短暂性脑缺血能治好吗 中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范
短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所构成的的、未发作急性脑梗死的短暂性神经功用障碍，TIA 与缺血性卒中有着密不可分的联络，很多研讨显现，TIA 患者在近期有很高的卒中发作危险。相关荟萃剖析指出，TIA 患者发病后第 2 天、第 7 天、第 30 天和第 90 天内的卒中复发危险分别为 3.5%、5.2%、8.0% 和 9.2%，上述数据证明 TIA 是急性缺血性脑血管病之一，是完全性缺血性卒中的危险信号。
2010 年我国 TIA 流行病学查询显现，我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%，知晓率仅为 3.08%，在整 TIA 人群中，有 5.02% 的人承受了医治，仅 4.07% 承受了攻略引荐的标准化医治。研讨预算，全国有 2390 万 TIA 患者，意味着 TIA 已成为我国沉重卒中担负的重要推手。
根据国表里经历，对 TIA 患者进行前期干涉和医治，能够明显下降卒中复发危险，也是减轻卒中疾病担负的最佳办法。为进一步推进国家卫生计生委脑卒中防治工程的顺利进行，标准办理脑卒中高危人群，特编写《短暂性脑缺血发作前期诊治辅导标准》。
一、短暂性脑缺血发作的界说及运用
1. 辅导标准
1.1 从本质上来说，TIA 和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态进程的不同阶段。主张在急诊时，对症状继续 ≥ 30 分钟者，应按急性缺血性卒中流程开端紧迫溶栓点评，在 4.5 小时内症状仍不康复者应考虑溶栓医治。
1.2 在有条件的医院，尽或许选用弥散加权磁共振（DWI）作为首要确诊技能手法，如未发现脑急性梗死根据，确诊为印象学 确诊 TIA。如有清晰的脑急性梗死根据，则不管发作时刻长短均 不再确诊为 TIA。对无急诊 DWI 确诊条件的医院，赶快、尽或许选用其他结构印象学查看，关于 24 小时内发现脑相应部位急性梗死根据者，确诊为脑梗死，未发现者确诊为临床确诊 TIA。
1.3 关于社区为根底的流行病学研讨，鉴于惯例选用组织学标准确诊不具有操作性，一起考虑到与国际上、既往流行病学研讨数据的可比性和延续性，主张仍选用传统 24 小时的界说，确诊为临床确诊 TIA。
2. 根据
2.1 经典的「时刻－症状」TIA 的概念源于 20 国际 50 ～ 60 年 代。1958 年，闻名神经病学教授 Miller Fisher 提出了 TIA 概念的雏形，初次提出了 TIA 的临床特征：症状可继续数分钟到数小时，但大多数发作 5 至 10 分钟。
2.2 1965 年第四届普林斯顿会议以及 1975 年美国国立卫生院发布的《脑血管病分类纲要》断定了传统的根据「时刻－症状」的 TIA 界说：「俄然呈现的局灶性或全脑的神经功用障碍，继续时刻不超越 24 小时，且在外非血管源性原因」。
2.3 2002 年，美国 TIA 工作小组提出了新的界说：「因为部分脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功用残缺，典型临床症状继续 不超越 1 小时，且在印象学上无急性脑梗死的根据」。
2.4 2009 年，美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）再次更新了 TIA 的界说：「脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所 致的、不伴急性梗死的短暂性神经功用障碍」。TIA 界说的演化进程，体现出人们对 TIA 这一疾病知道的逐步深化。在印象学 查看尚不兴旺的 20 国际 70 时代曾经，人们更多的是依托症状以及症状继续时刻来界说 TIA，但跟着神经印象学的开展，弥散加权 成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）等核磁共振查看技能的逐步遍及，对传统「时刻－症状」TIA 的界说提出了应战。
