肱骨骨折手术费用 肱骨骨折手术入路的研究进展
齐玉鑫++王建忠
[摘要] 因为肱骨神经血管和肌肉解剖的杂乱性，所以挑选一个真实“安全”的手术入路变得相对困难。肱主干骨折的医治办法正阅历着向更活跃、频频的手术内固定的方向开展。肱骨外科手术办法首要环绕杂乱的上臂神经解剖而规划。上臂有广泛的神经、动脉和静脉，在任何手术露出中都应给予维护。对肱骨骨折固定术的最终目标是刚性安稳，并答应前期功用训练。术中首要是对神经血管的维护，其次为肱三头肌和屈肘肌群。现对肱骨骨折手术入路的办法予以总述。
[关键字] 肱骨；骨折；手术入路；桡神经
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）23-0165-04
[Abstract] There are challenges to choose a safe operative approach of humeral fracture due to the complexity of nerves， vessels， and muscles around the humerus. However， the treatment for humeral fracture is on a way of more positive and frequent internal fixation. Surgical methods of humeral surgery are designed on the basis of the complicated nervous anatomy of the upper arm， which has extensive nerves， arteries， and veins and should be protected in any surgical exposures. The terminal goal of humeral fracture fixation is stiff stability， and allowing of early functional training. During operations， the first thing is to protect nerves and vessels， and then is to protect the triceps muscle and flexors of elbow. This article is a review of operative approaches of humeral fracture.
[Key words] Humerus； Fracture； Operative approach； Radial nerve
肱骨外科手术办法首要环绕杂乱的肩部和上臂的神经解剖而规划。肱骨可划分为三个区域：肱骨近端、肱主干、肱骨远端。据文献报导，肱骨外科手术中经典的露出和一些最近开展的延伸露出办法均有优势和下风。最重要的是把握上臂的神经血管解剖。肱骨的各种手术入路包含：前侧入路、前外侧入路、肱三头肌劈开入路、肱三头肌两边入路和后外侧扩展入路。挑选何种手术入路医治肱骨骨折取决于骨折的类型、累及关节面的规模和手术办法等。挑选适宜的手术入路对患者术后功用的康复发作重要影响。在术中需求留意的问题甚多，对神经的维护尤为重要，桡神经在后侧和外侧入路中存在较大的损害危险。
1 臂部的解剖
1.1 肱骨的形状特征
肱骨是上肢最大的骨，它是连挨近端的盂肱关节和组成肘关节的尺桡骨。肱骨分为三个部分：肱骨近端、肱主干、肱骨远端。肱骨近端由四部分组成：肱骨头、大结节、小结节、近侧干骺端。半球形的肱骨头与肩胛骨的关节盂相连。肱骨头周边呈浅沟状，称为解剖颈。近端与肱主干的移行处为外科颈，是肱骨近端骨折最常见的部位。肱主干呈管状，并有两个重要杰出特征：前外侧的三角肌粗隆和螺旋形的桡神经沟。三角肌附着在三角肌粗隆上，并由腋神经分配。桡神经沟内走行桡神经和肱深动脉[1]。肱骨远端呈扇形，向下构成两个关节面，支撑肘关节面，其两边凸起为内、外上髁。
1.2臂部的神经
