颞下窝入路、极外侧经髁入路、后入路、颞下经颧弓入路和经上颌窦Le Fort Ⅰ手术入路等。依据肿瘤的部位、特色及病变程度，挑选特定的手术入路或不同手术入路联合进行肿瘤完好切除是必要的。迄今为止，在颅底脊索瘤相对较大的手术病例中，95例从1988年～2011年医治的颅底脊索瘤患者，5年全体和无复发作存率别离为（74±6）%和（56±8）%；39例从2000年～2011年医治的患者有70.5%的彻底切除率[9]。
最近的一次体系回忆研讨显现，639名行敞开性颅底脊索瘤切除术患者与127例经鼻内镜下切除术患者比较，内镜下能较大规模地切除肿瘤，并关于一起受侵袭的颞骨岩部和硬脑膜等的切除率更高，经鼻内镜组的完好切除率为61%，显着高于敞开组，且术后并发症发作率、逝世率显着低于敞开组[10]。坐落中线斜坡且较小的脊索瘤，在经鼻内镜下可完成肿瘤完好切除。洪新雨等[11]在导航下经鼻蝶入路对10例斜坡脊索瘤进行切除，6例悉数切除，4例次全切除，且术后并发症少。经鼻蝶入路内镜切除术因为具有手术时刻相对较短、伤口相对较小、切除规模较广、并发症少、术后康复较快等优势，现已被逐步运用于颅底脊索瘤的医治。
2.2 放射医治
颅底脊索瘤首选手术切除，但未行辅佐医治的复发率依然很高。放射医治一般用于手术后残留肿瘤以及用于不能切除的肿瘤或复发病例。手术完好切除颅底脊索瘤后立即行放射医治尚存在争议。颅底脊索瘤对一般放射医治不灵敏，剂量一般为40～60 Gy。脊索瘤一般毗连重要结构如视神经、脑干等，需求细心规划剂量。高剂量的放射线或许对肿瘤会有更好的医治作用，但或许使肿瘤周围重要安排结构一起受损，导致更多的并发症发作。低剂量的放射线或许达不到抱负的医治作用。近年来跟着印象学的快速开展、立体定向放射的运用、质子医治中心的建立等，使定位、剂量、医治更为准确，且下降了肿瘤周围的放疗反响，更多地维护了周围正常安排及重要结构不受放射危害，可以削减并发症及下降复发率，改进远期生计质量[12]。
近年来跟着立体定向放射技能的开展，伽玛刀越来越多地用于颅底脊索瘤的医治。伽玛刀在准确的立体定向下，将通过规划的大剂量伽玛射线细束会集照耀于预选靶点，使靶点区域放射剂量场梯度极大，这既达到了靶点的总剂量是致死量，又可使靶点周围安排不受放射线的危害。王峥等[13]对手术后走伽玛刀医治的35例颅底脊索瘤患者进行随访，肿瘤体积<20 cm3的病例医治后有更高的肿瘤操控率，3年总操控率为91.4%。关于较小的残留或复发肿瘤，行伽玛刀放射医治的作用相同优于一般放疗[14]。张祝平等[15]运用11.8 Gy的均匀周边剂量医治27例残留和复发颅底脊索瘤，医治后的3年和5年生计率别离为91.7%和84.3%，肿瘤操控率别离为62.4%和57.3%，且未显着观察到与伽玛刀医治直接相关的近远期严峻并发症。立体定向伽玛刀的肿瘤操控率及生计率显着高于一般放疗，且在操控术后残留脊索瘤复发及复发脊索瘤方面有较好的作用。
颅底脊索瘤对质子束的辐射医治灵敏且具有清晰的剂量-反响联系，质子束辐射医治已成为手术后重要的辅佐医治。根据光子辐射的质子束疗法能将添加的线性能量转移在Bragg峰区，并快速地开释能量。一个典型剂量为74 CGE，一起约束脑干外表的剂量为60 CGE或更少钴灰色当量的放射医治，可使5年无复发作存率从59%上升到73%[16]。相关于光子医治，碳离子疗法与质子束疗法相似，相同能进步5年无复发作存率。然而在体内，碳离子医治与质子束医治或许有一些生物学上的差异，碳离子医治有相对较高的生物有用性，可在肿瘤区削减氧增强比[17]。颅底脊索瘤体外增殖水平在缺氧条件下增强，故碳离子医治优于质子束医治[18]。德国和日本的碳离子医治设备医治颅底脊索瘤的3年无复发作存率为70.0%～80.6%[19-20]。现在多医治中心正在对颅底脊索瘤初诊患者进行质子和碳放射医治的随机临床试验[21]。陈继锁等[22]对57例经病理证明的颅底脊索瘤患者别离进行质子和光子立体放射医治，成果显现患者经光子医治后的无瘤开展生计率、总生计率均低于质子医治。质子或碳离子医治比光子在设备上花费要高，且医治费用贵重，故许多地方未运用于临床医治[23]。新的光子放射医治技能，尤其是逆向调强放疗（IMRT）独自或联合重粒子医治颅底脊索瘤，能显着进步肿瘤操控率[24-25]，这提示逐步开展的各种顶级放射医治能显着改进患者预后。
3 结语
因为颅底脊索瘤相对罕见，且方位深在，故其医治具有挑战性。微创神经外科、立体定向放射医治和放射外科技能的结合，在必定程度上可以操控其成长和复发，可是复发率及较高。不断进步的印象学技能使颅底脊索瘤可以被前期发现，手术办法的改进及微创手术的进一步探究有望于前期得以完好切除，然后促进术后康复并改进预后，一起也可从颅底脊索瘤遗传学和分子生物学方面更深化地了解发病机制，使肿瘤在分子水平上得到操控，然后有望呈现一种全新的脊索瘤生物学医治形式。
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（收稿日期：2014-11-18 本文修改：祁海文）