股骨髓内钉 股骨髓内钉近端不同方向锁钉的相关印象解剖研讨
叶积飞+叶方+苏琳珠
[摘要] 意图 為了将股骨髓内钉近端螺钉置入小粗隆添加内固定稳定性，本研讨运用高端CT印象丈量了股骨近端部分解剖参数，为改善髓内钉近端锁钉的置钉方位供给印象学依据。 办法 收集2015年6月～2015年12月在我院行髋关节CT 扫描成果正常的成年患者45例，取双侧股骨近端数据研讨，对相关数据进行丈量，并核算股骨近端一般皮质厚度、经小粗隆皮质厚度等行核算学剖析。 成果 小粗隆水平一般股骨横径为（3.62±0.39）cm，经小粗隆最大股骨横径为（4.60±0.43）cm，经小粗隆最大股骨横径较一般股骨横径大，两者间有核算学差异（t=38.52，P<0.05）；股骨上段一般皮质厚度为（1.32±0.35）cm，经小粗隆皮质厚度为（2.58±0.50）cm，小粗隆后倾角为（17.85±4.06）°，经小粗隆皮质厚度较一般皮质厚度大，两者间有核算学差异（t=28.46，P<0.05）。 定论 股骨近端解剖变异大，在本研讨中小粗隆后倾角为（17.85±4.06）°，如想将螺钉置入小粗隆，此为最佳方向；股骨近端经小粗隆最大横径较一般股骨横径显着大，能够置入更长的螺钉；经小粗隆皮质厚度也较一般皮质厚度更厚。
[关键词] 股骨；印象学；解剖学丈量；髓内钉
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0053-04
[Abstract] Objective To implant the nail at the proximal end of femoral intramedullary nail into the small trochanter to increase the stability of internal fixation， proximal femoral anatomical parameters were measured by high-end CT images， to provide an imaging basis for improving the location of the proximal nail in the intramedullary nail. Methods A total of 45 cases of adult patients with normal hip CT scan in our hospital from June 2015 to December 2015 were collected. Bilateral femoral proximal data were collected. The related data were measured. The proximal femur ordinary cortex thickness， the thickness of the small trochanter cortex were statistically analyzed. Results The diameter of the common femur in the small trochanter level was （3.62±0.39）cm， and the largest femur diameter via small trochanter was（4.60±0.43）cm. And the largest femur transverse diameter via small trochanter was larger than that of the common femur， and there was significant difference between the two groups （t=38.52， P<0.05）. The ordinary cortex thickness of the upper femur was （1.32±0.35） cm， and the cortex thickness via the small trochanter was （2.58±0.50） cm， and the posterior inclination of small trochanter was（17.85±4.06）°. The cortex thickness via the small trochanter was larger than that of the ordinary cortex thickness， and there was significant difference between the two groups （t=28.46， P<0.05）. Conclusion The proximal femoral anatomical variation is large. In this study， the small trochanter inclination angle is （17.85±4.06）°. If the nail is to be screwed into small trochanter， this is the best direction. The maximum transverse diameter via the trochanter is larger than that of the ordinary femur at the proximal end， and the longer screw can be inserted. The cortex thickness via the small trochanter is also thicker than that of the ordinary cortex.