手臂上首要有5条神经走行：腋神经、尺神经、桡神经、正中神经和肌皮神经。臂的大部分神经和动脉都走行在前隔的内旁边面上。腋神经走行在肩胛下肌的外旁边面，肌腱内侧3～5 mm[2]。肌皮神经穿喙肱肌，喙突远端约5～8 cm[3]。于肱二头肌和肱肌之间下行，在肘关节的外上方穿深筋膜沿前臂外侧下行，称前臂外侧皮神经。正中神经沿肱二头肌内侧走行于肱动脉的外侧。尺神经源于臂丛的内侧束，走行于肱动脉的后内侧。在手臂中部伴行尺侧上副血管，穿内侧肌距离在内上髁后的尺神经沟内[3]。桡神经为臂丛后束的接连，经肱三头肌长头于外侧头之间，伴肱深血管行于肱骨后边的桡神经沟内，在肱骨外上髁上方，向前穿过外侧肌距离，经肱肌与肱桡肌之间行至桡侧腕长伸肌前分红浅、深两支。桡神经在臂部宣布皮支和肌支。皮支散布于臂和前臂后边的皮肤；肌支于腋窝及其后壁下缘下方宣布，别离至肱三头肌长头及内、外侧头。
1.3臂部的血管
臂部的动脉首要是肱动脉及其分支。肱动脉是臂部的主干动脉，在大圆肌下缘接连与腋动脉，主干沿肱二头肌内侧沟下降进入肘窝，在桡骨颈水平分为桡动脉和尺动脉。肱动脉干与正中神经关系密切，一般于臂的上部动脉行于神经的内侧，臂中部行于神经的深面，臂下部动脉行于神经的外侧。肱动脉于大圆肌下缘宣布肱深动脉，在臂中点邻近宣布尺侧上副动脉及肱骨滋补动脉，于内上髁上方宣布尺侧下副动脉。肱深动脉伴桡神经行于桡神经沟内，沿途分支散布于肱三头肌和肱肌，结尾延为桡侧副动脉，参加肘关节网。
臂部的深静脉与肱动脉伴行。浅静脉为头静脉和贵要静脉，别离行于臂部两边的肱二头肌内、外侧沟的浅筋膜中；前者经三角肌、胸大肌间沟穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉，后者于臂中部穿过臂深筋膜注入肱静脉。
2 手术入路
2.1 肱骨前外侧入路[4]
患者取仰卧位，患肢外展60°放置在床旁小桌上。前外侧入路始于肱二头肌外侧缘并作弧形纵行堵截，止于肘关节委曲折痕上方约5 cm并可延伸到外上髁。深距离在肱肌和肱桡肌之间。前外侧入路是经典入路，因桡神经在肱骨中下段前外侧呈斜形散布，所以此入路需解剖桡神经，特别是肱骨骨折伴桡神经损害且术中需探查的患者[5]。经过肱肌与肱桡肌之间的距离，桡神经可被追寻到从肱骨中段到前臂近端。因桡神经在此距离从后向前走行并向远端延伸，存在损害危险，所以在外上髁、肱肌与肱桡肌之间有必要辨认桡神经。有必要留意远端不行损害坐落肱肌和肱二头肌间的前臂外侧皮神经。在游离进程及二期取内固定物时，因为瘢痕构成和周围安排的粘连，所以简单损害桡神经，形成医源性损害[6]。Lim等[7]经研讨后总结桡神经医源性损害发作率可为17.6%。该入路可露出肱骨远端及远端外上髁[8]。
2.2 肱骨前侧入路[4]
患者取仰卧位，手术臂外展45°放置于床旁小桌上。行肱骨中段前正中堵截，以骨折断端为中心，可作长约15 cm的纵形堵截，然后别离肱二头肌和肱肌之间的肌空隙，将肱二头肌牵向内侧，直接劈开肱肌即可露出骨折端。当露出肱肌时，留意并维护于肱二头肌和肱肌间走行的肌皮神经。肌皮神经分配肱肌的内旁边面，桡神经分配外旁边面，所以将肱肌纵行别离不会影响肱肌的神经分配。一起应当留意肱肌和肱桡肌之间走行的桡神经。当臂外侧皮神经走行肱肌和肱二头肌之间时，相同存在损害危险。前路手术医治的习惯证包含[9]：①肱骨近、中1/3骨折的前路钢板；②肱骨截骨；③骨肿瘤活检及切除术；④骨髓炎的医治；⑤胸三角肌入路的扩展。
陈长青等[10]在医治56例肱骨中下段骨折中发现：前正中入路医治肱主干骨折相关于前外侧入路具有手术时刻较短、术中出血较少、易于钢板的置入、利于骨折愈合等长处，并可最大极限防止医源性桡神经损害的发作。
2.3 肱骨后侧入路[11]
患者取侧卧位，手臂放置在垫枕上。手术堵截取手臂后正中纵行堵截，肩峰下8 cm处至鹰嘴窝。为了防止堵截直接到尺骨鹰嘴突，堵截在鹰嘴处应呈放射状的陡峭曲线。后侧入路可不移位桡神经就能露出肱骨中下段的13.9 cm，占肱骨全长的47.6%，而桡神经损害最危险的区域坐落从外上髁开端47.22%～53.21%肱骨长度的方位[12]。关于存在骨折端对桡神经形成影响的患者，邢顺民等[13]经研讨以为在骨折复位后即可好转，无需对桡神经进行露出，防止发作桡神经的医源性损害。在前外侧和后侧手术入路挑选医治肱骨中下骨折方面，胡国东等[14]经过医治82例肱骨中下段骨折患者总结：关于术前有桡神经症状的患者，若要探查桡神经，应该挑选前外侧手术入路固定；关于术前无桡神经症状的患者，主张采纳后侧入路固定为好。
2.4 后三头肌劈开入路[15]
