托法替尼最新研究进展 人字嵴极点法相关研究进展
林瀚++++++彭吾训
[摘要] 人字嵴极点法是徒手置入腰椎椎弓根螺钉最常用的办法之一，本文从进钉点定位、人字嵴呈现率、毗连结构、进钉点与椎弓根轴线的联系、轴向最大拔出力、置钉视点、进钉深度、手术时刻、出血量及手术作用等方面对其进行介绍。腰椎人字嵴变异少，其极点与椎弓根轴线符合较好。人字嵴极点法在必定程度上克服了十字定位法的缺乏，手术暴露规模较小，易于暴露，置钉前切断暴露时刻短，术中出血量少，并发症少，置钉精确率高，椎弓根螺钉固定可靠。
[关键词] 人字嵴；腰椎；椎弓根螺钉；进钉点
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（a）-0013-04
Advance in related research of herringbone crest vertex technique
LIN Han PENG Wu-xun▲
Guizhou Medical University，Guiyang 550000，China
[Abstract] Herringbone crest vertex technique is one of the techniques which are used the most commonly for inserting lumbar vertebra pedicle screws manually.The location of entrance point，appearing rate of herringbone crest，adjacent structures，relationship between entrance point and pedicle axis，maximum of withdrawal force，angle and depth of screw insertion，time of operation，amount of bleeding and effect of operation are described by this paper to introduce it.Herringbone crest of lumbar vertebra is hardly variant and the vertex of it shows good agreement with pedicle axis.Herringbone crest vertex technique overcomes the shortcomings of cross location technique to some extent，which is easy to expose and needless to expose too much in the operation.The exposing time of incision is short before pedicle screw，the amount of bleeding during operation and the complication is little，the accuracy of pedicle screws is high，pedicle screws is secure.
[Key words] Herringbone crest；Lumbar vertebra；Pedicle screw；Entrance point
现在，经后路置入椎弓根螺钉是脊柱外科手术中最常用的内固定办法[1]。脊柱椎弓根螺钉操纵力强，内固定技能对脊柱的矫形才能较好，而且可完结三柱固定[2-5]。成功置入椎弓根螺钉的关键是要保证螺钉能精确地经过椎弓根抵达椎体前部，假如进钉过错，则或许导致椎弓根皮质决裂、大血管损害、硬脊膜决裂及脊髓或神经根损害等严峻后果[6-8]。在脊柱手术中，椎弓根解剖结构的复杂性及特别性给椎弓根螺钉的精确置入带来不少困难。众所周知，腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、退变性腰椎管狭隘症等腰椎疾患是脊柱外科的常见疾病，医治上述腰椎疾患往往需求手术，而手术中往往需求置入椎弓根螺钉进行内固定，因而怎么精确置入腰椎椎弓根螺钉一直以来都是广阔学者所重视的问题。国内外有多位学者将自己的研讨成果与手术经历相结合，提出了多种腰椎椎弓根螺钉进钉办法[9]，现在主要有徒办法（人字嵴极点法、十字定位法如Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等）、三维CT导航法[10-14]、诱发电位监测法[15]及3D打印辅佐导航法[16-17]等。临床上最常用的是徒办法中的Magerl法和人字嵴极点法[9]。关于人字嵴极点法，国内多位学者从解剖根底及临床使用等视点进行了研讨和讨论，本文对其相关研讨成果进行总述。
