超声杂乱病例 1例杂乱肩痛的确诊及超声引导医治领会
栗敏 郭勇 沙益辉
[摘要] 肩痛为肩关节疾病导致的缓慢痛苦和功能妨碍，被认为是肌肉骨骼疾病的三大常见疾病之一。临床上对肩痛的确诊比较含糊。肩痛可由软安排病变、肩关节活动妨碍、骨关节病变等多种不同病因引起。清晰肩痛的病因并对其病因进行针对性医治对预后至关重要。我院于2017年2月20日收治1例形象体现杂乱的肩痛患者，结合超声引导医治后作用显著，现结合文献陈述如下。
[关键词] 杂乱肩痛；形象确诊；超声引导；医治；领会
[中图分类号] R49；R743.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）23-0119-04
[Abstract] Shoulder pain is a chronic pain and dysfunction caused by shoulder disease and is considered to be one of the three common diseases of musculoskeletal diseases. Clinically， the diagnosis of shoulder pain is not clear. Shoulder pain can be caused by soft tissue lesions， shoulder joint activity disorders， bone and joint disease and other different causes. Clearing the cause of shoulder pain and corresponding targeted treatment are essential for prognosis. Currently， one patient with shoulder pain showing complex imaging performance who was admitted to our hospital on 20th February， 2017 was given ultrasound-guided treatment， and the effect was significant. The report is presented as follows based on literature.
[Key words] Complex shoulder pain； Imaging diagnosis； Ultrasound-guidance； Treatment； Experience
肩痛為肩关节疾病导致的缓慢痛苦和功能妨碍，严重影响患者的日常日子质量，被认为是肌肉骨骼疾病的三大常见疾病之一[1，2]。肩关节是人体活动范围最大的关节，肩部运动首要使用盂肱关节，盂肱关节周围有许多滑膜囊，这些囊相互交通并为肩袖的肌腱运动供给光滑。冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌构成肩袖，肩袖的肌肉、肌腱与肱二头肌长头一起组成了盂肱关节的动态安稳体系。关节囊增厚部分构成盂肱韧带，包含盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带，一起构成盂肱关节的静态安稳结构[3]。引起肩痛的病因按解剖结构可分为骨关节病变、肌与肌腱病变、滑膜病变几个部分[4]。肩袖损害约占肩痛疾病的30%～70%[5]；骨关节炎的发病率在50岁以上人群中随年纪的添加而添加[6]；滑膜病变较罕见。清晰肩痛的病因并对其病因进行针对性医治对预后至关重要。本文总结近期收治的1例兼并多种疾病且形象体现杂乱的肩痛患者的材料，其结合超声引导医治后作用显著，现结合文献报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
患者，女，75岁，右肩关节痛苦伴活动受限1年余，加剧6个月入院。患者1年多前无显着诱因呈现右肩关节痛苦伴活动受限，未予特别诊治，6个月前患者右肩关节痛苦症状加剧，近来右肩关节痛苦伴活动受限加剧，于2017年2月20日到我院骨伤科就诊，经查体及形象学材料遂以“右肩周炎，右肩骨性关节病”收入院。