[Key words] Femur； Imaging； Anatomical measurement； Intramedullary nailendprint
股主干骨折是临床上十分常见的骨折，约占全身成人骨折的4.6%[1]，大多数需手术医治，手术计划可挑选髓内钉、接骨板内固定或外固定支架固定，髓内钉固定是医治股主干骨折的首选计划[2-4]。但髓内钉医治股主干骨折也存在必定的骨折不愈合率。文献报导，各种不同类型股主干骨折，髓内钉医治的骨不愈合率约在1%～20%[5-7]，骨不愈合的一个重要原因是骨折内固定术后稳定性不行[8-9]，所以添加髓内钉固定的稳定性是防备骨折不愈合的一项重要措施。依据咱们既往的生物力学试验成果，将髓内钉近端螺钉置入股骨小粗隆能够添加髓内钉的稳定性，但股骨近端解剖结构杂乱，将髓内钉近端螺钉置入小粗隆存在必定困难。为了进一步了解股骨近端结构，从印象解剖上剖析如何将髓内钉近端螺钉置入小粗隆，并开始解说将近端螺钉置入小粗隆为什么能添加髓内钉全体稳定性，本文对股骨近端相关印象解剖数据进行了丈量和剖析。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2015年6月～2015年12月在我院印象确诊中心行髋关节CT 扫描查看成果提示正常的成年患者45例，其中男21例，女24例，平均年纪44.8（20～60）岁，取双侧股骨近端数据进行研讨，扫除股骨近端变形、骨折、肿瘤和其他病变。
1.2 办法
1.2.1 扫描设定 规范仰卧位，双下肢彻底伸直内旋，双足弓内侧缘平行，髌骨及双足第1趾朝上，防止骨盆歪斜，扫描范围上从髂前上棘，下至胫骨结节。
扫描参数设定：管电压 120.0 kV，管电流200～250 mA；矩阵：768×768；层厚0.9 mm，层距0.45 mm，螺距pitch 0.585，转速0.4 s/圈。iDose level：4骨窗，窗寬1500 Hu，窗位500 Hu；软组织窗：窗宽360 Hu，窗位60 Hu。
1.2.2 参数丈量 （1）患者双下肢是否中立位的验证。在横断位平扫图画中，挑选股骨两髁前后径最宽的图画，别离取两髁最低点M、N，衔接M-N（图1），连线与水平线平行，则下肢处于旋转中立位，经验证，本组试验一切当选患者行CT扫描时均处于规范中立位，无表里旋转。
（2）小粗隆后倾角的丈量。小粗隆后倾角界说：下肢旋转中立位，小粗隆与冠状平面的夹角。挑选小粗隆横径最大时的横断位CT平扫图画（图2），取股骨最外侧皮质点A（股骨外侧皮质与垂线的切线点），经A点做一水平线，该线与股骨内侧皮质的交点标记为B点，取小粗隆最尖部C点，A-B连线与A-C连线的夹角α即为小粗隆后倾角。
（3）小粗隆水平一般股骨皮质厚度和经小粗隆皮质厚度的丈量。小粗隆水平一般股骨皮质厚度界说：横断位上，在小粗隆最大横径平面，经股骨外侧皮质（A点）平行冠状位平面置入螺钉所经过的皮质骨厚度。经小粗隆皮质厚度界说：横断位上，在小粗隆最大横径平面，经股骨外侧皮质（A点）朝小粗隆尖置入螺钉所经过的皮质骨厚度（因小粗隆内骨质密度高，可近似于皮质骨，本研讨中将小粗隆做为皮质骨核算其厚度）。
1.3 核算学办法
运用SPSS 19核算软件进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，选用单样本t查验，剖析各试验参数与国表里参数之间有无核算学差异，P<0.05为差异有核算学含义。
2 成果
2.1 股骨上段部分解剖参数
股骨小粗隆水平经小粗隆最大股骨横径大于一般股骨横径，差异有核算学含义（t=38.52，P<0.05）；股骨近端经小粗隆皮质厚度大于一般皮质厚度，差异有核算学含义（t=28.46，P<0.05）。见表1。
2.2与其他研讨比较
国表里对股骨近端解剖参数的报导差异较大，本研讨数据与国表里相关数据比较见表2，因国表里文献未见皮质厚度的丈量，故在皮质厚度上无法与相关数据进行比较剖析，本研讨首要与其比较小粗隆后倾角。经过比较，发现本研讨所测得的小粗隆后倾角与国内安永胜等[10]报导的根本相符，差异无核算学含义（t=0.362，P=0.718>0.05），但与国内叶书熙等[11]、国外Schr？觟der RG等[12]、Unlu MC等[13]报导的视点差异均有核算学含义，阐明小粗隆后倾角变异较大。在经小粗隆最大股骨横径上也与叶书熙等[11]的研讨存在差异（t=6.974，P<0.05）。
