低钾血症有什么症状 严峻低钾血症患者麻醉1例
赵宗贵+李国强+吴永光+刘子娟+杨玉娟
[摘要] 择期手术严峻低钾血症患者麻醉，因心律失常等风险通常会撤销手术先补钾，但医治困难的缓慢严峻低钾血症患者，术前口服氯化钾，术中紧密监测经中心静脉微量泵输注高浓度氯化钾是一种有用的麻醉办法。
[关键词] 低钾血症；麻醉；中心静脉；高浓度；补钾
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0142-03
[Abstract] For the patients with severe hypokalemia undergoing anesthesia in selective surgery， due to risks such as arrhythmia， the surgery is usually canceled for potassium supplementation. However， for the patients with chronic severe hypokalemia who are difficult for treatment， the preoperative oral administration of potassium chloride and intraoperative close monitoring of micro-pump infusion of high concentrations of potassium chloride via central veins is an effective anesthetic method.
[Key words] Hypokalemia； Anesthesia； Central vein； High concentration； Potassium supplementation
鉀离子是人体电解质的重要组成部分，在体内的散布与平衡遭到多种要素的搅扰，它的失衡首要影响神经、肌肉和心脏功用。其间低钾血症是临床常见的电解质紊乱之一，严峻低钾血症乃至危及生命，麻醉处理较扎手。我院2017年3月收治1例严峻低钾血症报危殆值的患者，外科术前口服氯化钾并经外周静脉补钾医治作用欠佳，现将麻醉处理报导如下。
1 临床材料
患者男性，49岁，心肺功用可，因双侧腹股沟疝于2017年3月5日入院。患者长时刻低钾并每日口服氯化钾缓释片4.5 g，高钙片2颗，优甲乐2颗， 5年前因甲状腺癌行两次手术医治，其诉手术期间钾曾低于2.0 mmol/L，患者诉平常感觉手大鱼际肌麻时会口服氯化钾。曾上省级医院术后化疗，但未查清低钾原因，只进行中心静脉置管补钾。
术前甲状腺功用示游离甲状腺素细微升高（23.97 pmol/L，参考值12～22 pmol/L），抗甲状腺球蛋白抗体升高（693.7 IU/mL，参考值0～115 IU/mL），抗甲状腺过氧化酶抗体升高（40.95 IU/mL，参考值0～34 IU/mL），其他甲状腺功用化验方针正常。3月6日危殆值报血钾2.47 mmol/L，钙镁氯下降（钙1.5 mmol/L，镁0.54 mmol/L，氯97.1 mmol/L），ECG示窦性心律，HR 65次/min，电轴重度左偏，3月7日术前活跃补钾至2.67 mmol/L并告知患者口服氯化钾缓释片6 g，口服葡萄糖酸钙口服液5支。
2017年3月8日患者入室，行右颈内静脉置管，中心静脉血气剖析，钾2.5 mmol/L，腰硬联合麻醉下行双侧腹股沟疝修补术，平面T6-S，中心静脉补钾，每小时1 g，共泵入10%氯化钾 4 g，外周5% GS250 mL+硫酸镁5g静滴，镁补完30 min后NS 100 mL+葡萄糖酸钙5 g缓慢静滴。中心静脉2 g氯化钾泵完后查动脉血气剖析示钾仍为2.5 mmol/L。为了便于调查，患者术中彻底清醒，补镁时患者诉感觉发烧（体温正常），握手有力，减慢补镁速度症状显着好转。镁补完30 min后补葡萄糖酸钙，滴速偏快时心率会减慢。HR从65次/min降至52次/min，减慢补钙后HR又康复65次/min。术中生命体征及心电图正常，术后送ICU持续医治电解质紊乱。
患者到ICU持续补钾，每小时0.8 g氯化钾中心静脉泵入。补硫酸镁5 g，至2017年3月8日晚22点共13 g氯化钾中心静脉泵入结束后，血气剖析示血钾 3.4 mmol/L。持续中心静脉泵氯化钾3 g。但2017年3月9日早晨血钾又很快下降至2.7 mmol/L，应患者及家族要求，患者转回一般病房出院，2017年10月20日随访，患者临床表现及服药状况与疝修补术前相同。