患者取健侧卧位，患肢置于胸前，在肩峰后缘与鹰嘴连线上，以骨折为中心，切开深筋膜，露出肱三头肌，近端可分隔肱三头肌长头和外侧头，远端以肱三头肌肌腹和肌腱移行处为基点切开腱膜，偏内侧切开肱三头肌的内侧头，在基点平面上5 cm处可找到桡神经主干及其分支[16]。此入路可露出肱骨至鹰嘴窝近端1/3。沿鹰嘴窝劈开肱三头肌腱，露出可延伸至远端[17]。经过这个延伸，内、外侧柱和关节近端均可以得到露出。经过过度委曲肘关节和尺骨鹰嘴尖切除术可进一步露出关节部位，但此入路很难看到关节的前方。
2.5 肱三头肌两边入路[15]
患者取仰卧位，患肢屈肘90°放置于胸前，行后正中堵截，顺次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，游离尺神经并给予维护，充沛露出肱三头肌内外缘及肌腱，从两边向上剥离肱主干至恰当部位，随后向下剥离，于鹰嘴两边切开关节囊，将肱三头肌向后牵开，然后进行复位后再固定。在任何手术入路中，尺神经都应游离并给予维护。现在对尺神经的游离和维护已达成一致，但关于手术完毕前是否需求将尺神经惯例前置仍存在争议[18-20]。本文以为可惯例将尺神经前置，躲避钢板冲突或许瘢痕安排卡压尺神经的危险。桡神经在近外上髁约14 cm处可被辨认，并在近关节面约10 cm处穿过外侧肌距离[21-23]。后部的前臂外侧皮神经途经外侧肌距离后部，并跟着桡神经脱离桡神经沟，可盯梢到近桡神经分支终端。在此入路中，桡神经与臂后皮神经都应被小心肠游离并维护起来。此办法是肱主干远端1/3和关节外肱骨髁上骨折的抱负露出办法。
2.6 后外侧拓宽入路[11]
患者取侧卧位，患肢放置于体位架上。行肱骨后外侧堵截，浅层别离留意辨认皮下安排层的前臂后皮神经，并在外侧肌距离后部找到桡神经近端。这种神经走行有时或许不一致，所以最好的别离办法是首要找到桡神经。桡神经紧接着的平面是穿透外侧肌距离的近端。外侧肌距离掩盖桡神经并穿出几厘米。露出肱主干直到肱骨外科颈的腋神经水平并到达侧柱的远端规模。大约肱主干的94%可以用这种办法得到露出[24]。整个桡神经可在肱骨内侧桡神经沟内被辨认。此入路的优势是：当探查桡神经并铺钢板时，可充沛露出并维护桡神经。肱深动脉与桡神经伴行在螺旋凹槽内并需维护起来。
肱骨中下段骨折传统手术入路一般选用前外侧或前侧入路[25]。但Boschi等[26]报导前外侧入路组术后4个月时，随访肱肌张力比术前均匀丢失61%。曾俊等[27]应用后外侧入路医治肱主干中下1/3骨折，取得满足效果。
2.7 其他手术入路[11]
尺骨鹰嘴截骨入路适用于肱骨远端骨折所需的复位固定，并对骨折端及关节面的露出较好，是现在常用的手术入路。但缺陷是存在一些相关的并发症，如骨不连、骨推迟愈合、变形愈合和机械影响等。Babhulkar[28]以为鹰嘴关节内截骨和关节外截骨都可恰当露出关节面，效果无差异。肱三头肌舌形瓣入路需堵截肱三头肌，术后需前期石膏固定，影响前期的肘关节功用训练，易形成强直功用不良。尹刚等[29]经研讨后总结并以为肱三头肌两边入路与肱三头肌舌形瓣入路及尺骨鹰嘴截骨入路比较具有伤口小、出血少、肌纤维接连等长处，术后还可较早进行功用训练，其成果就是可以取得较好的肘关节功用。
3 总结
肱骨的露出受近端的腋神经、内侧的尺神经和后外侧的桡神经约束。对肱骨神经血管平面的深刻理解是露出肱骨的杰出确保，特别关于肱主干来说。术中存在危险的神经一般都应被辨认并给予维护。尺神经在手臂的任何手术入路都应该首要被辨认并给予维护。在医治肱主干骨折的手术入路的挑选中，后外侧入路是用处最广泛的手术办法。关于肱骨远端的手术入路挑选，每个手术入路各有利弊，不完全破坏性骨折可选用肱三头肌两边入路，其优势：①削减术后并发症；②维护肱三头肌止点，防止分配肘肌的神经及其血管的损害；③可便利扩展为鹰嘴截骨入路，但关于严峻杂乱的关节内破坏性骨折可选用尺骨鹰嘴截骨入路和肱三头肌舌形瓣入路。
[参考文献]
[1] Moore KL，Dalley AF，Agur AM. Clinically oriented anatomy[M]. Lippincott Williams & Wilkins，2013：1.
[2] Burkhead WZ，Scheinberg RR，Box G. Surgical anatomy of the axillary nerve[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery/American Shoulder and Elbow Surgeons，1992，1（1）：31-36.