1 进钉点的定位
邱贵兴等[18]以为，腰椎椎板外侧缘、横突及上关节突基底的交汇点类似于“人”字顶部，故将其称为人字嵴，这个交汇点（即人字嵴极点）可作为进钉点。与上述说法比较，杜心如等[19]对进钉点的描绘则更简单了解，其以为腰椎峡部有一峡部嵴，而上关节突根部后外侧有一副突嵴，两嵴集合，构成一形似“人”字的嵴，称为人字嵴，以其集合处（即人字嵴极点）作为进钉点。
2 人字嵴呈现率
杜心如等[19]的研讨显现，腰椎人字嵴总的呈现率为94.8%，详细各椎人字嵴呈现率分别为L1 96.7%、L2 98.9%、L3 100%、L4 99.0%、L5 81.0%，L1～L4人字嵴呈现率较高，L5则较低。杜心如等[19]还发现，在退变腰椎标本上，峡部嵴无骨质增生退变发作。在其研讨中，既使是上关节突严峻增生的标本和峡部裂标本，腰椎人字嵴的形状仍可明晰辨认，提示人字嵴结构的存在比较安稳，变异少，不受骨质增生或退变要素的影响，因而人字嵴极点法用于腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症及腰椎管狭隘症等腰椎退行性疾病的椎弓根螺钉置入有其特别优势。
3 人字嵴的毗连结构
杜心如等[20]经过调查脊柱标本研讨了腰椎人字嵴的毗连结构，成果显现，各腰椎标本的乳突副突上均有小关节囊及竖脊肌附着，竖脊肌内侧的横突棘肌群均附着于横突副突和乳突，并覆盖了人字嵴浅面。乳突副突嵴上有一条乳突副突韧带，由关节囊安排分解而来。乳突副突嵴与此韧带结构一起围成了一个骨性韧带孔道，腰神经后内侧支经过该孔道，其走向为自外上方向内下方，沿途宣布数个分支，分配周围安排结构，该神经支极为细微，直径只需0.1～0.5 mm，肉眼无法分辩。同节段的腰动脉宣布腰动脉后内侧支，经腰椎体侧方走行，在同节段出椎间孔的神经根前方与其穿插，然后再向后走行，在横突间肌内侧缘，从椎板外侧、横突间肌和上下两个横突围成的空隙进入人字嵴内凹内。大都状况下有2条静脉支与腰动脉后内侧支伴行，动静脉支间彼此环绕，亦有部分静脉支迂曲或扩张，构成串珠状。此外，有结缔安排将此动静脉支包裹，构成一血管制，此血管制在棘突根部和横突棘肌群有散布。上述静脉支最终汇入腰升静脉，并与腰神经伴行的根静脉、椎管内静脉及横突前后静脉有符合。人字嵴内凹内走行的腰血管后内侧支其周围由脂肪安排充填，呈球状，这些脂肪安排向上延展，填充于横突棘肌群和峡部嵴与峡部体之间。人字嵴的辨认极为简单，由于峡部嵴及峡部体无肌肉和韧带等结缔安排附着，只需铲除人字嵴内凹内的脂肪球，再将血管制牵开或将此处软安排下压，即可将整个人字嵴结构清楚暴露，人字嵴结构暴露后，人字嵴极点即可找到。峡部嵴距神经根很近，为1.0～1.5 cm。临床手术在铲除人字嵴内凹脂肪时常因刮破其内的腰血管后内侧支而导致出血，此刻可用电刀电凝止血，但要留意，应该用长镊将血管制提起电凝而不应该把镊子尖刺进肌肉内，防止损害离此处只需1.0 cm的腰神经。
4 进钉点与椎弓根轴线的联系
于海龙等[21]的研讨显现，与Magerl法、Roy-Camille法比较，人字嵴极点法进钉点与腰椎椎弓根轴线符合较好。杜心如等[19]的调查显现，L1～L4的人字嵴极点与椎弓根轴线符合较好，其人字嵴极点在椎弓根轴线上或许在椎弓根轴线周围1.0 mm规模以内；L5的人字嵴极点与椎弓根轴线符合则较差，其人字嵴极点坐落椎弓根轴线内侧4.0～5.0 mm处。L5为腰椎与骶椎之间的过度椎，解剖结构变异较常见，因而其人字嵴极点与椎弓根轴线的符合度不如L1～L4。张丙磊等[22]的调查亦显现，假如以人字嵴极点作为L5椎弓根螺钉进钉点，钉道有偏内倾向，这时钉道稍有偏下即易进入神经通道，所以在L5置钉应留意选取人字嵴极点偏外侧进钉。杨敬等[23]的研讨成果显现，与人字嵴极点上法及人字嵴极点下法比较，人字嵴极点法的进钉点与椎弓根轴线符合更好，提示该进钉点定位办法较为抱负。其研讨成果显现，L1、L2的人字嵴极点法进钉点略高于椎弓根轴线，所以在L1、L2置钉时，选取进钉点应留意略低于人字嵴极点。L3、L4的人字嵴极点法进钉点与椎弓根轴线符合较好，置钉时无需特别调整。人字嵴极点法在L5的进钉点略低于椎弓根轴线，所以在L5置钉时，选取进钉点应留意略高于人字嵴极点。
5 轴向最大拔出力
