3mm动脉导管未结束会议自愈 早产儿动脉导管未闭的外科手术医治
刘启龙++++++文平++++++卢绪宁++++++朱全伟
[摘要] 意图 评论早产儿动脉导管未闭（PDA）外科手术医治的临床经验。 办法 回忆性剖析2011年8月～2013年8月本院承受外科手术医治的早产PDA患儿共19例，一切病例心前区均可闻及缩短期杂音，术前超声动脉导管直径3~6 mm，均匀（3.6±0.5） mm。其间口服布洛芬封闭2次均失利7例，术前行机械通气医治8例。对其术中、术后状况进行总结剖析。 成果 手术时刻为35~55 min，均匀（48.0±15.3） min，术中均未输血。术后均行机械通气，时刻为1~10 d，均匀（3.5±2.3） d，撤机后均于3 d内离氧。术后走心脏超声查看均未见剩余分流。术后7~20 d出院，均匀（11.0±3.0） d。一切患儿术中、术后均无大出血。全组患儿无逝世，均康复出院。 定论 对早产儿PDA引发临床症状者及内科保存医治无好转者，前期外科手术医治是安全有用的医治办法。
[关键词] 动脉导管未闭；婴儿；早产；手术医治
[中图分类号] R722.6[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0166-04
Surgical operation treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants
LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei
Department of Cardiothoracic Surgery,Dalian Children′s Hospital,Dalian 116012,China
[Abstract] Objective To discuss the clinical experience of surgical operation in treatment of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants. Methods 19 cases of preterm infants with PDA in the hospital from August 2011 to August 2013 were reviewed and analyzed,and were accepted surgical operation treatment.Systolic murmur could be heard in precordium,diameter of arterial duct by preoperative ultrasound was 3 to 6 mm,averaging of (3.6±0.5) mm.Among the infants,2 cases were oral administration ibuprofen closure unsuccessful,8 cases were mechanical ventilation treatment before operation.The preterm infants condition of the intraoperative and postoperative was summarized. Results The time of operation was 35 to 55 min,average of (48.0±15.3) min,during the operation there was no transfusion.Postoperation,mechanical ventilation treatment was adopted about 1 to 10 days,average of (3.5±2.3) days.All infants left oxygen after weaning in 3 days.After operation the detection of ultrasound showed no residual shunt.Infants left hospital after 7 to 20 days treatment,average of (11.0±3.0) days.All of infants were cured,there was no massive hemorrhage and no death occurred during and after the operation. Conclusion For the preterm infants of PDA induced clinical symptoms and treated by conservative medicine unsuccessfully,the early surgical operation treatment of PDA in premature infants is safe and effective.
[Key words] Patent ductus arteriosus;Infants;Premature;Operation treatment