研讨显现，在由「传统时刻－症状」界说确诊下的 TIA 患者中，30% ～ 50% 在 DWI 呈现了新发脑梗死，鉴于此，2009 年 AHA 对 TIA 界说进行了更新，新 TIA 界说以为有无梗死病灶是辨别确诊 TIA 和脑梗死的仅有根据，而不考虑症状继续时刻，新的界说淡化了「时刻一症状」的概念，着重了「组织学损害」。此外，新界说还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功用残缺也归入 TIA 的 领域。传统界说与新界说的比较见表 1。
二、TIA 前期确诊与点评
1. 辅导定见
1.1 TIA 发病后 2 ～ 7 天内为卒中的高危险期，优化医疗资源配置，树立以 ABCD2 评分分层以及印象学为根底的急诊医疗模式，尽早发动 TIA 的点评与二级防备。
1.2 新发 TIA 按急症处理，假如患者在症状发作 72 小时内并存在以下状况之一者，主张入院医治：（1）ABCD2 评分 ≥ 3 分；（2）ABCD 2 评分 0 ～ 2 分，但不能确保系统查看 2 天之内能在门诊完结的患者；（3）ABCD2 评分 0 ～ 2 分，并有其他根据提示症状由部分缺血构成。
1.3 对新发 TIA 患者进行全面的查看及点评（图 1）。查看及点评内容包含：
1.3.1 一般查看：点评包含心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功用及快速血糖和血脂测定。
1.3.2 血管查看：运用血管成像技能（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超声可发现重要的颅表里血管病变。全脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架医治（CAS）术前点评的金标准。
1.3.3 侧支循环代偿及脑血流储藏点评：运用 DSA、脑灌注成像和（或）经颅五颜六色多普勒超声（TCD）查看等点评侧支循环代偿及脑血流储藏，关于辨别血流动力学型 TIA 及辅导医治十分必要。
1.3.4 易损斑块的查看：易损斑块是动脉栓子的重要来历。颈部血管超声、血管内超声、MRI 及 TCD 微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行点评。
1.3.5 心脏点评：疑为心源性栓塞时，或 45 岁以下颈部和脑血管查看及血液学挑选未能清晰病因者，引荐进行为胸超声心动图（TTE）和（或）经食道超声心动图（TEE）查看，或许发现心脏附壁血栓、房距离的反常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房距离残缺）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来历。
1.3.6 根据病史做其它相关查看
留意：因为非致残性缺血性脑血管病溶栓医治尽管或许获益，但根据不充分，可根据医师及患者实际状况个体化挑选是否进行溶栓医治。
2. 根据
2.1 ABCD2 评分发布于 2007 年，该评分用于猜测 TIA 后 2 天内卒中的发作危险。其评分内容与 ABCD 评分比较，添加了糖尿病这一危险要素。ABCD2 评分来自于四组人群合计 2893 人 的行列研讨，成果显现高危组（6 ～ 7 分）、中危组（4 ～ 5 分）和低危组（0 ～ 3 分）患者在 TIA 后 2 天内发作卒中的危险分别为 8.1%、4.1% 和 1.0%，有很高的卒中危险猜测价值。现在，ABCD2 评分是 ABCD 评分系统中运用最广泛的评分，并且在我国人群中也进行 了很好的验证。
2.2 现在，跟着印象学技能的日益遍及推行，印象学对 TIA 后卒中发作危险猜测的作用被逐步注重。假如临床表现为 TIA 患者存在新发脑梗死或颅表里动脉狭隘，则卒中发作的危险明显添加。现已有研讨质疑单纯依托症状及病史的评分系统价值，而杰出着重印象学猜测卒中危险的作用，但仍需求更多的研讨予以证明。
2.3 SOS-TIA（A transient ischemic attack clinic with round-theclockaccess）研讨的意图在于洞悉对 TIA 患者进行快速点评、医治能否削减卒中复发危险。该研讨入组了 1085 名症状发作 24 小时内的疑似 TIA 门诊患者，对其进行快速点评和确诊，对轻型必定或可疑 TIA 患者当即给予抗血栓医治。成果显现确诊的 TIA 患者 90 天卒中发作率为仅为 1.24%，远低于经过 ABCD2 猜测的 5.96%。
