纳米碳示踪剂 甲状腺癌手术中纳米碳示踪剂的使用
房辉++陈旭伟
[摘要] 现阶段医治甲状腺癌的首要手法仍是外科手术，手术中淋巴结的完全打扫及甲状旁腺的维护至关重要。甲状腺癌患者颈部淋巴结搬运状况的精确评价有利于术中完全的切除；经过维护甲状旁腺及其血供，能够防止术后发作永久性甲状旁腺功用减退，这关于甲状腺外科手术来说至关重要。淋巴示踪剂在肿瘤确诊、医治中的广泛运用使甲状腺癌手术中淋巴结的打扫规模更合理，并且有利于甲状旁腺的维护。本文依据国内外宣布的相关文献对纳米碳示踪剂在甲状腺癌手术中的运用进行总述。
[要害词] 甲状腺癌；甲状旁腺；纳米碳
[中图分类号] R615 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）04（a）-0013-04
人体内排泄体系最常见的恶性肿瘤是甲状腺癌，最常见的病理类型是甲状腺乳头状癌，占甲状腺癌的80%～85%。甲状腺乳头状癌前期易发作颈部淋巴结搬运[1]。现在甲状腺癌最常用的手术医治办法是甲状腺全切除术加中心区淋巴结打扫，可是手术及完全的淋巴结打扫极易损害甲状旁腺，引起相应手术并发症的发作，如永久性的甲状旁腺功用低下[2]。因而在手术中留意甲状旁腺的维护并进行合理的淋巴结打扫尤为重要。纳米碳是新式的淋巴安排示踪剂中常见的一种，在肿瘤手术中首要用来示踪淋巴安排[3]。跟着手术技能的不断进步，越来越多的学者在甲状腺癌手术中运用纳米碳示踪淋巴安排，获得了杰出的作用。现将纳米碳示踪的原理及其在甲状腺癌完全治愈术中的运用总述如下。
1 纳米碳示踪淋巴安排的原理及其运用现状
1.1 常用淋巴示踪剂的优势及缺陷
将淋巴示踪剂打针到人体后，示踪剂能够集合于淋巴安排，对淋巴安排起到符号及定位作用，有利于恶性肿瘤手术中淋巴结的打扫。现在常用的淋巴示踪剂有三类：核素类、亚甲蓝类和纳米碳类[4]。
核素类淋巴示踪剂有很高的精确度和灵敏度，可是运用要求较高，需求专业技能人员及特别仪器，并且会发作放射性污染，一般不引荐运用。
亚甲蓝作为传统的淋巴示踪剂，有较强的淋巴体系趋向性，吸收快，不直接进入毛细血管，曾一度在临床手术中被广泛运用，可是亚甲蓝可经过浸透作用分散到毛细血管及周围软安排，使淋巴结检出率下降，亚甲蓝还可使甲状旁腺蓝染，构成甲状旁腺的误切，引起永久性甲状旁腺功用低下；别的亚甲蓝为水溶性的小分子化合物，在淋巴安排中运送快，存在时刻短，不利于前哨淋巴结的定位[5]。
纳米碳淋巴示踪剂具有许多长处：很强的趋向于淋巴安排的特性；示踪淋巴安排的速度快；淋巴安排被染黑的效率高；在淋巴安排中运转缓慢，继续时刻长；染色区域具有较强的颜色对比度，因而在恶性肿瘤手术中被广泛运用于淋巴安排的示踪。
1.2 纳米碳示踪剂的作用原理
纳米碳是纳米级碳颗粒制成的混悬液体，不进入血管，却对淋巴安排有高度的趋向性[6]。纳米碳不具有生物活性，运用方便安全，不会对机体发作不良影响。有研讨标明，纳米碳很少引起变态反应，不会引起基因突变和安排器官癌变，更不会引起神经、心血管和呼吸等体系疾病。因为纳米碳颗粒直径在150 nm左右，不会影响术后安排切片的光镜查看，纳米碳局限于淋巴安排，也不会影响术后癌变安排的病理查看[7]；再加之毛细血管内皮细胞空隙为20～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞空隙为120～500 nm[6]，因为毛细淋巴管的基膜发育不完全，所以纳米碳打针后敏捷进入淋巴管而不进入血管。进入淋巴管的纳米碳颗粒运转缓慢，极易被巨噬细胞吞噬。研讨标明，淋巴管会跟着甲状腺癌的发作展开不断成长[8]，因而包含癌安排在内的甲状腺安排悉数都会被黑染，并引流至甲状腺周围的淋巴安排，而甲状旁腺不被染色，不只要利于维护甲状旁腺，并且有利于前哨淋巴结的定位和颈部淋巴结的打扫，既确保了手术的完全性，下降了甲状腺癌的复发率，也下降了术后并发症的发作率。
