执业药师报名条件 临床药师参加肿瘤内科作业实践讨论

景天闯++++++郑芝欣++++++翟保同+++++魏简汇+++++宋展

[摘要] 本研讨经过介绍肿瘤内科临床药师在临床实践中遇到的实践事例，如抗菌药物的合理运用、癌痛标准化医治、医治计划的制定、不良反应的药学监护及用药教育等，讨论临床药师展开药学效劳的作业形式和切入点。

[关键词] 临床药师；肿瘤；作业实践

[中图分类号] R192.8 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（b）-0169-04

跟着我国临床药学作业的广泛展开，临床药师作为药物医治的专家，应积极参加临床药学实践，发现并处理潜在或实践发作的用药问题，为患者和医务人员供给客观、循证的药物医治信息和主张，使药物医治愈加合理[1]。肿瘤内科因病种较多、医治计划及用药品种杂乱，药物毒副效果极大，是临床药师作业的要点。笔者有幸参加了原卫生部临床药师训练基地肿瘤专业的训练，现将曩昔1年在肿瘤内科的作业实践总结如下。

1 抗菌药物的合理运用

患者，男，77岁，因“颌下腺癌肺搬运2周期化疗后7 d，发热伴白细胞削减3 d”于2013年12月1日入院。2013年11月1日开端给予TP+西妥昔单抗医治2周期，详细为：多西他赛60 mg第1天，40 mg第8天+顺铂40 mg第1～3天 +西妥昔单抗600 mg第5天，400 mg第13天。3 d前患者感乏力，查血惯例示：WBC 1.1×109/L，给予粒细胞影响因子医治。入院查体：患者食纳差，伴发热，体温最高达38.8℃，复查血惯例示：WBC 0.86×109/L，NEUT# 0.44×109/L，PCT：8.02 ng/ml。入院确诊为：继发性粒细胞削减症；双肺肺炎；败血症；左颌下腺腺样囊性癌术后；肺搬运。12月2日给予粒细胞影响因子200 μg，1次/d，重组人血小板生成素15 000 U，1次/d，经历性给予左氧氟沙星0.4 g，1次/d，抗感染医治。12月4日患者右肺可闻及少数湿性啰音，痰涂片示：真菌孢子+++/油镜视界、真菌菌丝+/油镜视界。PCT 8.97 ng/ml，复查血惯例：WBC 0.70×109/L，NEUT# 0.39×109/L。临床药师主张运用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，每8小时1次，联合氟康唑，初次给予负荷剂量0.4 g 1次/d，医生采用了主张，停用左氧氟沙星。12月5日痰涂片示：真菌孢子+/油镜，真菌菌丝+/油镜；WBC 11.96×109/L，NEUT# 11.7×109/L，PCT 3.49 ng/ml，细菌培育成果提示：暗沟肠杆菌暗沟亚种、痰培育产气肠杆菌，对哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类药物灵敏。12月6日真菌培育：白色念珠菌，对伏立康唑灵敏，PCT 1.68 ng/ml，WBC 19×109/L，NEUT# 18×109/L，医生给予氟康唑剂量加倍，临床药师在查房中发现问题后及时主张调整氟康唑为伏立康唑，医生采用。12月8日患者肺部湿啰音规模缩小，体温36.5℃，PCT 0.36 ng/ml，WBC 9.42×109/L，NEUT#8.1×109/L，ALT 98.8 U/L，AST 88.2 U/L，给予还原性谷胱甘肽保肝医治。12月10日患者PCT <0.05 ng/ml，血象、ALT、AST康复正常，细菌及真菌培育阴性，停用抗菌药物，出院。

患者化疗后呈现粒缺症伴发热，医生经历性运用左氧氟沙星抗感染医治，临床药师在查阅文献材料后以为挑选左氧氟沙星不当，左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物常用于中性粒细胞缺少高危患者的防备性医治。患者为粒缺症伴发热的感染医治，应静脉给予可掩盖铜绿假单胞菌及其他严峻革兰氏阴性菌的广谱抗菌药物。引荐单一运用抗假单胞菌β内酰胺类药物，包含哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟或头孢他定[2]。患者真菌培育为白色念珠菌对伏立康唑灵敏，对氟康唑不灵敏，医生给予氟康唑剂量加倍，临床药师以为持续加倍剂量可导致真菌耐药并延伸患者病程，主张选用伏立康唑，医生采用，患者感染得到操控。临床药师经过帮忙医生一起参加患者抗感染医治，供给专业化的用药主张，促进了抗菌药物的合理运用，表现了临床药师的价值。