[3] Mzaurek MT，Shin AY. Upper extremity peripheral nerve anatomy：Current concepts and applications[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research，2001，383：7-20.
[4] Capo JT，Criner KT，Shamian B. Exposures of the humerus for fracture fixation[J]. Hand Clinics，2014，30（4）：401-414.
[5] Zhang J，Moore AE，Stringer MD. Iatrogenic upper limb nerve injuries：A systematic review[J]. ANZ Journal of Surgery，2011，81（4）：227-236.
[6] 叶应强. 肱骨中下1/3骨折并桡神经损害医治剖析[J].有用医学杂志，2007，（4）：532-533.
[7] Lim K，Yap C，Ong S. Plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture an its association with radial nerve injury-a retrospective study in Melaka General Hospital[J]. The Medical Journal of Malaysia，2001，56：8-12.
[8] Zlotolow DA，Catalano LW，Barron AO，et al. Surgical exposures of the humerus[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2006，14（13）： 754-765.
[9] UZ A，Apaydin N，Bozkurt M，et al. The anatomic branch pattern of the axillary nerve[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2007，16（2）：240-244.
[10] 陈长青，戴锦章，郭林新，等. 前外侧入路与前侧入路前内侧接骨板内固定医治肱骨中下段骨折的效果比较[J]. 我国骨与关节损害杂志，2015，30（7）：709-712.
[11] 刘景堂，高秋明，甄平，等. 肱三头肌舌形瓣入路行成人肱骨远端C型骨折内固定的效果调查[J]. 我国骨与关节损害杂志，2012，27（11）：999-1001.
[12] Apivatthakakul T，Patiyasikan S，Luevitoonvechkit S. Danger zone for locking screw placement in minimally invasive plate osteosynthesis（MIPO） of humeral shaft fractures：A cadaveric study[J]. Injury，2010，41（2）：169-172.
[13] 邢顺民，安智全，谭俊铭，等. 上臂前侧入路MIPO技能医治肱主干骨折的临床效果剖析[J]. 我国骨与关节损害杂志，2011，26（5）：456-457.
[14] 胡国东，赵福龙，王雪飞，等. 肱主干中下段骨折前外侧与后侧手术入路的比较[J]. 我国骨与关节损害杂志，2013，28（1）：28-30.
[15] Jupiter JB.Surgical exposures of the humerus[J]. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2007，15（4）：199.
[16] Seigerman DA，Choung EW，Yoon RS，et al. Identification of the radial nerve during the posterior approach to the humerus：A cadaveric study[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2012，26（4）：226-228.
[17] Mckee MD，Kim J，Kebaish K，et al. Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus[J]. Bone & Joint Journal，2000，82（5）：646-651.
[18] Nauth A，Mckee MD，Ristevski B，et al. Distal humeral fractures in adults[J]. J Bone Joint Surg Am，2011，93（7）：686-700.
[19] Cheung EV，Steinmann SP. Surgical approaches to the elbow[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2009，17（5）：325-333.
[20] Wilkinson JM，Stanley D. Posterior surgical approaches to the elbow：A comparative anatomic study[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2001，10（4）：380-382.
[21] Uhl RL，Larosa JM，Sibeni T，et al. Posterior approaches to the humerus：When should you worry about the radial nerve？[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，1996，10（5）：338-340.
[22] Robson A，See M，Ellis H. Applied anatomy of the superficial branch of the radial nerve[J]. Clinical Anatomy，2008，21（1）：38-45.
[23] Guse TR，Ostrum RF. The surgical anatomy of the radial nerve around the humerus[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research，1995，320：149-153.
[24] Gerwin M，Hotchkiss RN，Weiland AJ. Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral diaphysis. With reference to the radial nerve[J]. J Bone Joint Surg Am，1996，78（11）：1690-1695.
[25] Idoine JD，French BG，Opalek JM，et al. Plating of acute humeral diaphyseal fractures through an anterior approach in multiple trauma patients[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2012，26（1）：9-18.
[26] Boschi V，Pogorelic Z，Gulan G，et al. Subbrachial approach to humeral shaft fractures：New surgical technique and retrospective case series study[J]. Canadian Journal of Surgery，2013，56（1）：27.
[27] 曾俊，郭勇，钟泽莅，等. 两种手术办法医治肱骨中下段骨折效果比较[J]. 有用骨科杂志，2014，（6）：543-546.
[28] Babhulkar S. Controversies in the management of intra-articular fractures of distal humerus in adults[J]. Indian Journal of Orthopaedics，2011，45（3）：216.
[29] 尹刚，郭兴锋，夏豪杰，等. 3种外科入路手术医治肱骨远端C型骨折的效果点评[J]. 我国骨与关节损害杂志，2014，29（5）：454-456.
（收稿日期：2016-06-07）