2 纳米碳示踪剂对颈部淋巴结的打扫作用
2.1 甲状腺癌颈部淋巴结打扫的必要性
甲状腺乳头状癌和甲状腺髓样癌易发作淋巴结搬运[9]。甲状腺癌术后复发可由多种要素引起，但最常见的原因是颈部淋巴结打扫不完全，因而术中完全的淋巴结打扫对甲状腺癌预后及医治含义严重[10]。现在对甲状腺癌术中淋巴结打扫的规模尚存在许多争议，尽管完全的淋巴结打扫能够确保手术的完全治愈性，可是手术规模的扩展也简单引起许多并发症，如甲状旁腺和喉返神经的损害，因而断定颈部淋巴结打扫的规模至关重要[11]。
2.2 纳米碳示踪剂有助于断定淋巴结打扫规模
手术中快速承认区域淋巴结的状况是断定颈部淋巴结打扫规模的要害。Cabanas于1977年初次提出了前哨淋巴结的概念，前哨淋巴结是肿瘤淋巴结搬运的第一站，前哨淋巴结活检能够较精确地猜测区域淋巴结的状况。Lee等[12]研讨发现前哨淋巴结活检技能有助于判别甲状腺癌是否呈现藏匿的颈部淋巴结搬运，有利于断定颈部淋巴结的打扫规模。因为前哨淋巴结单凭肉眼很难判别，淋巴结示踪技能的呈现很好地处理了这个问题。近年来纳米碳示踪剂广泛被运用于多种肿瘤的前哨淋巴结活检，如乳腺癌和胃癌，均取得了很好的作用。在部分肿瘤安排打针纳米碳后，纳米碳能够快速地进入淋巴安排，使肿瘤安排引流区域的淋巴安排黑染，有助于术者断定淋巴结的打扫规模，术中能够对前哨淋巴结进行活检，快速冷冻，依据活检成果断定颈部淋巴结的打扫规模。在断定颈部淋巴结的打扫规模方面，纳米碳具有许多长处，如示踪明晰、不易外渗、保持时刻久、能精断定位颈部淋巴结，可见纳米碳是安全可靠的淋巴安排示踪剂[13]。
3 纳米碳示踪剂对甲状旁腺的维护作用
3.1甲状旁腺的形状结构和功用
甲状旁腺是人体重要的内排泄腺，外形一般为扁椭圆形，直径3～6 mm，似米粒或压扁的黄豆，外面包裹着薄层结缔安排膜[14]。甲状旁腺数目不定，文献报导48%～62%的人群具有4枚，多于或少于4枚的变异也可呈现，在我国仅有2枚甲状旁腺的发作率约为15%[15]。甲状旁腺附于甲状腺腺叶的反面，大多数坐落甲状腺固有被膜与外科被膜构成的纤维囊内。骨和肾是甲状旁腺排泄甲状旁腺激素的首要靶器官。甲状旁腺激素的首要作用是调理钙的代谢与钙磷之间平衡的保持。假如甲状旁腺在手术中遭到损害，临床上会呈现甲状旁腺功用减退的现象，引起低钙血症，具体表现为肢体麻痹及抽搐。甲状腺手术中具有杰出血供的甲状旁腺保存1枚及以上，永久性甲状旁腺功用低下一般不会呈现[16]。
3.2 甲状旁腺维护的常用办法
3.2.1 手术中能够调查甲状旁腺的形状特征，并留意其是否能够耐受缺血，运用肉眼的辨认来判别甲状旁腺的功用状况。手术中需求精密化甲状腺的被膜解剖，以此来维护甲状旁腺；在切除甲状腺时应该紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的三级血管，这是甲状腺手术的要害步骤。这些处理对甲状旁腺的原位保存及血供的维护非常重要。送冷冻病理查看前应该在切除的安排中寻觅有无被误切的甲状旁腺。关于手术中误切的甲状旁腺能够进行自体移植来防止术后永久性甲状旁腺功用低下的发作[17]。常用的甲状旁腺自体移植办法有颗粒包埋法和匀浆打针法。
3.2.2 经过对甲状旁腺的符号定位来维护甲状旁腺，常用的办法有甲状旁腺正显影和负显影。正显影是指将显影剂打针进部分安排后，能够使甲状旁腺染色，有助于手术中辨认甲状旁腺，此种办法最常用的显影剂是亚甲蓝。跟着研讨的深化，有学者发现亚甲蓝可使病理性甲状旁腺染色，正常甲状旁腺安排有较低的染色率。研讨还发现，运用亚甲蓝可使患者呈现缓慢性运动障碍、心率紊乱、精神异常及神经毒性等副作用。甲状旁腺负显影是指打针淋巴示踪剂后，甲状腺及周围淋巴安排黑染，甲状旁腺，甲状腺上、中、下级血管和喉返神经未见黑染，这对手术中维护甲状旁腺及喉返神经非常重要[18]。