3 评论
3.1 影响后倾角的要素
股骨近端解剖变异较大，特别是小粗隆后倾角（变异度47.45%）[12]，受许多要素的影响，如人种、年纪、性别、种族、身高、劳动习气等，韩国学者[14]有研讨证明亚洲黄色人种与美国人在股骨上段解剖存在较大差异。陆晴友等[15]经过股骨近端行CT扫描对82例正常国人股骨近端解剖参数进行剖析得出定论：股骨近端髓腔巨细、形状等存在显着的个体差异，数据根本为正态分布，左右侧比照差异无核算学含义。Schr？觟der RG等[12]剖析了250例MRI的印象，丈量办法与本研讨类似，他们得到成果是：男性小粗隆后倾角为（23.6±12.0）°，女性为（24.5±11.3）°，男女之间差异无核算学含义，与Unlu MC等[13]剖析59例髋所得出的观念是共同的。
3.2 运用CT丈量股骨近端解剖参数的优势
对股骨近端解剖参数丈量的办法较多，现在一般为两大类：一是对尸身骨的标本丈量[16]，二是运用印象学东西丈量法。榜首种办法丈量误差较核算机体系丈量大，准确度较低，且标本取得困难、本钱高，如为非新鲜标本，由于水分丢掉等原因，与活体骨标本存在必定的解剖差异，所以已运用较少。比较之下，第二种运用印象学所得的数据进行丈量则更有优势，印象材料取得途径多，材料齐全，运用软件东西进行丈量准确度高。印象学查看材料有X线、CT、MRI等，前期运用X线查看研讨股骨近端参数的报导较多[17-19]，因X线查看遍及面广阔、花费少、试验数据来历广泛，合适根底医院、落后区域及大样本数据收集运用，可是X线图画只局限于正侧位，对皮质、松质骨别离不准确，对髓腔结构的丈量不准确，无法对比如股骨颈前倾角、小粗隆后倾角等视点进行丈量，并且精密度远不如CT等其他查看；别的，X线片拍照受影响的要素许多，包含投照中心、视点、间隔等的不准确都影响规范位X线片的取得，然后无法得到准确的数据材料，导致试验成果呈现误差。endprint
近年来越来越多的学者发起运用CT、MRI[15，20-22]等现代化设备进行研讨，与X线查看比较，CT、MRI有着许多的优势，经过CT、MRI扫描能得到横断位、矢状位及冠状位全方位印象，能准确区别松质骨和皮质骨，能够在核算机中经过软件进行恣意方向的旋转，准确得到各种视点等相关数据。比较CT查看，MRI印象更合适于软组织的显像，对骨骼显像缺少准确，且查看费用高，不合适许多数据的收集，所以咱们挑选高端CT印象进行本研讨，咱们所运用的高端CT具有扫描速度快、辐射小、扫描更细更薄等长处，能记载完好的印象，且经过后期软件处理，能取得各层面的的印象，丈量各种视点的参数，数据贮存后还能够进行重复的丈量，一切这些长处都是其他研讨办法所无法比拟的。
3.3 本研讨的立异之处
国表里现在对股骨小粗隆后倾角等方面的报导已许多，但对股骨近端是否经小粗隆的全长横径及皮质厚度鲜有研讨。股骨小粗隆前方皮质较薄，且骨质偏于疏松，将螺钉置入此处时，所运用的螺钉长度较短，且螺钉所穿入的皮质厚度较小。比较之下，小粗隆部骨质坚固，与皮质骨强度适当，且小粗隆尖向后内侧杰出，能够置入更长的皮质螺钉，并且螺钉所经过的皮质骨厚度显着添加。所以，本研讨对小粗隆水平一般股骨横径、经小粗隆最大股骨横径及一般股骨皮质厚度、经小粗隆皮质厚度进行了丈量和核算，并经过核算剖析也证明将螺钉置入小粗隆将会有更长的作业间隔，当然，将螺钉置入皮质愈加坚固的小粗隆是否具有更好的操纵力仍需咱们更全面的生物力学研讨。
3.4 本研讨的不足之处
本研讨的局限性在于病例数相对偏少，因查看体位、放射操作人员及丈量人员的不同，对所得的成果均存在必定影響，或许影响试验成果的准确性，且取得病例的来历局限于浙江西南区域，缺少不同区域、不同民族等数据，有待进一步多中心协作研讨，进步准确度。
综上所述，股骨近端解剖变异大，受许多要素的影响，在本研讨中，小粗隆后倾角为（17.85±4.06）°，此为在小粗隆置入锁钉的最佳方向；股骨近端经小粗隆最大横径较一般股骨横径显着大，能够置入更长的螺钉；经小粗隆皮质厚度也较一般皮质厚度更厚，假如将螺钉置入小粗隆尖部，螺钉能否有更好的操纵力，能不能进步内固定稳定性，需求咱们进一步生物力学研讨。
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（收稿日期：2017-09-27）endprint