2.4 EXPRESS（Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke）研讨网是一项前后对照研讨。研讨包含两个阶段，第一阶段入组 310 名 TIA 患者，医治方法采纳 TIA 门诊预定，首诊医师引荐医治；第二阶段入组 281 名患者，采纳撤销预定，树立 TIA 门诊，确诊 TIA 后当即给予医治。成果显现对 TIA 患者进行前期活跃干涉医治，可下降 90 天卒中发作危险达 80%, 且未添加出血等不良事情，一起前期活跃的强化干涉可明显削减患者的住院天数、住院费用和 6 个月的残疾率。
SOS-TIA 和 EXPRESS 研讨成果显现，TIA 患者的二级防备应从急性期就开端施行。经过剖析英国 2010 ～ 2012 年 TIA 专病门 诊的数据库成果显现在 TIA 专病门诊承受诊治的 TIA 或轻型卒中患者 90 天的卒中发作率仅为 1. 3%。因而，TIA 门诊的树立是卓有成效的办法。各国攻略也均着重对 TIA 患者的前期干涉。
三、TIA 的医治
因为 TIA 在发病机制方面与临床表现与缺血性卒中十分相似，因而国际上通常将 TIA 和缺血性卒中列入相同的防备及医治攻略中。为简化操作流程，本 TIA 医治的辅导标准详细循证医学根据请拜见我国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级防备攻略 2014。最新循证医学根据将予以弥补。
辅导标准
1. 危险要素操控
1.1 高血压
1.1.1 既往未承受降压医治的 TIA 患者，发病数天后假如收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg，应发动降压医治；关于血压 < 140/90 mmHg 的患者，其降压获益并不清晰。
1.1.2 既往有高血压病史且长时刻承受降压药物医治的 TIA 患者，假如没有必定忌讳，发病后数天应重新发动降压医治。
1.1.3 因为颅内大动脉粥样硬化性狭隘（狭隘率 70% ～ 99%）导致的 TIA 患者，引荐收缩压降至 140 mmHg 以下，舒张压降至 90 mmHg 以下。因为低血流动力学原因导致的 TIA 患者，应权衡降压速度与起伏对患者耐受性及血液动力学影响。
1.1.4 降压药物品种和剂量的挑选以及降压方针值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特色和患者 3 方面要素。
1.2 脂代谢反常
1.2.1 关于非心源性 TIA 患者，不管是否伴有其他动脉粥样硬化根据，引荐予高强度他汀类药物长时刻医治以削减脑卒中和心血管事情的危险。有根据标明，当 LDL-C 下降 ≥ 50% 或 LDL ≤ 70 mg/ dl（1.8 mmol/L）时，二级防备更为有用。
1.2.2 关于 LDL-C ≥ 100 mg/dl（2.6 mmol/L）的非心源性 TIA 患者，引荐强化他汀类药物医治以下降脑卒中和心血管事情危险；关于 LDL-C < 100 mg/dl（2.6 mmol/L）的 TIA 患者，现在尚缺少根据，引荐强化他汀类药物医治。
1.2.3 由颅内大动脉粥样硬化性狭隘（狭隘率 70% ～ 99%）导致的 TIA 患者，引荐高强度他汀类药物长时刻医治以削减脑卒中和心血管事情危险，引荐方针值为 LDL-C ≤ 70 mg/dl（1. 8 mmol/L）。颅外大动脉狭隘导致的 TIA 患者，引荐高强度他汀类药物长时刻医治以削减脑卒中和心血管事情。
1.2.4 长时刻运用他汀类药物医治总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性 TIA 患者应权衡危险和获益合理运用。
1.2.5 他汀类药物医治期间，假如监测方针继续反常并扫除其他影响要素，或呈现方针反常相应的临床表现，应及时减药或停药调查（参阅：肝酶超越 3 倍正常值上限，肌酶超越 5 倍正常值上限，应停药调查）；老年人或兼并严峻脏器功用不全的患者， 初始剂量不宜过大。
1.3 糖代谢反常和糖尿病：
1.3.1 TIA 患者糖代谢反常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或逝世的独立危险要素，临床医师应进步对 TIA 患者血糖办理的注重。
1.3.2 TIA 患者发病后均应承受空腹血糖、糖化血红蛋白监测，无清晰糖尿病病史的患者在急性期后应惯例承受口服葡萄糖耐量实验来筛查糖代谢反常和糖尿病。