点评椎弓根螺钉安稳性有一个经典试验，即轴向最大拔出力试验。轴向最大拔出力与椎弓根螺钉安稳性呈正相关。翁永前等[9]的试验成果显现，Magerl法与人字嵴极点法置入螺钉的均匀轴向最大拔出力比较，差异无统计学含义，提示使用人字嵴极点法置钉可以获得与Magerl法置钉相同的生物力学安稳。
6 置钉视点
有研讨[24]显现，使用人字嵴极点法时应留意内倾角不宜过大，以防止穿破椎弓根内侧皮质。亦有研讨[25]显现，以人字嵴极点法置钉，其置钉内倾视点在5°～10°时，螺钉多能经过椎弓根中心精确置入，而当内倾视点<5°时，置入的螺钉则简单偏于椎弓根外侧，甚至有或许穿破外侧骨皮质；另一方面，当内倾视点>10°时，置入的螺钉则简单偏于椎弓根内侧，甚至有或许穿破内侧骨皮质。至于详细置钉视点，杜心如等[18]以为，L1～L4入钉内倾视点在5°～10°之间，而L5一般为10°，最大不得超越15°。
7 进钉深度
一般以为，不管用何种办法置钉，腰椎椎弓根螺钉的进钉深度一般为40～45 mm，侧位片进步钉深度以不超越椎体前后径的80%为宜[18]。杜心如等[26]的研讨显现，以人字嵴极点法置钉，在侧位片上L1～L5进钉深度的最佳比率为85%～90%。
8 手术时刻、出血量
十字定位法（如Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等）手术操作时均需逐一暴露横突及小关节，软安排剥离规模较大，而暴露人字嵴时只需将椎旁肌剥离至小关节外缘，不需将整个横突剥开，也不需切开小关节囊，软安排剥离规模较小，对小关节形成的影响也较轻，整个暴露进程的手术操作较为简单[19]。软安排剥离规模小则伤口小，且可以显着缩短手术时刻，削减出血量。李玉茂等[27]的研讨显现，Magerl法置钉前切断暴露时刻为（32.0±5.7） min，人字嵴极点法为（26.0±3.5） min，两者比较差异有统计学含义，提示人字嵴极点法置钉前切断暴露时刻较Magerl法显着缩短。薛勇[28]在腰椎骨折后路内固定术中以人字嵴极点法置入椎弓根螺钉，从皮肤切开到完结置入4枚椎弓根螺钉的时刻为25～45 min，均匀30 min，较其原先选用的Weinstein法均匀缩短约25 min。本钱强等[29]选用后路椎弓根螺钉内固定加植骨术医治腰椎疾患，其间Weinstein法手术出血量为（398±37） ml，人字嵴极点法为（235±25） ml，两者比较差异有统计学含义，提示人字嵴极点法的手术出血量较Weinstein法显着削减。
9 手术作用
腰椎人字嵴极点与椎弓根轴线符合较好，使用人字嵴极点法置钉精确率高，并发症少，固定可靠。李玉茂等[27]在腰椎手术中使用人字嵴极点法置钉，术后惯例随访6个月～2年，未见螺钉松动或许开裂。薛勇[28]亦在腰椎手术中使用人字嵴极点法置钉，悉数病例的椎弓根螺钉置入精确，无一例马尾、神经根或大血管损害，术后随访3个月～1年，悉数病例的椎弓根螺钉固定均结实。本钱强等[29]在腰椎手术中选用Weinstein法的不良置钉率为6.5%，神经血管损害发作率为8.9%；人字嵴极点法的不良置钉率为2.0%，神经血管损害发作率为2.1%，两组比较差异有统计学含义，提示人字嵴极点法的不良置钉率和神经血管损害发作率显着低于Weinstein法。
10 小结
使用Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等十字定位法在腰椎置入椎弓根螺钉，虽然断定进钉点的详细办法不同，但都是根据上关节突及横突作为定位标志，手术暴露规模大，伤口也大，出血多，手术时刻长，当麻醉作用欠佳、肌肉张力大时，暴露横突十分困难，进而影响了进钉点定位的精确性；当遇到横突骨折的患者时，这些办法底子无法适用。人字嵴极点法在必定程度上克服了十字定位法的缺乏。腰椎人字嵴变异少，不受骨质增生或退变要素的影响，适用于腰椎退行性疾病如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症及腰椎管狭隘症等。手术操作时，人字嵴的暴露比较简单、简单，不需将整个横突剥开，也不需切开小关节囊，只需将椎旁肌剥离至小关节外侧缘即可，置钉前切断暴露时刻短，术中出血量少，并发症也少。腰椎人字嵴极点与椎弓根轴线符合较好，置钉精确率较高，椎弓根螺钉固定可靠。使用人字嵴极点法时，应留意置钉内倾角不宜过大。若术中使用人字嵴极点法断定进钉点感觉无把握时，可几种办法联合使用，彼此参阅，断定进钉点。
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（收稿日期：2015-11-06 本文修改：祁海文）