既往高血压病30年，血压最高时为170/100 mmHg，现口服缬沙坦氨氯地平片、呋塞米片，血压平稳；糖尿病史10年，皮下打针门冬胰岛素30打针液，现血糖操控安稳；房颤病史20年，心肌梗死病史9年，口服单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他汀钙片、盐酸曲美他嗪片医治。肾功能不全病史2年，口服阿魏酸哌嗪片、尿毒清颗粒医治。心脏支架术12年。否定肝炎、结核等感染病史，否定外伤史，否定其他手术病史；对青霉素、膏药过敏，否定其他食物、药物过敏史。
1.2 入院查体
T 36℃、P 72次/min、R 18次/min、BP 120/80 mmHg；患者发育正常，养分杰出，体型中等，精力好，面庞正常；全身无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；颈软无反抗，口唇无紫绀；率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
专科查体：右肩关节外形平整，右肩活动度：外展30°，内收15°，前屈45°，后伸15°，内旋30°，外旋45°，上举90°。Dugas征阴性，无显着痛苦弧，委曲内旋实验阳性。
1.3实验室查看
白细胞数目（WBC）5.69×109/L，中性粒细胞（Neu）3.7×109/L，淋巴细胞（Lym）1.5×109/L，红细胞数目（RBC）4.17×1012/L；红细胞沉降率（ESR）46 mm/h（参考值0～20 mm/h），类风湿因子（RF）36，抗链“O”（ASO）348 IU。骨钙素（N-MID）23.88 ng/mL（经前11～13 ng/mL，经后13～48 ng/mL）。25羟基维生素D3（Vit D）8.10 ng/mL（20～150 ng/mL），全段甲状旁腺素（PTH）96.02 pg/mL（15～65 pg/mL）。骨密度检测：桡骨远端BMD 0.463 g/cm2，T值-0.79。endprint
1.4 形象学查看
1.4.1 右肩DR 2015年4月10日右肩DR（图1A）显现右肩关节对应关节面（肱骨头及关节盂缘）、肱骨大结节、肩峰、喙突骨质增生、硬化，右肩关节空隙略显变窄；形象为右肩关节退行性改动。2017年2月16日右肩DR（图1B）显现右肩关节对应关节面粗糙、不但整，关节面下骨缘骨质增生、硬化，右肩关节空隙较2015年4月10日显着变窄；右侧肩峰、喙突、肱骨大结节较前改动不显着；形象为右肩关节退行性骨关节病。
1.4.2 肩关节CT 2017年2月20日（图1C、D）显现右侧盂肱关节对应关节面（肱骨头面及关节盂面）不但整，关节面粗糙、高低不平，骨质增生硬化，关节面下骨缘可见多发囊状低密度影；囊缘周边骨质硬化，密度增高；右肩关节空隙显着变窄。右肩关节周围软安排肿胀。左边肱肩关节对应关节面较光整，骨质关节空隙稍显变窄，余未见显着反常。形象为右肩关节骨性关节病，右肩关节关节面下骨质囊性变。
1.4.3 右肩彩超 2017年2月16日（图1E、F）显现右侧肱二头肌长头腱腱鞘内可见液性暗区，深2.7 mm。肩胛下肌腱滑囊内可见液性暗区，深约13.7 mm。肩峰下-三角肌下滑囊内可见液性暗区，深8.2 mm，并可见滑膜增生，厚约6.3 mm。右侧冈上肌腱纹路紊乱。形象为右肩肱二头肌长头肌腱腱鞘积液；右肩胛下肌腱滑囊积液；右肩胛下-三角肌滑囊积液伴滑膜增生；右肩冈上肌钙化，右侧冈上肌腱撕裂不在外。
1.5医治办法
归纳临床症状体征及形象学查看临床开始确诊为右肩关节继发性骨关节病，惯例操控血压、血糖，安稳心律，低盐、低糖、糖尿病饮食，患者本身状况杰出，行超声引导下右肩关节穿刺术、针刀闭合术医治。超声查看肩关节，查看肱二头肌长头肌腱炎，肩峰下-三角肌滑囊炎，肩关节周围肌肉及软安排，可见肩关节腔内呈现积液。取5 mL打针器抽吸盐酸利多卡因打针液2 mL，换长针头，在超声引导下穿刺，进入关节腔，部分滋润麻醉，抽出2 mL血色和黄色粘稠状液体，抽吸复方倍他米松打针液1 mL注入关节腔。术后帖敷骨伤科协议方冰红消肿膏，并辅导康复医治，痛苦消失。
2 成果