1.3.3 对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方法和（或）药物干涉能削减缺血性卒中和 TIA 事情，引荐 HbAlc 医治方针为 ＜ 7%。降糖计划应充分考虑患者的临床特色和药物的安全性，制定个体化的血糖操控方针，要警觉低血糖事情带来的损害。
1.3.4 TIA 患者在操控血糖水平的一起，还应对患者的其他危险要素进行归纳全面办理。
1.3.5 TIA 患者伴有胰岛素反抗 TIA 患者能够根据个体化清况给与口服吡格列酮医治防备卒中发作，但要留意医治带来的骨折等危险。 新根据：研讨标明，伴有胰岛素反抗患者的卒中发作危险明显升高，且伴有胰岛素反抗的急性缺血性卒中患者溶栓后预后不良。
最新发布的 IRIS（lnsulin Resistance Intervention after Stroke）研讨标明，关于伴有胰岛素反抗的非糖尿病缺血性卒中/TIA 患者，糖尿病药物咄格列酮较安慰剂更有或许下降其卒中或心肌梗死（Ml）的危险。但该医治会呈现体重添加、水肿以及需求手术或住院医治的骨折的危险，因而要个体化医治。
1.4 吸烟：
1.4.1 主张有吸烟史的缺血性脑卒中或 TIA 患者戒烟。
1.4.2 主张缺血性脑卒中或 TIA 患者防止被迫吸烟，远离吸烟场所。
1.4. 3 或许有用的戒烟手法包含劝说、尼古丁代替产品或口服戒烟药物。
1.5 睡觉呼吸暂停
1.5.1 鼓舞有条件的医疗单位对 TIA 患者进行呼吸睡觉监测。
1.5.2 运用继续正压通气（Continuous positive airways pressure，CPAP）能够改进兼并睡觉呼吸暂停的 TIA 患者的预后，可考虑对这些患者进行 CPAP 医治。
1.6 高同型半胱氨酸血症对近期发作缺血性脑卒中或 TIA 且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，弥补叶酸、维生素 B6 以及维生素 B12 可下降同型半胱氨酸水平。尚无满足根据支撑下降同型半胱氨酸水平能够削减脑卒中复发危险。
2. 口服抗栓药物医治：
2.1 非心源性 TIA 的抗栓医治：
2.1.1 关于非心源性 TIA 患者，主张给予口服抗血小板药物而非抗凝药物防备脑卒中复发及其他心血管事情的发作。
2.1.2 阿司匹林（50 ～ 325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药医治均能够作为首选抗血小板药物。阿司匹林抗血小板医治的最佳剂量为 75 ～ 150 mg/d。阿司匹林（25 mg）+ 缓释型双密达莫（200 mg）2 次/d 或西洛他唑（100 mg）2 次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的代替医治药物。抗血小板药应在患者危险要素、费用、耐受性和其他临床特性的根底上进行个体化挑选。
2.1.3 发病在 24 内，具有脑卒中高复发危险（ABCD2 评分 ≥ 4 分）的急性非心源性 TIA，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷医治 21 d。尔后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长时刻二级防备一线用药。
2.1.4 发病 30d 内伴有症状性颅内动脉严峻狭隘（狭隘率 70% ～ 99%）的 TIA 患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷医治 90 d。尔后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长时刻二级防备一线用药。
2.1.5 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块根据的 TIA 患者，推荐抗血小板及他汀类药物医治。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物医治作用的比较尚无必定定论。
2.1.6 非心源性 TIA 患者，不引荐惯例长时刻运用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板医治。