2 癌痛标准化医治

患者，男，69岁，因“确诊左肺小细胞肺癌近1个月余，2周期化疗后3周”入院。患者于2014年3月5日开端行EP计划化疗2周期，详细用药为：依托泊苷 100 mg第1～3天，顺铂 40 mg第1～3天。入院确诊：左肺小细胞肺癌，肝搬运，骨搬运。入院后临床药师帮忙医生对患者进行痛苦点评NRS评分7分，患者入院前运用盐酸羟考酮缓释片20 mg，每12小时1次，用药依从性很差，痛苦操控差，严峻影响了睡觉，痛苦性质为骨痛，定时给予伊班膦酸医治后痛苦程度有所缓解。患者NRS评分7～10分重度痛苦，剂量滴定添加起伏为50%～100%，故给予盐酸羟考酮缓释片30 mg，每12小时1次[3]。次日，患者NRS评分仍为7分，盐酸羟考酮缓释片日剂量应增至90～120 mg。阐明书指出大大都患者运用盐酸羟考酮缓释片的最高剂量为200 mg，每12小时1次，但临床药师以为患者既往用药依从性很差，依据本身感觉，痛苦时给药，不疼时停药，常常忘掉吃药，很可能产生了药物耐受性。芬太尼透皮贴剂能够取得长达72 h的镇痛效果而被广泛用于癌痛的医治，可代替长时刻大剂量运用强效吗啡而依从性差的患者。综上考虑，临床药师主张将盐酸羟考酮缓释片转化为芬太尼透皮贴12.6 mg，每72小时1次，医生采用了主张。尔后，患者NRS评分保持在1～2分，痛苦操控杰出。临床药师可从癌痛的点评、药物的挑选、剂量的转化、不良反应的防治、对患者用药教育等方面帮忙医生，促进癌痛标准化医治。

3 医治计划的制定

患者，女，45岁，确诊为右侧乳腺滋润癌，于2014年3月9日行“右乳癌肿物切除术”，术后取两结节肿块巨细2.5 cm ×1.5 cm ×1.5 cm，1.3 cm×1.3 cm ×1 cm，右腋窝前哨淋巴结未见癌搬运。免疫组织化学示：ER（+++），PR（+++），Her-2（+），Ki（+30%），病理分期：PT2N0M0。患者行21基因RT-PCR复发危险监测，监测评分为13分（0～18分为复发低危险患者；18～30分为复发中危险患者；31分以上为高危险患者），临床医生以为患者为低复发危险，运用三苯氧胺存在危险，无需辅佐内分泌医治。患者未绝经，虽监测为低复发危险，但仍有必定的复发危险，患者激素受体均为阳性，有运用三苯氧胺指征。绝经前妇女辅佐内分泌医治效果最为必定的是三苯氧胺，一切前期乳腺癌患者均可获益，之前三苯氧胺的标准阶段为20 mg/d×5 年[4]，而最新的研讨标明，与5年三苯氧胺比较，延伸服药时刻至10年，可将乳腺癌相关逝世率下降29%，复发率下降25%[5]，有文献报导对21基因RT-PCR复发危险监测为低复发危险者引荐辅佐内分泌医治[6]，尽管三苯氧胺首要不良反应——子宫内膜癌的发作率较之增高了1倍（发作率0.4%），但与延伸三苯氧胺所带来的好处比较，仍然在可接受的极限内。对三苯氧胺潜在的子宫内膜病变，主张患者定时进行相关检测，包含惯例妇科查看、超声查看、确诊性刮宫、宫腔镜查看及印象学查看等[7]，因而，临床药师主张患者选用三苯氧胺辅佐内分泌医治，绝经后可调整为芳香化酶按捺剂，医生和患者终究采用了临床药师的主张。参加医治计划的制定对临床药师专业知识要求很高，其不但要了解有关病种常用的医治计划，还必须了解最新的研讨发展、药物不良反应的处理、药物的相互效果等，临床药师经过帮忙医生参加医治计划的制定，能使患者获益最大化。endprint

4 药物不良反应的监护

患者，女，60岁，因“胰腺癌术后6个月，3周期化疗后2个月”入院，入院确诊为胰腺癌（T3N1M1 Ⅳ期）肝搬运。入院查体：血惯例：WBC 6.89×109/L，NEUT# 4.57×109/L，PLT 163×109/L，HGB 115 g/L。既往行吉西他滨、奥沙利铂联合替吉奥多程化疗，因病况发展，于2013年10月30日调整为伊立替康联合替吉奥计划，详细为：伊立替康160 mg第1天，替吉奥50 mg，2次/d，口服。化疗第7天，呈现腹泻4～5次/d，患者未予注重，未奉告临床药师和医生，血惯例示：WBC 3.84×109/L，NEUT# 2.8×109/L，PLT 97×109/L，HGB 89 g/L，给予粒细胞影响因子100 U，1次/d。化疗第8天呈现腹泻10次/d，稀水样便。血惯例示：WBC 8.62×109/L，NEUT# 7.37×109/L，PLT 16.00×109/L；电解质示：血清钾3.42 mmol/L，血清钠134.70 mmol/L。给予洛哌丁胺首剂4 mg口服，后每2 小时口服洛哌丁胺2 mg，并辅以补液、养分支撑医治；给予血小板生成素15 000 U，1次/d，行升血小板医治，一起输注血浆医治。化疗第9天，患者腹泻症状缓解，电解质康复正常，大便成形，停用洛哌丁胺。化疗第14天，复查血惯例示：WBC 7.03×109/L，NEUT# 4.91×109/L，PLT 106×109/L，出院。