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是早产儿最常见的先天性心脏反常。若不能及时确诊和医治，常可诱发或促进充血性心力衰竭、呼吸困顿归纳征（respiratory distress syndrome，RDS）、缓慢肺部疾病、颅内出血、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）等疾病的发作展开，导致住院时刻延伸，是影响早产儿存活率和后遗症发作率的主要原因之一[1-2]。内科保存医治PDA对低出世体重早产儿作用差，且存在许多忌讳。近年来，跟着早产儿麻醉、围术期办理的前进，生后前期手术医治早产儿PDA的优势逐步得到人们的认可。本文评论早产儿PDA外科手术医治的临床经验。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2011年8月～2013年8月在本院胸怀外科承受手术医治的悉数PDA早产儿。研讨期间共19例PDA早产儿承受外科手术医治，其间男8例，女11例；双胞胎患儿6例；日龄5~28 d，均匀（14.0±10.6） d；胎龄27~36周，均匀（32.0±4.3）周；出世体重680~2250 g，均匀（1540±664） g。兼并RDS 5例，肺出血2例，NEC 4例，喂食困难6例，不能离氧4例，肺炎12例，心力衰竭10例，颅内出血5例，卵圆孔未闭17例。当选规范：患儿心前区可闻及缩短期杂音，术前行心脏超声查看并清晰为影响血流动力学的PDA[3]，在外动脉导管依靠性先天性心脏病。
1.2 保存医治及术前状况
一切病例心前区均可闻及缩短期杂音，术前超声动脉导管直径3~6 mm，均匀（3.6±0.5） mm。其间口服布洛芬封闭2次均失利7例，术前行机械通气医治8例，5例兼并RDS均予肺外表活性物质医治。心力衰竭病例均予给氧、洋地黄强心、呋塞米利尿、操控液体量。有感染依据的患儿均予抗感染医治。
1.3 办法
1.3.1 超声确诊影响血流动力学的PDA规范[3]①证明左向右分流；②左心房与主动脉根部比值（LA/AO）>1.3；③导管直径>1.5 mm；④心室舒张期主动脉存在双向双期分流。
1.3.2 手术指征对有显着兼并症或撤机困难的PDA早产儿，一经确诊清晰即手术医治。对一般状况相对平稳的患儿，口服布洛芬2个阶段无效即采纳手术医治。对有布洛芬保存医治忌讳证的PDA早产儿，一经确诊清晰即直接手术医治。
1.3.3 手术医治办法手术均在手术室进行，选用气管插管、静吸复合全麻，术中保温、导尿、监测下肢有创动脉血压和经皮血氧饱和度。右侧卧位，左后外侧听诊三角小切断[4]，经第4肋间，选用胸膜外途径剥离壁层胸膜，暴露别离动脉导管，避开喉返神经，游离导管，试阻断，调查下肢动脉有创血压改动。予10号丝线两道不同平面结扎动脉导管，或结扎1道，一起钛夹夹闭1道。膨肺后关胸，不留置引流管。兼并卵圆孔未闭者不予处置。
1.4 随访
患儿出院后1、3、6、12个月门诊复诊。
2 成果
2.1 医治成果
手术时刻为35~55 min，均匀（48.0±15.3） min，术中均未输血。其间4例剥离胸膜过程中胸膜破损改经胸膜腔途径，可见患儿患侧肺充血严峻，顺应性差，呈暗红色。术中丈量患儿导管直径6~14 mm，均大于主动脉直径的1/2，大部分挨近主动脉直径；导管均为短管型或漏斗型，与主动脉弓成锐角。术毕留置胸膜外细引流管5例，其间1例别离导管时误切开心包。胸腔内引流管3例，近期手术的11例患儿关胸前查看胸腔内或胸膜外无显着出血及渗出，直接关胸，未置引流。术后显着声响沙哑1例，随诊6个月康复。19例患儿均无乳糜胸，喂食显着改进。1例患儿术后当日发作室上性心动过速，予冷水影响后缓解。一切患儿术后走心脏超声查看均未见剩余分流。2例患儿术后前期心前区可闻及Ⅱ/6级缩短期杂音，逐步削弱，2 d后消失。术后患儿均行机械通气，时刻为1~10 d，均匀（3.5±2.3） d，撤机后均于3 d内离氧。术后胸引管均留置2 d，未留置胸引管患儿于术后3 d行胸腔及胸壁切断下超声查看均未见积液征象。关于患儿术前存在的兼并症，术后继续给予归纳医治，均治好。术后7~20 d出院，均匀（11.0±3.0） d。一切患儿术中、术后均无大出血。全组患儿无逝世，均康复出院。
2.2 随访成果
术后随访均超越3个月。1例前期患儿手术时刻较晚，术前因肺炎、心力衰竭、肺出血机械通气18 d，术后机械通气10 d，出院后发现支气管肺发育不良，重复因呼吸道感染入院，现生后6个月，仍在随访中。其他病例均康复杰出。
3 评论
PDA是早产儿最常见的并发症之一。据统计，每2500~5000名足月儿中有1例PDA，早产儿PDA发病率显着增高，且胎龄越小、出世体重越低，PDA发作率越高。体重<1750 g的早产儿中45%兼并PDA，体重<1000 g者可高达80%[5-7]。既往对早产儿PDA有显着血流动力学影响的病例多首选药物封闭，对开胸手术的危险考虑较多，并且介入手术在早产儿尚无法展开，所以药物封闭失利或有运用忌讳的患儿大都迁延到生命垂危才手术，导致预后不甚抱负[8]。现在，跟着对先天性心脏病的前期确诊及其病理生理学的深化知道，外科手术技能学及办法学的改进与完善，外科手术已从仅用于药物医治无效或忌讳的状况而步入前期医治手法之一[9]。