3.2.3 经过术中快速测定甲状旁腺从来判别是否误切甲状旁腺，此办法也能够用来判别甲状旁腺的功用状况。不过这项技能尚存在许多局限性，如需求屡次抽血送检，延伸了手术时刻，增加了医治费用；需求精巧的仪器配备，价格昂贵，现阶段只要为数不多的大型甲状腺外科中心展开此项事务，其还不具有广泛推行的条件。
3.3 纳米碳在甲状腺癌中的运用及其运用办法
手术中运用纳米碳负显影甲状旁腺，能够很好地维护甲状旁腺及其血管，大大下降了术后永久性甲状旁腺功用减退的发作率，国内外许多研讨均有报导。纳米碳淋巴示踪剂负显影甲状旁腺的要害在于甲状腺和甲状旁腺的淋巴引流无交通现象[19]，将纳米碳示踪剂打针到甲状腺安排后，甲状腺及引流区域的淋巴安排会被染黑，而甲状旁腺并没有被染黑，这有利于甲状旁腺的辨认。Huang等[20]研讨标明，运用纳米碳示踪剂负显影甲状旁腺后，术后永久性甲状旁腺功用低下的发作率显着下降。其他学者的研讨[21]也得到了相似的成果。在甲状腺癌完全治愈术中纳米碳有助于辨认甲状旁腺并使之得到维护，朱精强等[22]将其称为纳米碳甲状旁腺负显影辨认维护技能。
国内外大多数手术者引荐在手术过程中打针纳米碳，因该办法不会引起皮肤染黑，也不会延伸手术时刻。手术中顺次切开颈白线和甲状腺的假被膜，恰当游离胸骨甲状肌，甲状腺两边叶内的1/3便可暴露，用1 ml皮试打针器抽取纳米碳混悬打针液在肿瘤安排周围缓慢推注，打针量为每侧0.1～0.3 ml，为防止注入血管内，打针前要回抽。用纱布按压打针点1 min左右来防止纳米碳外溢，手术可在打针5 min后进行[23]。术前超声引导下打针纳米碳广泛运用于腔镜甲状腺手术中，超声查看能够区别正常安排和病灶区域，在甲状腺体积较小的患者中能够防止误染甲状旁腺等其他安排，也能够防止穿入血管而使纳米碳进入血液循环，因而超声引导穿刺能够精准地断定打针部位及其深浅[24]。值得留意的是，关于肿瘤较大、无显着正常甲状腺安排的患者，不主张运用纳米碳。
4 小结
维护甲状旁腺和喉返神经、颈部淋巴结打扫和打扫规模的断定是甲状腺癌完全治愈术中面对的三个要害问题，重要安排器官的维护能够下降术后并发症的发作率，完全的淋巴结打扫则与术后复发及生存率密切相关，能否处理上述三个问题反映了甲状腺癌完全治愈术的成功与否。喉返神经和甲状旁腺的维护有赖于精密的手术操作以及颈部淋巴结打扫规模的断定[22]，而淋巴结打扫规模的断定有赖于前哨淋巴结活检成果。纳米碳示踪剂示踪作用切当，甲状旁腺的负显影下降了损害概率及永久性甲状旁腺功用低下的发作率，有助于前哨淋巴结的检出，然后清晰颈部淋巴结打扫规模，即确保了搬运淋巴结打扫的完全性，又防止了过度打扫引起的喉返神经损害。纳米碳示踪剂具有许多长处，但其安全性需要大样本临床试验来验证，运用标准与运用指南需要大样本临床试验成果来断定。
[参考文献]
[1] Davidson HC，Park BJ，Johnson JT.Papillary thyroid cancer：controversies in the management of neck metastasis[J].Laryngoscope，2008，118（12）：2161-2165.
[2] Giordano D，Valcavi R，Thompson GB，et al.Complications of central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma：results of a study on 1087 patients and review of the literature[J].Thyroid，2012，22（9）：911-917.
