给祖先书写文书形式 JIT形式办理护理文书书写的使用

刘清霞　刘清芳

[摘要] 意图 及时精确填写护理记载，进步护理文书书写质量。 办法 选用JIT方式，按时、便利、零耽误地填写各项护理文书。随机抽取我科2012年4月～2013年8月的出院患者归档病历，比较选用JIT方式办理护理文书填写前后的病案归档率、护理文书填写合格率及病案质量进步状况。成果 选用JIT方式办理护理文书填写与传统办理方式比较，在病案归档率、护理文书填写合格率、病案质量等方面有明显差异（P<0.05）。定论 选用JIT方式办理护理文书填写，能使各项护理文书愈加实在、客观、科学、及时、规范，能进步出院患者的病历归档率、护理文书填写合格率，进步护理文书质量。

[关键词] 护理办理；JIT；护理文书

[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）07-0127-03

护理文书是护理依据医嘱和患者病况对患者在住院医治期间护理施行进程、护理点评的客观记载，是医疗文书的重要组成部分[1]。一份完好的护理文书应按时、详细、客观地对患者病况、诊治风险等进行点评，并记载护理作业的全进程，是医院医疗、教育、科研、风险防备、维权等的最重要文档材料之一[2]。因而，在实践作业中，广阔护理作业者对一切施行的护理操作、医嘱履行状况、患者病况及各级护理的调查与履行状况进行详细、客观、及时记载，是护理作业的重要内容之一。咱们采纳JIT方式办理护理文书填写，进步了护理文书质量，现将成果报导如下。

1方针与办法

1.1研讨方针

自2012年4月～2013年8月在我科住院医治后出院患者病历4210份。其间2012年4～12月2098份；2013年1～8月2112份。从2013年1月开端，咱们施行JIT方式办理各项护理文书记载、填写作业。

1.2办法

1.2.1 JIT方式 按时制生产方式（just in time，简称JIT）产生于20世纪70年代，使用的模范是丰田汽车公司，故又称丰田生产方式；现广泛用于各行各业的生产办理[3]。JIT用于护理文书书写办理方式就是以患者为中心，以医嘱为履行力，以获得最佳医治效果为方针，包括患者的查看、确诊、医治、护理点评、护理办法、护理点评等护理文书的按时、便利、无耽误填写。也就是说各项护理文书的记载，既不能事前凭片面判别填写，也不能过后凭回忆回忆补写，应在护理施行中及时、客观、精确填写。详细为：共同护理文书规范→分班、分组施行→施行者按时填写（记载）→同班次人员彼此催促、查看→质控人员复查、审阅→病历出科时再次复核→全体质量进步。将护理施行进程中的记载单、点评单、履行单及护理表格等护理文书项目共同规范、规范格局，严厉规则填写（记载）人、填写（记载）时刻、查看、核对环节[4]。并依据护理文书各项意图特色、填写（记载）的难易程度，合理安排各班次的人员分配；各班次均有较高资格的护理把关。一起科室将护理文书填写（记载）作业归入质量考核内容中，设置护理文书质量操控员，每天查看各班次的护理文书填写（记载）状况；护理长、职责组长每天查看各班次的护理文书填写（记载）状况，查看成果在次日的护理交班上通报。确保各项护理文书的填写在规则的时刻内完结。

1.2.2材料搜集办法 将我科2012年4月～2013年8月出院患者按出院时刻排序，按等距抽样办法（间隔间隔=总例数/所需样本数+1）随机抽取10%的出院患者归档病历合计421份，其间2012年4～12月210份；2013年1～8月211份。查看、审阅、记载出院患者出院时刻和病历归档时刻、特别护理记载单、入院护理点评单、体温单、医嘱单、血糖监测单、患者跌倒/坠床风险要素点评记载单、痛苦点评单等填写合格状况。

1.2.3 点评规范 ①按我院病案材料中心护理文书质控规范进行查看，护理文书中存在缺项、漏项、错项，记载前后不共同；如入院点评单记载的生命体征、体重、身高级与体温单的记载不相符；确诊、主诉与医师病程记载不相符；医嘱单记载的皮试成果与体温单记载的皮试成果不相符，乃至未记载；患者呈现痛苦，该评分的未评分；填写格局过错、缺页码、眉栏；缺记载时刻、患者住院号、履行者签名等均视为不合格。合格率=合格的护理文书表格数/查看的护理文书表格总数。②科室护理文书质控员，每天将出院患者的病历送至病案材料中心，由病案材料中心质控人员进行查验，查验合格并签收后的病历为实践归档病历。出院患者病历归档率=实践归档病历数/应归档病历数（出院患者数）。

1.3计算学办法

选用SPSS13.0计算软件包进行数据剖析。计数材料用比率表明，选用χ2查验。P<0.05为差异有计算学含义。

2成果

2.1首要护理文书填写合格状况

选用JIT方式办理护理文书书写前后的特别护理记载单、入院护理点评单、体温单、医嘱单、血糖监测单、患者跌倒/坠床风险要素点评记载单、痛苦点评单等填写合格状况如表1所示。选用JIT方式办理护理文书书写前后的特别护理记载单、入院护理点评单、体温单、医嘱单、血糖监测单等填写合格率存在明显差异（P<0.05）；特别护理记载单合格率由85.7%进步到98.6%；入院护理点评单合格率由80.5%进步到92.9%；医嘱单合格率由94.3%进步到99.1%；体温单合格率由86.2%进步到96.7%；血糖监测单合格率由88.6%进步到97.6%；患者跌倒/坠床风险要素点评记载单合格率由85.2%进步到98.1%、痛苦点评单合格率由84.8%进步到98.6%。见表1。