将术中抽取的黄色粘稠状液体送病理查看，病理查看成果为很多中性粒细胞。术后患者未诉特别不适，调查患者生命体征平稳。经针刀闭合术医治后患者右肩关节痛苦症状显着改进，部分症状消失。临床终究确诊为右肩关节滑膜炎，类风湿性关节炎。
3评论
3.1肩痛的确诊及辨别确诊
本例患者肩关节痛苦近期加剧。患者前后两次DR、CT查看体现为右侧肱骨头及关节盂骨皮质粗糙、硬化，关节面下骨皮质多发囊状低密度，关节空隙显着均匀变窄，CT显现肩关节周围软安排肿胀。X线、CT难以准确判别滑膜、肌腱病变及少数关节积液；超声对腱鞘炎、滑膜炎及关节积液有较好的确诊价值[7， 8]，本例右肩关节超声体现为显着的肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、冈上肌腱等多发腱鞘炎、滑膜增生及关节腔积液。结合X线、CT、超声首先将患者确诊为由滑膜病变引起的肩痛。
肩关节滑膜炎应与原发性、退行性和伤口性骨关节炎相辨别，原发性骨关节炎具有很强的遗传倾向，女人较男性多见，病变典型分布区为手指间关节、拇腕掌关节、髋关节、膝关节和足的第1跖趾关节。继发性骨关节炎为包含伤口在内的多种要素导致，可累及单关节，也可累及多个关节。骨关节炎的形象体现反映了骨损坏和修正两个进程的归纳成果：（1）软骨变薄，关节空隙变窄，一般在负重关节更显着，且体现为关节空隙不均匀变窄，此为与炎症性关节炎的辨别关键之一；（2）骨质增生、骨赘构成，为确诊骨关节炎的关键；（3）软骨下骨质改动，体现为软骨下囊肿及骨质硬化；（4）游离体构成。骨关节炎中滑膜一般不劳累。
可以引起滑膜炎的疾病有以下几种：（1）类风湿性关节炎（RA）为最常见的炎症性关节炎，女人多见，其特征为增殖、血管再生滑膜炎和骨炎，导致骨质腐蚀，软骨损害，乃至长时刻残疾[9]；常体现为多关节对称性滑膜炎，全身任何滑膜关节均可劳累，手腕关节最常见。前期形象体现为软安排肿胀和关节周围骨量下降。RA引起的关节空隙狭隘一般为全关节的，弥漫性关节空隙变窄。（2）血清阴性关节炎，为一组与炎症相关的具有一起特征的疾病，首要特征为附着点炎，首要发生于肌腱、韧带附着于骨的部位；其他特征包含类风湿因子阴性、与HLA-B27組织相容性抗原强相关、中轴骨劳累倾向。首要包含强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反响性关节炎（Reiter病）、炎症性肠病脊柱关节炎四种疾病[10，11]。（3）色素冷静绒毛结节性滑膜炎，为因为关节滑膜、滑囊或肌腱增生所造成的的罕见疾病，多发生于青壮年和（或）伴有缓慢单一关节病患者，临床体现为间歇性痛苦和肿胀，好发于大关节，膝关节、髋关节较常劳累，踝关节、肩关节和肘关节较少劳累。形象体现为关节积液、软安排肿胀、骨腐蚀和骨密度减低，但关节空隙存在。重复滑膜出血致增厚滑膜内含铁血黄素堆积，MRI显现为T1WI、T2WI低信号影，为其典型体现[12]，病变前期经关节镜滑膜切除术医治作用及预后杰出[13]。
由上述可知，本例肩痛患者的形象体现为滑膜病变所引起，结合形象体现及相关实验室查看，类风湿因子阳性，血清抗链“O”水平增高，本例支撑类风湿性关节炎的确诊。
3.2医治
本例患者年纪较大，根底病多且杂乱，在全身麻醉下的手术医治存在较大危险；超声引导介入医治手术因其灵活性、可用性、低成本性等特色逐渐成为肌肉骨骼体系病变医治中的最佳东西之一，包含脓肿、血肿、囊性病变的抽吸医治及关节影响、安排和软安排中物质打针、灌洗等技能办法[14]。研讨标明，在超声引导下肩关节穿刺注入相应药物可显着提高穿刺准确性[15，16]，使穿刺针准确定位到1 mm的精度，然后削减对附近周边安排的损害[17]，近几年广泛使用于临床。此患者在超声引导下进行穿刺医治，操作时刻可控，患者耐受性好，术式安全，伤口小，术后康复较快。endprint
綜上，超声引导下穿刺术对肩关节疾病的确诊和医治有必定的使用价值，值得临床推行。
[参考文献]
[1] Giotis D，Aryaei A，Vasilakakos T，et al. Effectiveness of biologic factors in shoulder disorders[J]. The Open Orthopaedics Journal，2017，11：163-182.
