胸外科围手术期出血防治 PCI 围手术期：如何权衡抗栓治疗与出血风险

经皮冠状动脉介入医治 ( PCI ) 术后呈现出血或许血管相关并发症，延伸住院时刻，添加短期和长时刻致病率、致死率。防备相关并发症能进步 PCI 的安全性和健康医治。近期，来自梅奥诊所的 Mandeep Singh 对当时用于削减 PCI 术后出血危险的技术进行回忆，并为读者供给削减 PCI 术后出血危险的办法，该文宣布在 Journal of the American College of Cardiology 杂志上。

出血界说

点评抗血小板药物、心脏设备或许 PCI 的安全性和有效性时，出血并发症常常作为实验的结尾，但现在缺少对出血界说的一致规范。在 BARC 研讨中，将出血界说分为 5 类，考虑出血原因（程序或非程序）、部位（眼内、颅内、内脏、腹膜等）、出血严峻性（依据实验数据及临床状况的影响进行定量剖析）及预后，并将 CABG 相关出血考虑在内。而 NCDR 研讨则考虑手术部位出血或非手术部位出血以及术前血红蛋白量。相同的在 TIMI 研讨和 GUSTO 研讨中其界说也不一致。

高危要素

在经股动脉插管的 PCI 术后的患者中，女人、老龄、肾脏危害、鞘管大、活化凝血酶时刻（ACT）长、Ⅱb/Ⅲa 按捺剂的运用、血管闭合器（VCD）的运用以及手术时刻较长是高出血危险的危险要素。且 NCDR 研讨指出心功能不全、外周血管疾病以及既往 ACS 患者中出血危险较高。

出血趋势

总体上 PCI 术后穿刺部位出血危险均有显着下降，主要原因可能为：

1. 桡动脉穿刺位点的添加；

2. 股动脉穿刺时小号鞘管的运用；

3. 比伐卢定及 Ⅱb/Ⅲa 按捺剂的合理运用。但非穿刺口部位的出血倾向则无显着的改动。

药物开展

跟着抗凝药物与抗血小板药物的开展，PCI 术后出血发作率显着下降。而跟着抗凝强度下降与双联抗血小板医治运用，出血危险显着下降。可是在高危人群仍存在药物剂量运用不当的状况。相关研讨标明约 42% 非 ST 段举高心肌梗死（NSTEMI）患者存在肝素、低分子肝素以及Ⅱb/Ⅲa 按捺剂的过度运用。

肝素和活化凝血时刻（ACT）

从 PCI 技术诞生开端，经静脉注射肝素一向作为抗血栓医治的根底计划，可是至今关于其合理剂量仍有争议。在 ESPRIT 研讨中，PCI 术后低  ACT 水平患者其缺血结尾事情并未添加，而在较高 ACT 水平患者中，出血危险添加。主张 PCI 术后患者，ACT 水平在 200s-250s 可联合 Ⅱb/Ⅲa 按捺剂与肝素；ACT 水平处于 250s-300s 主张独自运用肝素，且主张将 ACT 操控于较低水平。

双联抗血小板医治

PLATO 研讨中替格瑞洛与氯吡格雷比较能削减约 16% 的心血管逝世事情、心肌梗塞及中风发作率。除此之外不添加出血危险。可是，替格瑞洛能显着添加非 CABG 相关出血。

相同的在坎格雷洛（静脉用可逆 P2Y12 按捺剂）中也调查到相似作用，但在其仍处于 Ⅱ 期临床实验中。近期 CHAMPION-PHOENIX 研讨中将坎格雷洛与氯吡格雷比较，以为前者能削减缺血事情的发作一起不添加出血并发症。现在以为应前期、可逆按捺血小板医治，而且尽量防止Ⅱb/Ⅲa 按捺剂的运用。

比伐卢定和 PCI

比伐卢定是经静脉直接血栓按捺剂，并多用于 PCI 患者。有相关研讨将比伐卢定与肝素比较照，前者能削减不良心血管事情（缺血或许出血结尾事情）的发作。在一项  meta 剖析中，大剂量肝素联合长时刻比伐卢定的运用并未能削减缺血事情的发作。BRIGHT 的多中心研讨中调查到比伐卢定较肝素能削减出血危险，但在缺血事情发作率上无显着不同。

现在关于高缺血发作危险患者或高危支架血栓构成患者主张运用一般肝素联合新式 P2Y12 按捺剂。而在高危出血危险患者（老龄女人和经股动脉穿刺的 ACS 患者）运用比伐卢定。

穿刺部位及出血并发症

股动脉穿刺：穿刺部位很大程度上决议了 PCI 术后的医治计划。经股动脉穿刺是前期经典的穿刺部位，约 80% 的 PCI 手术经此完结。许多状况下术者更情愿挑选此种办法。如在左骨干远端病变、分叉处杂乱病变、经皮腔内斑块旋切术、经导管主动脉瓣置换术以及外周血管病变手术等状况，术者一般选用大号导管并经此通道。