2 评论
低钾血症或许引起肌肉软弱无力，乃至呼吸困难。低钾血症还可引起心律失常，是心血管和肾脏不良预后的猜测因子[1]，添加了麻醉风险，乃至危及生命。但低钾血症究境低到什么程度不宜进行麻醉现在还没有一致的规范。也有学者以为择期手术的患者，血钾浓度低于3.0 mmol/L的患者手术应推延实施[2]。严峻低钾患者麻醉处理一直是个扎手问题[3]。低钾血症患者的临床表现不光取决于低血钾程度，并且还取决于缺钾发作的速度和时刻。缓慢缺钾患者可到达严峻程度而纷歧定有显着的临床症状[4]。此患者长时刻每日口服氯化钾缓释片4.5 g，术前仍报低血钾危殆值2.47 mmol/L，查看患者握手有力，心电图根本正常。急性缺钾患者临床症状或许较显着，赵龙德等[5]报导，一9岁小儿行腹腔镜阑尾切除术，心率进行性下降至40次/min，予阿托品0.3 mg，心率改动不显着，给肾上腺素5 μg后患儿HR升至80次/min，呈现室性早搏二联律，查动脉血气剖析，患儿血钾2.67 mmol/L。
对术前不能彻底纠正的低血钾症患者麻醉，充沛评价麻醉风险，结合手术等级、手术时刻，在ECG及屡次血气生化查看监测下，依据术前缺钾程度边补钾边手术，备好急救团队仍可安全渡过围手术期。患者行双侧腹股沟疝修补术，手术时刻不长，行腰硬联合麻醉（备急救插管），患者清醒便于术中和患者交流，发现前期埋伏的临床表现。endprint
补镁偏快患者诉有发烧的感觉，及时减慢补镁症状显着好转。镁是保持人体生命活动的必需元素，是细胞内仅次于钾离子的第二大阳离子及人体内第四大阳离子，参加了机体推陈出新中上百种酶反响，能影响钾、钠、钙离子的细胞表里搬运，保持细胞膜的电势，调理神经、肌肉振奋性，在保持脑、骨骼肌等器官安排功用中有着重要生理作用[6]，快速补镁患者诉脸部有发烧的感觉或许与此有关，患者清醒医患言语交流能帮忙医师术中调整补镁速度。低镁血症经过影响细胞内钙离子的流动性，调理心肌细胞阳离子通道活性及心肌缩短力，影响心肌振奋缩短偶联，与心血管事情发作率显着相关，引起QT 间期延伸，发作室性心动过速、顶级扭转型室速，乃至心室颤动。此患者兼并低镁血症，补钾一起应留意补镁。
补钙偏快时心率减慢或许因为心肌缩短与心室肌渠道期钙离子的内流有关，静脉补钙要留意监测心率，避免心率减慢乃至停搏。此患者5年前因甲状腺癌行两次手术医治，刘建等[7]对甲状腺术后低钙血症的风险要素进行剖析，以为甲状腺术后低钙血症的首要原因是恶性肿瘤、双侧病变、手术时刻长、打扫中心组淋巴结等或许引起甲状旁腺血供妨碍或其自身损坏。以为甲状腺手术后前期低钙血症大都状况下归于自限性，如无相应症状无需特别处理。晚期和永久性低钙血症首要是因为甲状旁腺功用减退所造成的，多有显着的临床症状，应该尽早、足量、合理弥补钙剂及维生素D制剂，
补钾不能只依据血清钾多少，要结合低钾原因，ECG改动，方针是纠正细胞内缺钾而不仅是血钾浓度，血钾进入细胞需求10多个小时的时刻，有时需求4～6 d，乃至更长的时刻，不能急于求成[8]。高浓度静脉补钾要求患者尿量每小时30 mL以上[9]，对严峻低钾血症患者深静脉置管微量泵输注高浓度氯化钾安全可靠[10]，高效省时且不添加输液。一般颈内及锁骨下静脉补钾每小时不超越1 g，股静脉每小时不超越1.5 g。但也有学者在紧密监测下研讨短期内大剂量氯化钾弥补，如 10 min内弥补1.5 g，1 h内弥补 4 g，24 h内弥补 40 g等[11]。低钾血症患者术前口服+靜脉补钾副作用小，医治更安全，此患者术前口服氯化钾缓释片6 g及术中术后深静脉置管补钾生命征平稳安全出院。
低钾血症是由多种不同机制引起的一种临床常见疾病[12]，此患者曾在上级医院化疗未能查清低钾病因，在我院查清低钾原因再做疝修补术不切实际，患者饮食正常，每日口服4.5 g氯化钾缓释片仍报低血钾危殆值，或许机体肾或肠排钾过多[13]，但经过此排钾机制确诊缓慢低钾血症充满了应战[14]。长时刻低钾或许的要素有甲亢兼并低钾性周期性麻木，患者甲状腺癌术后服优甲乐，无甲亢症状，心率65次/min左右，甲状腺功用查验方针示T3、T4根本正常，是否甲亢兼并低钾性周期性麻木有待进一步证明。此病例临床表现为低钾、低钙、低镁，与Gitelman 综合征相似，是一种常染色体隐性遗传性疾病，确诊需求基因确诊[15-16]。
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（收稿日期：2017-09-25）endprint