2.2 心源性栓塞性 TIA 的抗栓医治
2.2.1 对伴有心房颤动（包含阵发性）的 TIA 患者，引荐运用恰当剂量的华法林口服抗凝医治，防备再发的血栓栓塞事情。华法林的方针剂量是保持 INR 在 2.0 ～ 3.0。
2.2.2 新式口服抗疑剂可作为华法林的代替药物，新式口服抗疑剂包含达比加群、利伐沙班、阿眽沙班以及依度沙班，挑选何种药物应考虑个体化要素。
2.2.3 伴有心房颤动的 TIA 患者，若不能承受口服抗凝药物医治，引荐运用阿司匹林单药医治。也能够挑选阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板医治。
2.2.4 伴有心房颤动的 TIA 患者，应根据缺血的严峻程度和出血转化的危险，挑选抗凝机遇。主张呈现神经功用症状 14d 内给予抗凝医治防备脑卒中复发，关于出血危险高的患者，应恰当延伸抗凝机遇。
2.2.5 TIA 患者，尽或许承受 24h 的动态心电图查看。关于原因不明的患者，主张延伸心电监测时刻，以断定有无抗凝医治指征。
2.2.6 伴有急性心肌梗死的 TIA 患者，印象学查看发现左室附壁血栓构成，引荐给予至少 3 个月的华法林口服抗凝医治（方针 INR 值为 2.5；规模 2.0 ～ 3.0）。如无左室附壁血栓构成，但发现前壁无运动或反常运动，也应考虑给予 3 个月的华法林口服 抗凝医治（方针 INR 值为 2.5; 规模 2.0 ～ 3.0）。
2.2.7 关于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险要素（如颈动脉狭隘）的 TIA 患者，引荐给予华法林口服抗疑医治（方针 INR 值为 2.5; 规模 2.0 ～ 3.0）。
2.2.8 关于已运用华法林抗凝医治的风湿性二尖瓣疾病患者，发作 TIA 后，不该惯例联用抗血小板医治。但在运用足量的华法林医治进程中仍呈现缺血性脑卒中或 TIA 时，可加用阿司匹林抗血小板医治。
2.2.9 不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（部分主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的 TIA 患者，能够考虑抗血小板集合医治。
2.2.10 关于植入人工心脏瓣膜的 TIA 患者，引荐给予长时刻华法林口服抗凝医治。
2.2.11 关于现已植入人工心脏瓣膜的既往有 TIA 病史的患者，若出血危险低，可在华法林抗凝的根底上加用阿司匹林。
3. 症状性大动脉粥样硬化性 TIA 的非药物医治
3.1 颅外颈动脉狭隘
3.1.1 关于近期发作 TIA 兼并同侧颈动脉颅外段严峻狭隘（70% ～ 99%）的患者，假如估计围手术期逝世和卒中复发 < 6%，引荐进行 CEA 或 CAS 医治。CEA 或 CAS 的挑选应根据患者个体化清况。
3.1.2 关于近期发作 TIA 兼并同侧颈动脉颅外段中度狭隘（50% ～ 69%）的患者，假如估计围手术期逝世和卒中复发 < 6%，引荐进行 CEA 或 CAS 医治。CEA 或 CAS 的挑选应根据患者个体化清况。
3.1.3 颈动脉颅外段狭隘程度 < 50% 时，不引荐行 CEA 或 CAS 医治。
3.1.4 当 TIA 患者有行 CEA 或 CAS 的医治指征时，假如无前期再通忌讳证，应在 2 周内进行手术。
3.2 颅外椎动脉狭隘伴有症状性颅外椎动脉粥样硬化狭隘的 TIA 患者，内科药物医治无效时，可挑选支架置入术作为内科药物医治辅佐技能手法。
3.3 锁骨下动脉狭隘和头臂干狭隘
3.3.1 锁骨下动脉狭隘或阻塞引起后循环缺血症状（锁骨下动脉窃血归纳征）的 TIA 患者，假如标准内科药物医治无效，且无手术忌讳，可行支架置入术或外科手术医治。
3.3.2 颈总动脉或许头臂干病变导致的 TIA 患者，内科药物医治无效，且无手术忌讳，可行支架置入术或外科手术医治。
3.4 颅内动脉狭隘 关于症状性颅内动脉粥样硬化性狭隘 ≥ 70% 的 TIA 患者，在标准内科药物医治无效的清况下，可挑选血管内介入医治作为内科药物医治的辅佐技能手法，但患者的挑选应严厉和稳重。
4. 二级防备药物依从性：
4.1 缺血性脑卒中或 TIA 患者二级防备的药物依从性影响脑卒中患者的临床预后。
4.2 医师要素、患者要素以及医疗系统要素均影响患者的二级防备药物依从性。
4.3 标准的二级防备流程，或许会进步二级防备药物的施行