[2] Urwin M，Symmons D，Allison T，et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community：The comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites，and the relation to social deprivation[J].Annals of the Rheumatic Diseases，1998，57（11）：649-655.
[3] Sher JS，Uribe JW，Posada A，et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders[J].The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume，1995，77（1）：10-15.
[4] Shin KM. Partial-thickness rotator cuff tears[J].The Korean Journal of Pain，2011，24（2）：69-73.
[5] Mitchell C，Adebajo A，Hay E，et al. Shoulder pain：Diagnosis and management in primary care[J].BMJ，2005， 331（7525）：1124-1128.
[6] Petersson IF，Jacobsson LT. Osteoarthritis of the peripheral joints[J].Best Practice & Research Clinical Rheumatology，2002，16（5）：741-760.
[7] Hermann KG，Backhaus M，Schneider U，et al. Rheumatoid arthritis of the shoulder joint：Comparison of conventional radiography，ultrasound，and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging[J]. Arthritis and Rheu-matism，2003，48（12）：3338-3349.
[8] 李拾林，吕国荣，林玲，等.超声查看类风湿关节炎患者肩关节病变的使用价值[J].中华超声形象学杂志，2012， 21（6）：507-510.
[9] Sudol-Szopinska I，Jans L，Teh J. Rheumatoid arthritis：What do MRI and ultrasound show[J].Journal of Ultrasonography，2017，17（68）：5-16.
[10] Xia Q，Fan D，Yang X，et al. Progression rate of ankylosing spondylitis in patients with undifferentiated spondyloarthritis：A systematic review and meta-analysis[J].Medicine，2017，96（4）：e5960.
[11] Bengtsson K，Forsblad-d'Elia H，Lie E，et al. Are ankylosing spondylitis，psoriatic arthritis and undifferentiated spondyloarthritis associated with an increased risk of cardiovascular events？ A prospective nationwide population-based cohort study[J].Arthritis Research & Therapy，2017，19（1）：102.
[12] Lang N，Yuan HS. Computed tomography and magnetic resonance manifestations of spinal pigmented villonodularsynovitis[J].Journal of Computer Assisted Tomography，2015，39（4）：601-606.
[13] Dwidmuthe S，Barick D，Rathi T. Arthroscopic management of pigmented villonodular synovitis of the knee joint[J].Journal of Orthopaedic Case Reports，2015，5（2）：15-17.
[14] del Cura JL. Ultrasound-guided therapeutic procedures in the musculoskeletal system[J].Current Problems in Diagnostic Radiology，2008，37（5）：203-218.
[15] Saeed A，Khan M，Morrissey S，et al. Impact of outpatient clinic ultrasound imaging in the diagnosis and treatment for shoulder impingement：A randomized prospective study[J].Rheumatology International，2014，34（4）：503-509.
[16] Souza PM，Aguiar RO，Marchiori E，et al. Arthrography of the shoulder：A modified ultrasound guided technique of joint injection at the rotator interval[J].European Journal of Radiology，2010，74（3）：e29-e32.
[17] Park KD，Nam HS，Lee JK，et al. Treatment effects of ultrasound-guided capsular distension with hyaluronic acid in adhesive capsulitis of the shoulder[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2013，94（2）：264-270.
（收稿日期：2017-06-06）endprint