现在，对PDA早产儿的详细手术习惯证仍无统一知道[10]。临床发现出世体重越低的早产儿对非甾体类抗炎药的反响越差，且药物的忌讳证和并发症越高[11]，这类患儿更应该挑选前期手术医治。别的，朱燕林等[12]报导非甾体抗炎药关于较大的PDA闭合成功率较低，提出较大的PDA或兼并分流性疾病为手术医治的另一指征。超声是确诊PDA的手法，对是否需求手术也具有重要辅导价值。手术前有必要行超声查看在外动脉导管依靠性先天性心脏病，还应清晰导管的直径和长度，评价手术危险，在外稀有的窗型PDA。超声显现动脉导管直径到达主动脉根部直径的1/2以上者，均有显着的血流动力学改动，需封闭导管。超声显现左心体系增大也是PDA分流量大的依据。还有人[3]提出有血流动力学影响的PDA即症状性PDA概念，以为这类患儿需求封闭导管，但这是否也是PDA早产儿手术医治的指征还有待进一步清晰。
超声改动还应该结合临床症状、体征及胸片改动。关于兼并肺出血、NEC、RDS等严峻兼并症及呼吸机撤离困难等严峻病例应视为肯定手术指征，应尽早考虑直接手术。对此类患儿开端手术时刻较晚，导致肺充血时刻长，术后康复慢，术后撤机时刻均到达1周以上，其间1例随访发作支气管肺发育不良。近期对此类患儿前期给予手术医治，术后均于3 d左右撤机，随访康复杰出，证明前期结扎PDA后能够显着缩短患儿呼吸机支撑时刻，与文献报导共同[13]。车成日等[11]研讨显现，PDA早产儿医治政策改为不运用消炎痛而直接行前期结扎术后没有呈现逝世病例，而此前的病死率高达30.7%。充沛显现了前期手术的长处。关于没有显着兼并症的PDA早产儿手术指征需归纳剖析。临床有充血性心功用不全的体现，心脏杂音显着，尤其为连续性杂音，胸片有心脏增大，肺血多的依据，充沛说明PDA对循环影响大。而以上体现不显着的PDA早产儿假如有喂食困难、体重不增或增加缓慢、不能离氧或尿少、肾功用反常等其他体循环灌注不良的体现，且存在显着的缩短期杂音时，亦提示PDA分流量大。这些患儿均应尽早封闭导管，药物无效或忌讳即可考虑手术。因为早产儿本身就简单存在呼吸不规则，乃至呼吸暂停，撤机后较长时刻不能离氧，呈现喂食困难等症状，假如超声显现动脉导管不粗（≤2 mm），两者之间的相关性较难掌握。此类患儿既往不采纳办法封闭导管，也多能康复，但住院时刻长，费用高，长时刻随访缓慢肺疾病和脑损害等状况发作较多。本组病例中对一般状况相对平稳，但有喂食困难，不能离氧等临床症状的患儿，假如药物医治不能封闭动脉导管，均采纳手术医治。术中结扎导管后下肢有创动脉血压均升高5~10 mm Hg，术后均很快离氧，喂食显着改进，体重增加显着加速，证明结扎是有利的。但现在尚缺少长时刻对照随访的科学研讨。而关于无显着临床症状、体征的早产儿可不用前期手术，应定时随访评价，等待自愈的或许或必定年纪后走介入医治更好。
早产儿术前、术后状况多不安稳，在监护室和手术室间转运存在较大的危险。在一些大的医学中心，床边手术现已构成惯例[14-16]。底层医院监护室条件相对缺少，床边手术对麻醉要求又更高，而手术室设备更齐备，对各种状况应对更充沛，最好挑选在手术室手术。但在转运过程中易呈现呼吸、循环问题和保温不行。本组前期病例，因为经验缺少，术后回到监护室听诊心音均十分弱小，末梢凉，循环差。之后的病例均予加强强心、支撑、保温、对症后均较平稳。所以，假如转运时刻不长，在充沛生命支撑的状况下，到手术室手术是安全的。总归，详细手术地址还应依据医院本身条件挑选，而床边手术应该是寻求的方针。
手术中要监测下肢有创动脉血压，早产儿结扎PDA前多有体循环低血压，酌情给予多巴胺静脉泵入，坚持动脉缩短压40 mm Hg左右，早产儿受体缺少，多巴胺剂量偏大，一般10~20 μg/（kg·min）。受麻醉深度和手术操作的影响，单个患儿结扎前或许血压偏高，结扎时应适度操控性降压，确保缩短压低于60 mm Hg，避免导管结扎决裂。结扎前可试阻断PDA，避免误结扎降主动脉或结扎体、肺循环依靠的动脉导管。围术期要注意保暖，避免冰冷损害。对极低体重早产儿尽量手控呼吸来满意适合通气。手术操作牵拉、压榨肺安排及大血管时要亲近调查血压、心率和血氧改动，有反常应及时暂停操作，并给予相应处置。
关于挨近主动脉根部直径的粗大的PDA，可不直接游离导管，选用直角钳先将10号线从导管上隐窝由内向外绕过降主动脉后边牵出，再将其绕过降主动脉后边从导管的下隐窝送回，完成对导管的环套。而关于大多数状况紧贴降主动脉游离，尽量保存导管外表安排，直接游离动脉导管是安全的。别离导管上、下隐窝时尽量避免运用电刀，能够最大极限地避免对喉返神经的损害。假如导管满足长，应尽量2道线不同平面结扎。对导管较短的患儿，能够单纯结扎1道后，再于降主动脉侧予钛夹夹闭，但存在夹闭不完全的或许。结扎时要坚持水平、逐步用力，忌讳向上提拉导管，使导管歪曲，发生剪切力，导致决裂大出血。
本组患儿前期均经胸腔手术，术后均放置胸腔引流管。后期改经后外侧胸膜外途径，不放置引流，手术时刻缩短，术中无显着出血，对肺功用影响小，削减患儿苦楚，康复快，术后护理更便利。惯例术后2~3 d行胸膜腔及切断下胸壁超声，均未见积液征象。
本组材料显现对早产儿PDA引发临床症状者及内科保存医治无好转者，前期外科手术医治是安全有用的医治办法。关于临床病况危重的患儿，应尽早且应首要挑选手术医治。关于有临床症状但病况相对平稳的早产儿，能够先试行药物封闭，如无效或存在药物运用忌讳，也应尽早手术，有利于缩短住院时刻，削减并发症的发作率。
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（收稿日期：2014-01-06本文修改：郭静娟）