现在有少量研讨调查小鞘管联合荧光显微镜或许血管内超声在股动脉穿刺的运用。运用荧光显微镜或许血管内超声来定位，而且运用微创伤针头与小号鞘管和前期拔除鞘管能削减术后并发症。

桡动脉穿刺：桡动脉与股动脉穿刺比较能削减 PCI 患者的出血危险及血管并发症。可是在一级结尾事情（逝世、心肌梗塞、中风、非 CABG 出血）中，其两者的发作率并没有差异。但如若将血肿及假性动脉瘤的构成归入出血规范中，可调查到桡动脉组显着较低的出血危险。此种状况在 STEMI 患者中更为显着。

STEMI 患者缺血及出血发作危险均较高，经桡动脉穿刺介入能削减其逝世率。但由于各个研讨中存在归入规范不一致，在部分研讨中仍未能清晰桡动脉能与逝世率削减是否有直接关系。

经桡动脉穿刺的 PCI 患者术后能前期下床活动。可是这需求操作娴熟的手术技术。在 RIVAL 研讨中，在一些大手术量的心脏病中心（术者年度操作量中位数 >146）调查到此种作用。可是在 NCDR 研讨中，绝大大都心脏病中心的手术量均缺少，进步小组织的手术量现在仍是一个应战。可是一些高危患者大都挑选经桡动脉穿刺，这无疑添加了操作者的手术时机。

桡动脉阻塞

桡动脉阻塞是经桡动脉穿刺介入常见的并发症，发作率约为 2%-10%。心血管造影及介入委员会主张依据均匀动脉压辅导压榨力度。有研讨指出 Allen 实验可用于点评桡动脉与尺动脉侧支循环，但经桡动脉穿刺时可参阅 Allen 实验，依据具体状况灵敏变通。

VCD 与出血并发症

VCD 的运用可缩短 PCI 术后患者卧床时刻和减轻患苦楚。现在有研讨证明 VCD 的运用能削减患者术后出血并发症，但缺少关于其运用适应症的研讨。但相关 meta 剖析将 VCD 与人工血管压榨比较较，并没有调查到 VCD 能显着下降出血危险。

Gurm 等指出 VCD 的运用能削减血肿、假性动脉瘤、腹膜后出血的发作率。且在低 BMI 和服用Ⅱb/Ⅲa 按捺剂患者中更为显着。现在一项研讨指出 VCD 运用失利能添加术后并发症，这要求操作者警觉 VCD 在高危患者（女人、外周血管疾病、急诊事情）的运用。

最佳战略

造影之前点评患者出血危险并进行分级是适当重要的，这不仅可以协助医师决议穿刺血管部位，一起经过术前抗血小板医治和运用比伐卢定削减高危患者术后出血危险。众所周知，严峻出血可致肾脏损害及缺血并发症，故防备出血并发症能进步 PCI 术后预后。

研讨发现比伐卢定与 VCD 的运用均能下降出血危险，特别是高危出血患者。且术前双联抗血小板医治能削减 Ⅱb/Ⅲa 按捺剂的运用，经桡动脉穿刺都能削减出血危险。在 HEAT-PPCI 研讨及 BRIGHT 和 MATRIX 研讨则主张术前双联抗血小板负荷医治联合肝素单药医治。而比伐卢定虽能削减术后出血危险（特别是高危患者：晚年患者、女人、肾功能不全、ACS 患者），但关于比伐卢定的安全性及效应仍有待考证。

现在绝大数关于 VCD 的研讨在削减出血危险的点评上都是活跃的，但不引荐 VCD 用于削减出血危险和血管并发症。

跟着经桡动脉穿刺介入的开展，许多大型研讨均标明此种办法能削减穿刺口出血并发症。特别是在高危出血危险患者。而跟着临床医师操作技术的娴熟，该技术运用越来越广泛。可是一起不能轻视经股动脉穿刺介入的位置。在运用大号鞘管、杂乱左骨干介入、经皮腔内斑块旋切术、经主动脉瓣膜置换（TAVR）、主动脉内球囊反搏、腹部及下肢血管造影及干涉时仍需经股动脉穿刺。

研讨发现依据  ACT 水平调整 肝素的运用剂量可以显着削减出血危险。且依据体重来决议肝素剂量使得患者出血发作率较高。故多个中心均主张运用 ACT 值来调整肝素的运用剂量。

在既往曾行冠脉搭桥手术的患者中，主张行为股动脉穿刺。且荧光显微镜及微创伤针头、血管内超声、小鞘管的运用，鞘管尽早拔除及正确运用抗凝药物能削减经股动脉穿刺的出血危险。

总结

跟着导管更新、闭合设备与抗凝剂量计划的开展，PCI 术后出血危险越来越低。可是出血并发症仍是逝世发作的主要原因。故点评患者的出血危险需成为惯例作业。前期干涉危险要素和调整医治计划然后下降出血危险。操作者需选用适宜的抗凝药物及把握正确的剂量。尽管仅在经验丰富的医师中调查经桡动脉穿刺能削减出血危险，操作者仍应学习该技术并娴熟的把握经股动脉穿刺技术，挑选对患者最佳的手术办法。

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