UGT1A1酶的功用及其基因多态性SNP与伊立替康的毒性存在密切联系，其间变异型UGT1A1*28的启动子较野生型和杂合型发作严峻腹泻和粒缺症的危险明显添加[8]。化疗前，临床药师主张患者行UGT1A1*28基因检测，以防备伊立替康的严峻不良反应，患者因经济原因抛弃检测。患者在运用伊立替康第7天后呈现腹泻，症状较轻，未予注重。第8天，患者腹泻症状加剧，临床药师查阅了相关材料，以为是伊立替康引起的迟发型腹泻，及时与医生交流。对迟发型腹泻的医治，需及时保持电解质平衡和抗腹泻医治，抗腹泻医治首选洛哌丁胺，初次服药4 mg，后2 mg/2 h，用至最终一次腹泻完毕后12 h，半途不得更改剂量[9]。医生采用了临床药师的主张，给予洛哌丁胺医治后第2天腹泻得到操控。伊立替康剂量约束毒性是骨髓按捺，最常见的表现为中性粒细胞削减、贫血和血小板削减[10]。替吉奥常见的不良反应为骨髓按捺，首要表现为白细胞和血小板下降[11]。姜凤娥等[12]报导伊立替康联合替吉奥医治晚期胃癌时Ⅲ/Ⅳ度不良反应为白细胞削减（11.5%）、中性粒细胞削减（19.2%）、血小板削减（3.8%）和腹泻（15.4%）。给予患者伊立替康联合替吉奥医治后呈现Ⅰ度白细胞削减，临床药师主张给予粒细胞影响因子升白后康复。血小板计数呈进行性下降，第8天为16×109/L，为Ⅳ度骨髓按捺，临床药师及时主张医生行重组血小板生成素、输血等对症医治后好转。临床药师经过参加临床实践，对患者药物不良反应进行监护，及时与医生交流，提出合理的处理主张，确保了用药安全，下降了不良反应损害。

5 用药教育

患者，男，63岁，因“直肠癌术后肝搬运，5周期化疗后2周”入院。肝功用示：ALT 63.7 U/L，AST 68.4 U/L。入院确诊为：直肠癌Ⅳ期，肝搬运。入院后给予多烯磷脂酰胆碱打针液联合腺苷蛋氨酸保肝医治，XELOX计划化疗，详细用药为奥沙利铂 180 mg 第1天+卡培他滨1.5 g，2次/d，第1～14 天，一起给予抗过敏、止吐、抑酸等对症支撑医治。护理在给予多烯磷脂酰胆碱20 ml+5%葡萄糖250 ml静脉输注后未冲管或替换输液器，直接序贯输入腺苷蛋氨酸0.5 g+5%葡萄糖250 ml打针液，输液管内呈现乳白色絮状污浊，当即封闭输液器开关，替换输液器。临床药师发现问题后对护理人员进行药学教育：多烯磷脂酰胆碱打针液阐明书中清晰标明不行与其他任何打针液混合打针！若要制造静脉输液，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释！若用其他输液制造，混合液pH值不得低于7.5。临床药师以为输液管呈现白色絮状沉积是因为腺苷蛋氨酸葡萄糖打针液pH低于7.5，多烯磷脂酰胆碱遇到酸性溶液不稳定，即而分出沉积[13]。对患者用药教育：奉告患者奥沙利铂最常见的不良反应是外周神经毒性，一般表现为遇冷影响诱发的远端感觉反常、感觉麻痹，防止冷影响，医治期间留意保暖[14]；卡倍他滨引起的厌恶、吐逆症状比较常见，可采用止吐药物如甲氧氯普胺、昂丹司琼、托烷司琼等对症处理；卡倍他滨片3片/次，2次/d，迟早饭后半小时用水吞服，用至第14天[15]。临床药师经过用药教育，使护理给药愈加标准合理，患者能正确运用药物及防备、处理药物不良反应。

肿瘤内科的患者大都面临着疾病、心思、经济等方面的压力，乃至逝世的要挟，临床药师能够从以上几个方面下手，坚持深化临床一线，长时刻堆集经历，加强与医生、患者交流，以患者为中心，发挥临床药师应有的效果，确保这一特别集体用药安全、有用、经济、合理。

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（收稿日期：2014-09-17 本文修改：许俊琴）endprint