[3] Hao RT，Chen J，Zhao LH，et al.Sentinel lymph node biopsy using carbon nanoparticles for Chinese patients with papillary thyroid microcarcinoma[J].Eur J Surg Oncol，2012，38（8）：718-724.
[4] Reitsamer R，Peintinger F，Prokop E，et al.Sentinel lymph node biopsy alone without axillary lymph node dissection-follow up of sentinel lymph node negative breast cancer patients[J].Eur J Surg Oncol，2003，29（3）：221-223.
[5] Ji YB，Lee KJ，Park YS，et al.Clinical efficacy of sentinel lymph node biopsy using methylene blue dye in clinically node-negative papillary thyroid carcinoma[J].Ann Surg Oncol，2012，19（6）：1868-1873.
[6] Yan J，Xue F，Chen H，et al.A multicenter study of using carbon nanoparticles to track lymph node metastasis in T1-2 colorectal cancer[J].Surg Endosc，2014，28（12）：3315-3321.
[7] Cao QH，Wang S，Xu K.Experimental study of Chinese ink as a new type of dye tracer in sentinel lymph node biopsy[J].J Clin Oncol，2006，5（1）：36-39.
[8] Li J，Li X，Wang Z.Negative developing of parathyroid using carbon nanoparticles during thyroid surgery[J].Gland Surg，2013，2（2）：100-101.
[9] Musholt TJ.Classification of locoregional lymph nodes in medullary and papillary thyroid cancer[J].Langenbecks Arch Surg，2014，399（2）：217-223.
[10] Ian DH，Thomas GL，Megan SR.Long-term outcome in 215 children and adolescents with papillary thyroid cancer treated during 1940 through 2008[J].World J Surg，2010， 34（6）：1192-1202.
[11] 高庆军，王南鹏，周彦，等.甲状腺乳头状癌颈部淋巴结搬运规则及影响要素剖析[J].我国普外根底与临床杂志，2013，20（3）：303-309.
[12] Lee SK，Kim SH，Hur SM，et al.The efficacy of lateral neck sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid carcinoma[J].World J Surg，2011，35（12）：2675-2682.
[13] 江国斌，方红燕，蔡建明.纳米碳混悬液示踪前哨淋巴结在甲状腺乳头状癌中的运用[J].我国癌症杂志，2010， 20（12）：938-940.
[14] Fancy T，Gallagher D，Hornig JD.Surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands[J].Otolaryngol Clin North Am，2010，43（2）：222-227.
[15] 李志辉，朱精强，魏涛，等.甲状旁腺在人体中的散布特色及临床含义[J].我国普外根底与临床杂志，2008，15（15）：311-313.
[16] Song CM，Jung JH，Ji YB，et al.Relationship between hypoparathyroidism and the number of parathyroid glands preserved during thyroidectomy[J].World J Surg Oncol，2014，12（7）：200.
[17] Testini M，Rosato L，Avenia N，et al.The impact of single parathyroid gland autotransplantation during thyroid surgery on postoperative hypoparathyroidism：a multicenter study[J].Transplant Proc，2007，39（1）：225-230.
[18] Yang F，Jin C，Yang D，et al.Magnetic functionalised carbon nanotubes as drug vehicles for cancer lymph node metastasis treatment[J].Eur J Cancer，2011，47（12）：1873-1882.
[19] 淳林，黄蔓，苏新良，等.纳米碳在甲状腺癌手术中的运用发展[J].我国普外根底与临床杂志，2014，21（5）：646-649.
[20] Huang K，Luo D，Huang M，et al.Protection of parathyroid function using carbon nanoparticles during thyroid surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2013，149（6）：845-850.
[21] Li Y，Jian WH，Guo ZM，et al.A Meta-analysis of carbon nanoparticles for identifying lymph nodes and protecting parathyroid glands during surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2015，151（6）：1007-1016.
[22] 朱精强，汪洵理，魏涛，等.纳米碳甲状旁腺负显影辨认维护技能在甲状腺癌手术中的运用[J].我国普外根底与临床杂志，2013，20（9）：992-994.
[23] 我国医生协会外科医生分会甲状腺外科医生委员会.甲状腺手术中甲状旁腺维护专家一致[J].我国有用外科杂志，2015，35（7）：731-736.
[24] 刘晓岭，韩彬，吴卫文，等.甲状腺癌术前超声引导下甲状腺内纳米碳打针47例经历陈述[J].我国有用外科杂志，2014，34（5）：7-9.
（收稿日期：2016-01-13 本文修改：卫 轲）