表1 首要护理文书填写合格状况

2.2出院患者病历归档状况

选用JIT方式办理护理文书书写前后的出院患者病历归档状况如表2所示。选用JIT方式办理护理文书书写前后的出院患者病历归档率也存在明显差异（P<0.05）；出院患者病历2d归档率由本来的71.9%进步到91.0%；出院患者病历3d归档率由本来的80.5%进步到92.9%；出院患者病历7d归档率由本来的90.4%进步到98.6%。endprint

表2 出院患者病历归档状况

3评论

病历是患者医疗进程的客观记载[5]，是医疗活动再现的载体，护理文书作为病历的重要组成部分，能否及时、客观、精确记载护理活动会直接影响医疗胶葛的处理。跟着患者维权认识的不断进步，有缺点的护理文书使医院处理医疗胶葛时处于十分晦气的位置，医疗举证法令依据的法令效力大大下降。只要及时、客观记载护理文书，才干确保护理文书的实在性，复原护理活动的实在状况，削减医疗胶葛。

实践作业中常常没有按要求填写护理文书[2]，没有及时记载，乃至无记载。特别是危重患者的抢救，护理记载经常不及时，凭过后的回忆填写；护理点评单凭片面随意填写等，大大下降了病历记载内容的客观性和实在性。选用JIT方式办理护理文书书写后，有要求、有方案、有查看、有催促，杜绝了护理文书记载不及时和护理点评单随意填写的现象。

护理记载存在前后不共同、前后对立[6]。因护理文书记载不及时，特别是过后由非当事人填写，往往存在病况改变记载及生命体征改变记载在同一时刻里与医嘱记载相对立；患者逝世时刻与医嘱时刻相对立，逝世原因与病程记载不符；乃至患者的手术部位在手术前后的记载相对立；护理记载中常发现患者性别前后对立。选用JIT方式办理护理文书书写后，记载及时，与实践状况共同，记载、查看、审阅、质控连为一体，一环紧扣一环，彼此限制、彼此监督，防止了过后补填的现象，前后对立的现象根本消失。

护理记载与临床实在状况不共同[7]。如患者请假脱离医院好几天但体温单天天都在记载；医师开出的查看单，因各种原因未做查看，护理文书中未作记载等，一旦呈现医疗胶葛，病历作为法令诉讼的法令依据的效果大大下降，使医院处于晦气的位置。选用JIT方式办理护理文书书写后，护理文书及时、精确、客观记载、及时监督、查看，做到谁履行谁记载，未履行的护理施行无法记载。

以往护理文书的书写流于一种方式[8]，只注重医疗履行、护理操作，而忽视护理作业的记载。当班护理因护理作业忙，也不愿意填写和记载，即便敷衍式地填写和记载了，也无人审阅、查看，使护理文书存在不少缺点。在日后的护理作业经验总结时无从下手，材料无法汇总[9]。选用JIT方式办理护理文书书写，将护理文书的书写归入当班护理的作业中，有质控员监督、查看完结状况，构成作业制度，并将护理文书实时施行计算机办理，十分便利护理作业的经验总结和沟通。

以往因护理文书未及时完结影响到患者出院后，其病历无法及时归档。特别是一些操作性的护理记载，填写只能由操作者自己完结；特别护理记载由职责护理填写，假如未能及时完结，其他人无法代替，将延迟出院患者的病历归档，严重影响医院坚持病案的可获得性[10]，晦气于护理作业经验总结。选用JIT方式办理，要点着重护理文书填写的按时性，对记载不及时、拖欠、漏项等均有处分办法，可大大进步出院患者病历的归档率。

综上，选用JIT方式办理护理文书填写，能使各项护理文书愈加实在、客观、科学、及时、规范，能进步出院患者的病历归档率、进步病案的可获得性、护理文书填写合格率，进步护理文书质量。

[参考文献]

[1] 卫生部. 病历书写根本规范[S]. 2001：17.

[2] 吴亚萍，尚琴芬，冯月清. 住院病历医护记载不共同潜在的法令问题剖析与对策[J]. 护理研讨，2008，22（6）：1484-1485.

[3] 龙福德，钟群. 抢救记载的规范书写及抢救成功率的正确计算[J]. 我国病案，2009，10（6）：16.

[4] 卫生部. 在医疗机构推广表格局护理文书[S]. 2010.

[5] 王立茹，李冬霞，陈文，等. 953份内科病案终末质量操控成果分析[J].我国病案，2009，10（6）：12.

[6] 涂琴. 护理记载书写中存在问题及应对办法[J]. 护理办理杂志，2008，4（7）：50-51.

[7] 耒玲珊. 护理记载中存在的胶葛危险与对策[J]. 我国病案，2008，9（2）：35-36.

[8] 黄江红，李群，查春红. 病案主页的效果[J]. 我国病案，2008，9（1）：21-22.

[9] 姬军生，张勇，郭继位，等. 病历质量操控中应留意的几个问题[J]. 中华医院办理杂志，2008，24（4）：220-221.

[10] 卫生部. 三级肿瘤医院评定规范（2011年版）施行细则[S]. 2011.

（收稿日期：2013-12-13）endprint